28 AVRIL 2014. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;

Vu l'arrêté royal du 25 novembre 2015 modifiant les articles 17, §§ 1er et 11, et 17bis, § 1er, 1, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;

Vu le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;

Vu la proposition du Conseil technique médical formulée au cours de sa réunion du 25 février 2014;

Après en avoir délibéré au cours de sa séance du 28 avril 2014, Arrête :

Article 1er.Dans le Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Chapitre VIIIter est complété par le paragraphe 22sexies rédigé comme suit :

Art. 22sexies.Le formulaire de notification visé aux articles 17, § 1er, et 17bis, § 1er, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, est établi conformément au modèle repris à l'annexe 86.".

Art. 2.L'annexe 86 jointe en annexe au présent règlement est ajoutée aux annexes du Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Art. 3.Ce règlement entre en vigueur le même jour que l'arrêté royal du 25 novembre 2015 modifiant les articles 17, §§ 1er et 11, et 17bis, § 1er, 1, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

Bruxelles, le 28 avril 2014.

Le Fonctionnaire dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL

Annexe au Règlement du 28 avril 2014 modifiant le Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Annexe 86 Notification risque très élevé du cancer du sein (art. 17 et 17bis NPS : prestations 450354-450365, 459830-459841, 461134-461145) Formulaire à envoyer au médecin-conseil Identification du patient (remplir ou vignette O.A.)

Nom : Prénom(s) : Date de naissance :

Organisme assureur / Numéro d'inscription :

Numéro de registre national :

Dans le cadre de la nomenclature PS concernant la mammographie, l'échographie et le MRI des seins (art 17, 17bis), "un profil de risque très élevé" signifie un risque de cancer du sein de 30% ou plus ("life time risk").

On tombe dans cette catégorie de risque si au moins une des conditions suivantes est remplie* :

odeux parents du premier ou du deuxième degré chez qui un carcinome mammaire a été diagnostiqué avant l'âge moyen de 50 ans, dont au moins un parent du premier degré;

o trois parents du premier ou du deuxième degré chez qui un carcinome mammaire a été diagnostiqué avant l'âge moyen de 60 ans, dont au moins un parent du premier degré;

o au moins quatre parents chez qui un carcinome mammaire a été diagnostiqué quel que soit l'âge, dont au moins un parent du premier degré;

o au moins quatre parents du côté du père chez qui un carcinome mammaire a été diagnostiqué avant l'âge de 60 ans;

o carcinome mammaire ou hyperplasie atypique ductale ou lobulaire dans l'anamnèse personnelle;

o carcinome ovarien dans l'anamnèse personnelle ou chez un parent du premier ou deuxième degré;

o affection génétique avec risque élevé de cancer (syndrome de Li-Fraumeni, maladie de Cowden);

o résultats positifs au test de dépistage du gène BRCA1 ou BRCA2, chez l'intéressée ou chez un parent du premier degré;

o carcinome mammaire bilatéral (endéans le terme de 2 ans) chez un parent du premier ou deuxième degré;

o carcinome mammaire chez un parent de sexe masculin du premier ou deuxième degré;

o sarcome diagnostiqué chez un parent du premier ou deuxième degré, diagnostiqué avant l'âge de 45 ans;

o gliome ou cancer corticosurrénal diagnostiqué pendant l'enfance chez un parent du premier ou deuxième degré;

o traitement par irradiation de champs en mantelet (lymphome) ou par radiothérapie à hauteur du thorax dans l'anamnèse personnelle.

Remarque : Sont considérées comme des parents du premier degré : mère, soeur ou fille. Sont considérées comme parents du second degré : grand-mère, demi-soeur, petite fille, tante ou nièce (enfant du frère ou de la soeur).

*->Veuillez cocher la condition qui s'applique (Plusieurs éléments peuvent être cochés)

Cachet du médecin prescripteur *

Date :

Signature :

* Cachet du prescripteur avec mention du nom, prénom, adresse et numéro INAMI Vu pour être annexé au règlement du 28 avril 2014 modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Le Fonctionnaire dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL