21 JANVIER 2009. - Arrêté royal portant exécution de l'article 36 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les trajets de soins

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 36, modifié par l'arrêté royal du 25 avril 1997;

Vu l'avis de la Commission nationale médico-mutualiste, donné le 30 juin 2008;

Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné le 2 juillet 2008;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé, donné le 7 juillet 2008;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 21 octobre 2008;

Vu l'accord du Secrétaire d'Etat au Budget, donné le 18 novembre 2008;

Vu l'avis n° 45.628/1 du Conseil d'Etat, donné le 30 décembre 2008, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 1°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, et de l'avis de Nos Ministres qui en ont délibéré en Conseil, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.Le présent arrêté royal fixe les règles suivant lesquelles l'assurance soins de santé stimule la collaboration entre les médecins généralistes et les médecins spécialistes à l'intention des bénéficiaires atteint d'une pathologie chronique déterminée et ayant besoin de soins dans le cadre d'un trajet de soins.

Il règle également les conséquences concernant la nature et le taux des honoraires des dispensateurs de soins et de l'intervention de l'assurance, qui découlent du respect ou du non-respect des règles visées à l'alinéa 1er. CHAPITRE Ier. - Définition d'un trajet de soins

Art. 2.Par trajet de soins au sens du présent arrêté, il convient d'entendre la prise en charge organisée d'un patient chronique atteint d'une pathologie déterminée, sur la base d'un contrat « trajet de soins » qui fixe pour une période initiale de quatre ans les modalités de la collaboration entre le médecin généraliste, le médecin spécialiste et le bénéficiaire en vue de réaliser des engagements et des objectifs personnalisés s'appuyant sur des recommandations evidence-based de bonne pratique. La prise en charge organisée est soutenue par des interventions intégrées de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités en faveur du bénéficiaire, du médecin généraliste et du médecin spécialiste et est étayée par une collecte de données cliniques en vue de l'évaluation de la qualité et de l'efficience des soins administrés et en vue d'un feed-back. CHAPITRE II. - Bénéficiaires pouvant prétendre à un trajet de soins

Art. 3.Pour pouvoir prétendre à un trajet de soins, le bénéficiaire doit être atteint d'une des pathologies suivantes : 1° diabète sucré de type 2;2° insuffisance rénale chronique.

Art. 4.La Commission nationale médico-mutualiste fixe, de sa propre initiative ou sur proposition du Conseil national de la promotion de la qualité visé à l'article 122ter de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, pour chaque catégorie de bénéficiaires visée à l'article 3 les critères médicaux d'inclusion auxquels le bénéficiaire doit satisfaire pour pouvoir prétendre à un trajet de soins.

Parallèlement aux critères d'inclusion, la Commission nationale médico-mutualiste fixe, de sa propre initiative ou sur proposition du conseil visé à l'alinéa 1er, pour chaque pathologie les éventuels critères d'exclusion, le plan de suivi, les indicateurs de qualité et les recommandations relatives à l'équipe multiprofessionnelle et aux modalités de la collaboration entre le médecin généraliste et le médecin spécialiste. CHAPITRE III. - Contenu du contrat « trajet de soins »

Art. 5.§ 1er. Pour chaque pathologie mentionnée à l'article 3, le Comité de l'assurance soins de santé fixe, sur proposition de la Commission nationale médico-mutualiste, conformément au règlement pris en exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le modèle de contrat « trajet de soins ».

Le modèle de contrat « trajet de soins » doit contenir au minimum les données suivantes : 1° l'identité et les coordonnées du bénéficiaire, du médecin généraliste et du médecin spécialiste de la discipline indiquée par la Commission nationale médico-mutualiste;2° les données utiles aux paiements des honoraires forfaitaires visés dans le présent arrêté;3° les droits du patient liés au trajet de soins;4° les signatures datées des trois parties visées au 1°;5° la signature datée du médecin-conseil de l'organisme assureur du bénéficiaire;6° la date à laquelle le trajet de soins débute;7° les engagements du patient, du médecin généraliste et du médecin spécialiste tant en ce qui concerne le contenu des soins que l'administratif;8° les objectifs individualisés et mesurables de processus et d'outcome liés à la prise en charge;9° l'accord du bénéficiaire avec la collecte, la communication et le traitement de données de santé relatives à son trajet de soins, conformément à la législation sur le respect de la vie privée. Le modèle de contrat « trajet de soins » peut en outre contenir des données concernant des dispensateurs de soins autres que le médecin généraliste et le médecin spécialiste et qui exercent un rôle dans le trajet de soins.

