5 JUIN 2002. - Loi relative au maximum à facturer dans l'assurance soins de santé

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Les Chambres ont adopté et Nous sanctionons ce qui suit :

Article 1er.La présente loi règle une matière visée à l'article 78 de la Constitution.

Art. 2.Dans la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, il est inséré dans le titre III, un chapitre IIIbis , composé des articles 37quinquies à 37vicies , rédigé comme suit : « CHAPITRE IIIbis - Du maximum à facturer Section Ire. - Dispositions générales

Art. 37quinquies . Dans les conditions énoncées au présent chapitre, le montant de l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l'article 34 est adapté pour une année civile déterminée en fonction de la catégorie sociale du bénéficiaire ou en fonction des revenus du ménage du bénéficiaire, compte tenu de l'ensemble des interventions personnelles effectivement supportées par le bénéficiaire ou le ménage dont il fait partie.

Art. 37sexies . Pour l'application du présent chapitre, on entend par « intervention personnelle », la quote-part personnelle du bénéficiaire dans le coût d'une prestation de santé, visée à l'article 34, telle qu'elle ressort de la réglementation et tenant compte des conventions, accords et documents en tenant lieu ou des honoraires fixés par le Roi en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier. La partie du coût des spécialités pharmaceutiques des catégories A et B visées à l'article 2, 2°, a) , 1er et 2e tirets, de l'arrêté royal du 7 mai 1991 fixant l'intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût des fournitures pharmaceutiques remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités qui, conformément à l'article 35bis , est supportée par les bénéficiaires, est considérée comme intervention personnelle.

Ne sont cependant pas prises en considération pour le calcul du montant des interventions personnelles effectivement prises en charge par le bénéficiaire : 1° les interventions personnelles concernant les prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 5°, à l'exception : a) des spécialités pharmaceutiques des catégories A et B;b) de l'intervention personnelle forfaitaire pour les spécialités pharmaceutiques admises destinées à des bénéficiaires hospitalisés en hôpital général, visée à l'article 2, 2°, 2 b) , de l'arrêté royal précité du 7 mai 1991;c) de l'intervention personnelle forfaitaire pour les spécialités pharmaceutiques destinées à des bénéficiaires hospitalisés en hôpital psychiatrique, visée à l'article 4, § 5, alinéa 2, de la convention nationale du 12 mars 1999 entre les institutions et les services psychiatriques et les organismes assureurs;2° les interventions personnelles relatives aux admissions visées à l'article 34, alinéa 1er, 6°, à partir du 91e jour d'hospitalisation dans un hôpital général et à partir du 366e jour d'hospitalisation dans un hôpital psychiatrique. La totalisation du nombre de journées d'hospitalisation s'effectue par période d'hospitalisation ininterrompue au sens de l'article 2, §§ 2 et 3, de l'arrêté royal du 5 mars 1997 fixant le montant de la réduction de l'intervention de l'assurance en cas d'hospitalisation ou de séjour dans un centre de rééducation; 3° les frais d'hébergement liés aux prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 18°. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, apporter des modifications au présent article.

Art. 37septies . Bien que le montant de l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l'article 34 pour une année civile donnée soit adapté dans les conditions fixées aux articles 37octies , 37undecies ou 37quindecies , l'intervention de l'assurance reste inchangée : - pour les prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 5°, à l'exception des spécialités pharmaceutiques des catégories A et B et des spécialités pharmaceutiques admises destinées à des bénéficiaires hospitalisés en hôpital général ou en hôpital psychiatrique; - pour les frais d'hébergement liés aux prestations visées à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 18°; - pour les interventions personnelles relatives aux admissions visées à l'article 34, alinéa 1er, 6°, à partir du 91e jour d'hospitalisation dans un hôpital général et à partir du 366e jour d'hospitalisation dans un hôpital psychiatrique; la totalisation du nombre de journées d'hospitalisation s'effectue par période d'hospitalisation ininterrompue au sens de l'article 2, §§ 2 et 3, de l'arrêté royal précité du 5 mars 1997.

Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, apporter des modifications au présent article. Section II. - Du maximum à facturer

déterminé en fonction de la catégorie sociale des bénéficiaires Art. 37octies . Pour le ménage dont font partie un ou plusieurs bénéficiaires visés à l'article 37novies , l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l'article 34 est fixée à 100 p.c. de la base de remboursement dès le moment où l'ensemble des interventions personnelles effectivement prises en charge par les bénéficiaires composant ce ménage, relatives aux prestations effectuées durant l'année en cours, atteint 450 EUR. Art. 37novies . Les bénéficiaires visés à l'article 37octies sont : 1° les bénéficiaires de l'intervention majorée, visés à l'article 37, §§ 1er et 19, 1°, 2°, 3° et 6°, ainsi que les titulaires, visés à l'article 32, alinéa 1er, 13° et 15°, bénéficiant de l'intervention majorée, pour autant qu'ils ne sont pas repris au 2° du présent article;2° les bénéficiaires auxquels est accordée une des allocations visées dans la loi du 27 février 1987Documents pertinents retrouvés type loi prom. 27/02/1987 pub. 18/10/2004 numac 2004000528 source service public federal interieur Loi relative aux allocations aux handicapés Traduction allemande fermer relative aux allocations de handicapés, à l'exception des bénéficiaires d'une allocation d'intégration, appartenant aux catégories 3 et 4, visées à l'article 6, § 4, alinéa 1er, 3° et 4° de la loi susvisée du 27 février 1987, auxquels est effectivement appliqué l'abattement visé à l'article 8, § 1er, de l'arrêté royal du 6 juillet 1987 relatif à l'allocation de remplacement de revenus et à l'allocation d'intégration. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, apporter des modifications au présent article.

Art. 37decies . § 1er. Le ménage, visé à l'article 37octies , est constitué, soit par une personne vivant habituellement seule, soit par deux ou plusieurs personnes qui occupent habituellement un même logement et y vivent en commun. La composition du ménage est déterminée en fonction des données contenues au Registre national des personnes physiques. § 2. Ne fait cependant pas partie du ménage, constitué conformément au § 1er, la personne se trouvant dans une des situations énumérées ci-dessous : a) être placée dans un ménage déterminé dans le cadre d'une forme réglementée de placement familial;b) vivre dans une communauté.Cependant, si cette personne a la même résidence principale que son conjoint, la personne avec qui elle forme un ménage de fait ou ses personnes à charge, elle forme un ménage avec ces personnes.

La personne se trouvant dans une de ces situations, est considérée comme vivant habituellement seule et constituant un ménage à elle seule.

Peut choisir de ne pas faire partie du ménage constitué conformément au § 1er, selon les modalités déterminées par le Roi, la personne qui se trouve dans une situation de dépendance en raison de son état de santé. Cependant, si cette personne a la même résidence principale que son conjoint, la personne avec qui elle forme un ménage de fait ou ses personnes à charge, elle forme un ménage avec ces personnes. § 3. Les informations contenues au Registre national des personnes physiques sont prises en considération au 1er janvier d'une année civile pour déterminer le droit du ménage concerné dans le cadre du maximum à facturer, au cours de cette même année. Cependant, si dans le courant de cette même année, une personne est inscrite au Registre national des personnes physiques pour la première fois, il est tenu compte de la modification ainsi apportée à la composition du ménage. § 4. Le Roi précise ce que l'on entend par « se trouver dans une situation de dépendance en raison de son état de santé », par « communauté » et par « former un ménage de fait ». § 5. Lorsque les bénéficiaires d'un même ménage sont affiliés ou inscrits auprès d'organismes assureurs différents, celui d'entre eux, auprès duquel est affiliée ou inscrite la personne la plus âgée, gère le dossier relatif à l'application de la présente section. Les organismes assureurs concernés lui fournissent les informations nécessaires à l'application de la présente section, notamment celles relatives à la composition du ménage et aux interventions personnelles effectivement prises en charge par l'affilié concerné. Section III. - Du maximum à facturer déterminé en fonction des revenus

du menage du bénéficiaire et exécuté par les organismes assureurs Art. 37undecies . L'intervention de l'assurance dans le coût des prestations visées à l'article 34 est fixée à 100 p.c. de la base de remboursement dès le moment où l'ensemble des interventions personnelles effectivement prises en charge par les bénéficiaires composant le ménage constitué conformément à l'article 37decies , relatives aux prestations effectuées pendant une année civile déterminée, excède un montant de référence variant comme suit en fonction du revenu de ce ménage : Revenus Montant de référence de 0 à 13 400,00 EUR 450,00 EUR de 13 400,01 à 20 600,00 EUR 650,00 EUR Toutefois, l'intervention de l'assurance à 100 p.c. est accordée, quel que soit le montant des revenus du ménage dont il fait partie, à l'enfant de moins de seize ans dès lors qu'il a effectivement supporté, pendant l'année civile concernée, des interventions personnelles pour un montant de 650 EUR. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, modifier la limite d'âge susvisée.

Dans ce cas, les interventions personnelles de cet enfant font partie de l'ensemble des interventions personnelles supportées par le ménage concerné.

Art. 37duodecies . § 1er. Le Roi détermine la procédure à suivre pour fixer le montant des revenus du ménage visé à l'article 37undecies , sur la base des informations communiquées par l'Administration de la Fiscalité des Entreprises et des Revenus. Sont pris en considération les revenus nets visés à l'article 6, alinéa 2, du Code des Impôts sur les Revenus 1992, relatifs à l'année la plus récente pour laquelle un impôt a été enrôlé.

Si l'administration susvisée ne dispose d'aucune information sur l'un ou l'autre des membres du ménage concerné, le montant des revenus de ces personnes est établi sur la base d'autres moyens de preuve précisés par le Roi. Dans ce cas, le Roi détermine quels revenus sont pris en considération. § 2. Les organismes assureurs communiquent au Service du contrôle administratif de l'Institut, les données d'identification des personnes constituant le ménage visé à l'article 37undecies . Le Service du contrôle administratif transmet ces informations, via la Banque Carrefour de la sécurité sociale, à l'Administration de la Fiscalité des Entreprises et des Revenus. Cette administration communique au Service du contrôle administratif susvisé, via la Banque Carrefour de la sécurité sociale, les informations relatives aux revenus des personnes dont les données d'identification lui ont été transmises.

Le Service du contrôle administratif transmet aux organismes assureurs, par dérogation à l'article 337, alinéa 4, du Code des Impôts sur les Revenus 1992, l'information leur permettant de statuer sur l'octroi de l'intervention à 100 p.c., visée à l'article 37undecies . § 3. Lorsque des critères précis, fixés par le Roi, font apparaître que depuis l'année concernée par les informations visées au § 1er, les revenus d'un ou de plusieurs bénéficiaires du ménage déterminé ont subi des changements entraînant une diminution significative des revenus du ménage, le droit à l'intervention à 100 p.c. sera réexaminé par l'organisme assureur en fonction de ces éléments sur la base des revenus et d'une procédure fixés par le Roi. § 4. Les organismes assureurs sont tenus de garder le secret au sujet des informations visées au § 1er et ils ne peuvent pas utiliser les renseignements ainsi obtenus en dehors du cadre de l'application de la présente section.

Art. 37terdecies . En cas d'octroi indu de l'intervention à 100 p.c. visée à l'article 37undecies , résultant d'une transmission de données incorrectes par les membres du ménage concerné, il peut être infligé à l'égard de chaque membre concerné du ménage une amende administrative de 90 à 370 EUR. Cette amende administrative est prononcée par le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif ou par le fonctionnaire désigné par lui. Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, les conditions parmi lesquelles il est, entre autres, tenu compte de la situation sociale et financière des membres du ménage concerné et la procédure selon laquelle cette amende est infligée. En cas de récidive, le montant de l'amende peut être doublé.

Les décisions définitives prises en ce qui concerne les amendes visées à l'alinéa précédent sont exécutoires de plein droit. En cas de défaillance du débiteur, l'Administration du cadastre, de l'enregistrement et des domaines peut être chargée de recouvrer l'amende administrative conformément aux dispositions de l'article 94 des lois sur la comptabilité de l'Etat, coordonnées le 17 juillet 1991.

Le produit de cette amende est versé à l'Institut.

Art. 37quaterdecies . Les montants relatifs au revenu, visés à l'article 37undecies , sont adaptés annuellement à un indice corrigé, calculé conformément aux alinéas suivants.

L' adaptation est réalisée à l'aide du coefficient obtenu en divisant la moyenne des indices des prix de l'année qui précède l'année de prise en considération des interventions personnelles par la moyenne des indices de prix de la deuxième année qui précède celle de la prise en considération des interventions personnelles.

Pour le calcul du coefficient, il est procédé à l'arrondi de la manière suivante : 1° la moyenne des indices est arrondie au centième supérieur ou inférieur d'un point selon que le chiffre des millièmes d'un point atteint ou non 5;2° le coefficient est arrondi au dix millième supérieur ou inférieur selon que le chiffre des cent millièmes atteint ou non 5. Après l'application du coefficient, les montants sont arrondis jusqu'au centième supérieur ou inférieur selon que le chiffre des millièmes atteint ou non 5.