Le modèle de contrat « trajet de soins » peut être établi de telle sorte que les données visées aux 7° et 8° soient mentionnées dans une annexe structurée jointe au contrat « trajet de soins ».

Le modèle de contrat « trajet de soins » renferme une clause aux termes de laquelle le bénéficiaire n'ayant pas de dossier médical global chez le médecin généraliste qui signe le contrat « trajet de soins » confirme qu'il demande à ce médecin généraliste de gérer son dossier médical global.

Le modèle de contrat « trajet de soins » contient l'engagement du médecin généraliste de transmettre des données codées pour l'évaluation des trajets de soins, organisée en exécution du chapitre VIII du présent arrêté. § 2. Les règles telles que visées à l'article 1er relatives aux trajets de soins pour les bénéficiaires atteints d'une pathologie déterminée comme visée à l'article 3 prennent effet à la date d'entrée en vigueur du règlement modifiant le règlement visé au § 1er, qui fixe le modèle de contrat « trajet de soins » pour cette pathologie. CHAPITRE IV. - Début d'un trajet de soins

Art. 6.§ 1er. Le médecin généraliste et le médecin spécialiste signent le contrat « trajet de soins » à l'occasion d'une consultation.

Le médecin généraliste qui signe transmet le contrat « trajet de soins » signé par les trois parties à l'organisme assureur du bénéficiaire, par voie électronique ou sur papier.

La transmission électronique du contrat « trajet de soins » est effectuée conformément aux dispositions du protocole établi par la Commission nationale médico-mutualiste conformément à l'arrêté royal du 27 avril 1999 relatif à la force probante des données enregistrées, traitées, reproduites ou communiquées par les dispensateurs de soins et les organismes assureurs, l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et d'autres personnes physiques ou morales en application de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 et ses arrêtés d'exécution.

La transmission sur papier du contrat « trajet de soins » est effectuée en envoyant par la poste copie du contrat « trajet de soins » à l'organisme assureur du bénéficiaire. § 2. La date de l'horodateur ou du cachet de la poste fait foi comme date de réception de la copie du contrat « trajet de soins » par l'organisme assureur du bénéficiaire.

Le médecin-conseil de l'organisme assureur communique au bénéficiaire, au médecin généraliste et au médecin spécialiste que le contrat « trajet de soins » répond aux conditions du présent arrêté.

Le trajet de soins débute à la date de réception de la copie du contrat « trajet de soins » par l'organisme assureur du bénéficiaire. CHAPITRE V. - Honoraires forfaitaires des médecins pour la première année d'un trajet de soins

Art. 7.§ 1er. L'organisme assureur du bénéficiaire paie dans les trente jours suivant le début du trajet de soins des honoraires forfaitaires de 80 EUR pour la première année du trajet de soins au médecin généraliste qui signe.

Ces honoraires forfaitaires couvrent : 1° le développement du partenariat avec le médecin spécialiste et les autres dispensateurs de soins;2° le renvoi en temps utile chez le médecin spécialiste;3° le planning, la coordination et le suivi du planning de soins;4° la concertation et la communication avec le médecin spécialiste;5° utilisation des données enregistrées pour mesurer la compliance et le suivi individuels et collectifs des patients inclus;6° l'enregistrement et la transmission de données conformément aux dispositions du Chapitre VIII du présent arrêté. § 2. Le paiement des honoraires forfaitaires au médecin généraliste pour la première année d'un trajet de soins est enregistré par l'organisme assureur au moyen : 1° du pseudocode 107015 si le contrat « trajet de soins » a été conclu avec un bénéficiaire atteint d'une pathologie visée à l'article 3, 1°;2° du pseudocode 107096 si le contrat « trajet de soins » a été conclu avec un bénéficiaire atteint d'une pathologie visée à l'article 3, 2°.