L' adaptation à l'indice corrigé intervient pour la première fois pour le maximum à facturer octroyé en 2002. Section IV. - Du maximum à facturer déterminé en fonction des revenus

du ménage du bénéficiaire et exécuté par l'Administration de la Fiscalité des Entreprises et des Revenus Art. 37quindecies . L' Administration de la Fiscalité des Entreprises et des Revenus rembourse ou impute sur l'impôt sur les revenus éventuellement dû par le bénéficiaire ou par le ménage fiscal dont il fait partie, la quote-part de l'intervention personnelle d'une année qui excède, dans le chef d'un ménage fiscal, un montant de référence variant comme suit en fonction du revenu imposable de ce ménage fiscal durant cette année : Revenu imposable Montant de référence de 0 à 13 400,00 EUR 450,00 EUR de 13 400,01 EUR à 20 600,00 EUR 650,00 EUR de 20 600,01 EUR à 27 800,00 EUR 1 000,00 EUR de 27 800,01 EUR à 34 700,00 EUR 1 400,00 EUR de 34 700,01 EUR à 49 600,00 EUR 1 800,00 EUR à partir de 49 600,01 EUR 2 500,00 EUR Art. 37sedecies . Pour l'application de la présente section, il y a lieu de comprendre par « ménage fiscal » : la personne ou l'ensemble des personnes à charge de laquelle ou desquelles une cotisation fiscale unique est établie en matière d'impôt des personnes physiques, conformément aux articles 126 et 128 du Code des Impôts sur les Revenus 1992. Les interventions personnelles prises en considération dans le cadre de la présente section doivent se rapporter aux prestations remboursées durant l'année civile concernée et avoir été effectivement prises en charge par le bénéficiaire.

Art. 37septiesdecies . L'Institut rembourse les montants visés à l'article 37quindecies au compte de l'Administration de la Fiscalité des Entreprises et des Revenus, sur un fonds particulier, qui pour le surplus est assimilé à un fonds de restitution au sens de l'article 37 des lois sur la comptabilité de l'Etat, coordonnées le 17 juillet 1991.

Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les règles d'exécution de l'alinéa 1er, en ce compris le mode de calcul des intérêts de retard et autres frais administratifs en cas de versement tardif par l'Institut.

Art. 37duodevicies . Le remboursement visé à l'article 37quindecies est traité comme un excédent de précompte visé à l'article 419, alinéa 1er, 3°, du Code des Impôts sur les Revenus 1992. Il n'est pris en considération que pour autant que son montant atteigne au moins 2,50 EUR. Le Titre VII dudit Code est applicable à cet excédent.

Art. 37undevicies . Les données nécessaires à l'application de la présente section sont transmises par voie électronique à la Banque Carrefour de la sécurité sociale par les organismes assureurs. La Banque Carrefour de la sécurité sociale transmet ces données agrégées par voie électronique à l'Administration de la Fiscalité des Entreprises et des Revenus.

Une procédure manuelle est prévue pour les données par voie électronique que l'Administration de la Fiscalité des Entreprises et des Revenus n'a pas pu traiter. Dans cette procédure, les organismes assureurs envoient aux bénéficiaires une attestation sur papier contenant les données nécessaires à l'application du présent article.

Les bénéficiaires transmettent ladite attestation à l'administration susvisée.

Cette procédure manuelle est également appliquée pour la correction de données transmises antérieurement, soit par voie électronique, soit au moyen d'une attestation sur papier.

La procédure manuelle n'est pas appliquée si le montant des interventions personnelles pour les prestations remboursées au cours d'une année civile n'atteint pas 12,40 EUR. Art. 37vicies . Les montants relatifs au revenu imposable, visés à l'article 37quindecies , sont adaptés annuellement à l'indice corrigé, conformément à l'article 37quaterdecies . Cette adaptation est effectuée par exercice d'imposition.

L' adaptation est réalisée à l'aide du coefficient obtenu en divisant la moyenne des indices des prix de l'année qui précède l'année des revenus par la moyenne des indices de prix de la deuxième année qui précède celle des revenus.

Pour le calcul du coefficient, il est procédé à l'arrondi de la manière suivante : 1° la moyenne des indices est arrondie au centième supérieur ou inférieur d'un point selon que le chiffre des millièmes d'un point atteint ou non 5;2° le coefficient est arrondi au dix millième supérieur ou inférieur selon que le chiffre des cent millièmes atteint ou non 5. Après l'application du coefficient, les montants sont arrondis jusqu'au centième supérieur ou inférieur selon que le chiffre des millièmes atteint ou non 5.

L'adaptation à l'indice corrigé intervient pour la première fois sur les revenus de l'année 2002 (exercice d'imposition 2003). »

Art. 3.Sans préjudice des dispositions de la loi du 11 avril 1995 visant à instituer la Charte de l'assuré social, le Roi précise les modalités selon lesquelles les bénéficiaires, composant le ménage concerné, sont informés de leurs droits en matière d'octroi du maximum à facturer.