Art. 8.§ 1er. L'organisme assureur du bénéficiaire paie dans les trente jours suivant le début du trajet de soins des honoraires forfaitaires de 80 EUR pour la première année du trajet de soins au médecin spécialiste qui signe.

Ces honoraires forfaitaires couvrent : 1° le développement et la mise à jour du partenariat avec le médecin généraliste et les autres dispensateurs de soins;2° le renvoi chez le médecin généraliste;3° la concertation et la communication avec le médecin généraliste, en particulier lors de l'établissement du planning de soins;4° l'assistance du médecin généraliste et, le cas échéant, de l'équipe des autres dispensateurs de soins. § 2. Les honoraires forfaitaires du médecin spécialiste sont payés uniquement : 1° à un médecin spécialiste en médecine interne, détenteur du titre professionnel particulier en endocrinologie-diabétologie, ou au médecin spécialiste en médecine interne enrégistré auprès du Service soins de santé de l'Institut national d' assurance maladie-invalidité comme travaillant dans un service ayant conclu une convention de rééducation en matière de d'autogestion de patients atteints de diabète sucré si le trajet de soins concerne un bénéficiaire atteint d'une pathologie visée à l'article 3, 1°;2° à un médecin spécialiste en médecine interne, détenteur du titre professionnel particulier en néphrologie, ou au médecin spécialiste en médecine interne travaillant dans un centre de dialyse agréé si le trajet de soins concerne un bénéficiaire atteint d'une pathologie visée à l'article 3, 2°. § 3. Le paiement des honoraires forfaitaires au médecin spécialiste pour la première année d'un trajet de soins est enregistré par l'organisme assureur au moyen : 1° du pseudocode 107030 si le contrat « trajet de soins » a été conclu avec le bénéficiaire atteint d'une pathologie visée à l'article 3, 1°;2° du pseudocode 107111 si le contrat « trajet de soins » a été conclu avec un bénéficiaire atteint d'une pathologie visée à l'article 3, 2°. CHAPITRE VI. - Suppression de la quote-part personnelle des bénéficiaires dans la première année du trajet de soins

Art. 9.Pendant une période qui commence le jour du début du trajet de soins conformément à l'article 6 de présent arrêté et qui se termine le 31 décembre de l'année civile suivant celle où le trajet de soins a débuté, le bénéficiaire n'est pas redevable d'une quote-part personnelle : 1° sur les honoraires pour les consultations du médecin généraliste qui a signé le contrat « trajet de soins »;2° sur les honoraires pour les consultations d'un médecin généraliste autre que le médecin généraliste qui a signé le contrat « trajet de soins » mais qui collabore avec celui-ci dans le cadre d'une pratique de groupe enregistrée auprès du Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité ou dans le cadre d'un accord de coopération au sens de l'article 4ter de l'arrêté royal du 15 septembre 2006 portant création d'un Fonds d'impulsion pour la médecine générale et fixant ses modalités de fonctionnement;3° sur les honoraires pour les consultations d'un médecin spécialiste en médecine interne, détenteur du titre professionnel particulier en endocrinologie-diabétologie, ou du médecin spécialiste en médecine interne enrégistré auprès du Service soins de santé de l'Institut national d' assurance maladie-invalidité comme travaillant dans un service ayant conclu une convention de rééducation en matière d'autogestion de patients atteints de diabète sucré si le trajet de soins concerne un bénéficiaire atteint d'une pathologie visée à l'article 3, 1°;4° sur les honoraires d'un médecin spécialiste en médecine interne, détenteur du titre professionnel particulier en néphrologie, ou du médecin spécialiste en médecine interne travaillant dans un centre de dialyse agréé si le trajet de soins concerne un bénéficiaire atteint d'une pathologie visée à l'article 3, 2°. Les dispositions de l'alinéa 1er,2°, entrent en vigueur à la date déterminée par le Comité de l'assurance soins de santé conformément au règlement pris en exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. CHAPITRE VII. - Honoraires forfaitaires des médecins et suppression de la quote-part personnelle des bénéficiaires dans les deuxième, troisième et quatrième années du trajet de soins

Art. 10.Après la première année du trajet de soins, le paiement des honoraires forfaitaires au médecin généraliste et au médecin spécialiste comme visés à l'article 11 et la prolongation de la période pour laquelle le bénéficiaire n'est pas redevable d'une quote-part personnelle sur les honoraires visés à l'article 9 dépendent des conditions suivantes : 1° Au terme de la première année à compter du début du trajet de soins comme visé à l'article 6, et à condition que pour le même bénéficiaire et la même pathologie, il n'ait pas été conclu d'autre contrat « trajet de soins » au cours de la première année, l'organisme assureur paie les honoraires forfaitaires visés à l'article 11 pour la deuxième année du trajet de soins au médecin généraliste et au médecin spécialiste dans les trente jours suivant le premier anniversaire du début du trajet de soins et il prolonge la période pour laquelle le bénéficiaire n'est pas redevable d'une quote-part personnelle sur les honoraires visés à l'article 9, jusqu'à la fin de la deuxième année civile suivant celle où se situe le début du trajet de soins.2° Au terme de la deuxième année à compter du début du trajet de soins comme visé à l'article 6, et à condition qu'au cours de la première année deux consultations aient été portées en compte au bénéficiaire par les médecins généralistes comme visé à l'article 9, 1° ou 2°, l'organisme assureur paie les honoraires forfaitaires comme visés à l'article 11 pour la troisième année du trajet de soins au médecin généraliste et au médecin spécialiste dans les trente jours suivant le deuxième anniversaire du début du trajet de soins et il prolonge la période pour laquelle le bénéficiaire n'est pas redevable d'une quote-part personnelle sur les honoraires visés à l'article 9, jusqu'à la fin de la troisième année civile suivant celle où se situe le début du trajet de soins. Aux bénéficiaires à qui, au début du trajet de soins, s'applique la clause visée à l'article 5, § 1er, alinéa 5, le médecin généraliste qui signe doit en outre avoir porté en compte, pendant la première année du trajet de soins, les honoraires pour l'ouverture du dossier médical global. 3° Au terme de la troisième année à compter du début du trajet de soins comme visé à l'article 6, et à condition qu'au cours de la deuxième année, il ait été porté en compte au bénéficiaire une consultation par le médecin spécialiste qui signe et deux consultations par les médecins généralistes comme visé à l'article 9, 1° ou 2°, l'organisme assureur paie les honoraires forfaitaires comme visés à l'article 11 pour la quatrième année du trajet de soins au médecin généraliste et au médecin spécialiste dans les trente jours du troisième anniversaire du début du trajet de soins et il prolonge la période pour laquelle le bénéficiaire n'est pas redevable d'une quote-part personnelle sur les honoraires visés à l'article 9, jusqu'à la fin de la quatrième année civile suivant celle où se situe le début du trajet de soins.

Art. 11.§ 1er. Les honoraires forfaitaires payés au médecin généraliste pour les deuxième, troisième et quatrième années du trajet de soins se montent à 80 EUR par an et couvrent les missions et engagements du médecin généraliste fixés à l'article 7, § 1er.

Le paiement de ces honoraires forfaitaires au médecin généraliste est enregistré par l'organisme assureur au moyen : 1° du pseudocode 107052 si le contrat « trajet de soins » a été conclu avec un bénéficiaire atteint d'une pathologie visée à l'article 3, 1°;2° du pseudocode 107133 si le contrat « trajet de soins » a été conclu avec un bénéficiaire atteint d'une pathologie visée à l'article 3, 2°. § 2. Les honoraires forfaitaires payés au médecin spécialiste pour les deuxième, troisième et quatrième années du trajet de soins se montent à 80 EUR par an et couvrent les missions et engagements du médecin spécialiste visés à l'article 8, § 1er.