De même, le Roi précise les règles et modalités de transmission des informations relatives au maximum à facturer octroyé à un bénéficiaire, envers les personnes morales qui prennent en charge les interventions personnelles relatives aux prestations dispensées à ce bénéficiaire.

Art. 4.L'enfant handicapé qui, à la date de la publication de la présente loi, bénéficie d'allocations familiales majorées en raison de son handicap, bénéficie du maximum à facturer visé à la section III du chapitre IIIbis du titre III de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, pour les années civiles pendant lesquelles les conditions suivantes sont remplies : - l'année civile comporte une période de bénéfice des allocations familiales majorées; - des interventions personnelles d'un montant de 450 EUR sont effectivement supportées pendant l'année civile.

Les interventions personnelles de cet enfant font partie de l'ensemble des interventions personnelles supportées par le ménage dont il fait partie.

Art. 5.§ 1er. Cessent de produire leurs effets pour les prestations effectuées à partir du 1 er janvier 2002 : 1° l'article 37, § 18, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;2° l'arrêté royal du 3 novembre 1993 portant exécution de l'article 37 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, modifié par les arrêtés royaux des 24 janvier 1994, 15 mai 1995, 15 janvier 1997, 17 avril 1997, 24 novembre 1997 et 19 octobre 2001;3° l'arrêté royal du 20 décembre 1993 portant exécution de l'article 37, § 18, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne certains travailleurs indépendants, modifié par les arrêtés royaux des 15 mai 1995 et 13 novembre 2001. Cependant, pour l'octroi du maximum à facturer déterminé en fonction de la catégorie sociale des bénéficiaires et relativement aux prestations effectuées en 2002, ces dispositions restent applicables à l'égard des bénéficiaires qui, à la date de publication de la présente loi, se trouvent dans la situation visée à l'article 2, § 2, 4°, de l'arrêté royal du 3 novembre 1993 susvisé. § 2. L'intervention de l'assurance à 100 p.c. octroyée au plus tard la veille du 1er jour du mois suivant la publication de la présente loi, sur la base des dispositions réglementaires visées au § 1er et relative aux prestations effectuées en 2002, reste acquise aux bénéficiaires concernés. § 3. L' article 43 de la loi-programme du 24 décembre 1993, modifié par les lois des 21 décembre 1994, 29 avril 1996, 24 décembre 1999, 12 août 2000, 2 janvier 2001 et 30 décembre 2001 et par les arrêtés royaux des 20 juillet 2000 et 11 décembre 2001, est abrogé.

Cet article demeure cependant applicable aux immunisations sociales de l'intervention personnelle qui sont accordées jusqu'à l'année 2001 incluse. § 4. Le Roi précise les modalités d'application du Chapitre IIIbis du titre III de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, par la Caisse de secours et de prévoyance des marins et par l'Office de sécurité sociale d'Outre-mer.

Art. 6.§ 1er. Les dispositions de la présente loi produisent leurs effets au 1er janvier 2002. § 2. Par dérogation au § 1er, les dispositions de la section III du Chapitre IIIbis du Titre III de la même loi coordonnée produisent leurs effets au 1er janvier 2001, pour les ménages dont le montant des revenus, visés à l'article 37duodecies , § 1er, alinéa 1er, est inférieur ou égal à 13 730, 98 EUR. L' intervention à 100 p.c., visée à l'article 37 undecies de la même loi coordonnée, dans le coût des prestations effectuées pendant l'année 2001, est octroyée sur la base d'une procédure déterminée par le Roi. Le ménage pris en considération est celui qui existe au 1er janvier 2002 et le montant des interventions personnelles effectivement supportées doit excéder 446 EUR. Pour ce qui concerne les ménages visés à l'alinéa 1er, les dispositions de la section III précitée produisent cependant leurs effets au 1er janvier 2002 1° lorsqu'une intervention de l'assurance à 100 p.c. a été octroyée sur la base de l'arrêté royal du 3 novembre 1993, visé à l'article 5, § 1er, sauf si dans le ménage concerné se trouve un bénéficiaire visé à l'article 2, § 2, 6°, de l'arrêté royal du 3 novembre 1993 susvisé; 2° dans tous les cas, si les membres du ménage concerné sont affiliés à des organismes assureurs différents. Promulguons la présente loi, ordonnons qu'elle soi revêtue du sceau au de l'Etat et publiée par le Moniteur belge.

Bruxelles, le 5 juin 2002.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales et des Pensions, F. VANDENBROUCKE Le Ministre des Finances, D. REYNDERS Scellé du sceau de l'Etat : Le Ministre de la Justice, M. VERWILGHEN