Ces honoraires forfaitaires sont payés uniquement : 1° à un médecin spécialiste en médecine interne, détenteur du titre professionnel particulier en endocrinologie-diabétologie, ou au médecin spécialiste en médecine interne enrégistré auprès du Service soins de santé de l'Institut national d' assurance maladie-invalidité comme travaillant dans un service ayant conclu une convention de rééducation en matière d'autogestion de patients atteints de diabète sucré si le trajet de soins concerne un bénéficiaire atteint d'une pathologie visée à l'article 3, 1° : le paiement de ces honoraires forfaitaires au médecin spécialiste est enregistré par l'organisme assureur au moyen du pseudocode 107074;2° à un médecin spécialiste en médecine interne, détenteur du titre professionnel particulier en néphrologie, ou au médecin spécialiste en médecine interne travaillant dans un centre de dialyse agréé si le trajet de soins concerne un bénéficiaire atteint d'une pathologie visée à l'article 3, 2° : le paiement de ces honoraires forfaitaires au médecin spécialiste est enregistré par l'organisme assureur au moyen du pseudocode 107155. CHAPITRE VIII. - Evaluation des trajets de soins

Art. 12.La Commission nationale médico-mutualiste fixe pour chaque pathologie visée à l'article 3 les objectifs de processus et d'outcome qui font l'objet de l'évaluation.

La transmission électronique par le médecin généraliste des données pour l'évaluation comme prévue à l'article 5, § 1er, dernier alinéa, et là l'article 7, § 1er, alinéa 2, 6°, est effectuée conformément aux dispositions du protocole établi par la Commission nationale médico-mutualiste conformément à l'arrêté royal du 27 avril 1999 relatif à la force probante des données enregistrées, traitées, reproduites ou communiquées par les dispensateurs de soins et les organismes assureurs, l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et d'autres personnes physiques ou morales en application de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 et ses arrêtés d'exécution.

Art. 13.§ 1er. Les données visées à l'article 12 sont transmises à partir d'une date à fixer par Nous - et au plus tard le 1er décembre 2011 - et concernant une période de référence fixée par Nous. § 2. Pour formuler son avis sur tout projet d'arrêté royal modifiant le présent arrêté, la Commission nationale médico-mutualiste tient entres autres compte des résultats de l'évaluation, en particulier en ce qui concerne les conditions et modalités de prolongation des trajets de soins après la fin de la durée initiale de quatre ans. CHAPITRE IX. - Dispositions finales

Art. 14.Les montants des honoraires forfaitaires mentionnés aux articles 7, 8 et 11 sont adaptés le 1er janvier de chaque année en fonction de l'évolution, entre le 30 juin de l'avant-dernière année et le 30 juin de l'année écoulée, de la valeur de l'indice santé, visée à l'article 1er de l'arrêté royal du 8 décembre 1997 fixant les modalités d'application pour l'indexation des prestations dans le régime de l'assurance obligatoire soins de santé.

Art. 15.Si pour un bénéficiaire au courant d'un contrat « trajet de soins » il est conclu pour la même pathologie un autre contrat « trajet de soins », les droits en relation avec les honoraires forfaitaires visés dans le présent arrêté qui découlent du nouveau contrat « trajet de soins » naissent à la date anniversaire du premier contrat « trajet de soins » qui suit la date à laquelle l'organisme assureur a reçu le nouveau contrat « trajet de soins » en application de l'article 6, § 2.

Art. 16.Pour les bénéficiaires visés à l'article 3, 1°, pour lesquels un contrat « trajet de soins » a été conclu, les honoraires pour l'utilisation du passeport diabète visé à l'article 2 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 fixant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités ne peuvent plus être portés en compte.

Art. 17.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er avril 2009.

Art. 18.Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique est chargée de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 21 janvier 2009.

ALBERT Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Mme L. ONKELINX