28 AUGUSTUS 2002. - Koninklijk besluit betreffende de responsabilisering van de verzekeringsinstellingen met betrekking tot het bedrag van hun administratiekosten

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikel 195, § 1, 2°, vierde lid, vervangen bij het koninklijk besluit van 17 maart 1997;

Gelet op het koninklijk besluit van 29 april 1993 betreffende de responsabilisering van de verzekeringsinstellingen met betrekking tot het bedrag van hun administratiekosten, gewijzigd bij het koninklijk besluit van 11 december 1998;

Gelet op het advies van de Raad van de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, gegeven op 15 en 29 april 2002;

Gelet op het advies van de Algemene Raad van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, gegeven op 13 mei 2002;

Gelet op het advies van het Beheerscomité van de dienst voor uitkeringen van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, gegeven op 27 maart 2002;

Gelet op het advies van het Beheerscomité van de uitkeringsverzekering voor zelfstandigen, gegeven op 27 maart 2002;

Gelet op het advies van de Inspectie van Financiën, gegeven op 6 mei 2002;

Gelet op de akkoordbevinding van Onze Minister van Begroting, gegeven op 13 mei 2002;

Gelet op het besluit van de Ministerraad over het verzoek aan de Raad van State om advies te geven binnen een termijn van één maand;

Gelet op het advies 33.426/1 van de Raad van State, gegeven op 13 juni 2002, met toepassing van artikel 84, eerste lid, 1°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en op het advies van Onze in raad vergaderde Ministers, Hebben Wij besloten en besluiten Wij : HOOFDSTUK I. - De evaluatie van de beheersprestaties van de landsbonden van ziekenfondsen en van de Kas voor geneeskundige verzorging van de Nationale Maatschappij der Belgische Spoorwegen

Artikel 1.Het bedrag van de administratiekosten bedoeld in artikel 195, § 1, 2°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wordt toegekend aan de landsbonden van ziekenfondsen en aan de Kas voor geneeskundige verzorging van de Nationale Maatschappij der Belgische Spoorwegen op basis van de door de Raad van de Controledienst voor de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen, hierna "de Controledienst" genoemd, verrichte evaluatie van hun beheersprestaties en deze van de bij hen aangesloten ziekenfondsen.

De evaluatie bedoeld in het eerste lid betreft vanaf het jaar 2004 de beheersprestaties vastgesteld gedurende de periode van 1 januari tot 31 december van het jaar waarop het bedrag bedoeld in het eerste lid betrekking heeft.

Het deel van dat bedrag waarop iedere landsbond van ziekenfondsen maximaal aanspraak kan maken wordt vastgesteld overeenkomstig het percentage van de administratiekosten dat hem is toegekend bij de laatste afsluiting van de rekeningen. Om de verdeelsleutel te bepalen wordt geen rekening gehouden met de aanpassingen van voornoemd percentage ingevolge de evaluatie van de beheersprestaties.

De aldus toegekende bedragen worden over de sectoren en regelingen van de geneeskundige verzorging en uitkeringen verdeeld in dezelfde verhouding als de hoofdsom van de administratiekosten.

Art. 2.De evaluatiecriteria betreffende de beheersprestaties van de landsbonden van ziekenfondsen en de bij hen aangesloten ziekenfondsen, alsmede van de Kas der geneeskundige verzorging van de Nationale Maatschappij der Belgische Spoorwegen zijn de volgende : 1° de tijdige mededeling aan het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering van de gegevens nodig voor het bereiken van de doelstellingen vervat in de beheersovereenkomst die door voornoemde instelling afgesloten werd met de Belgische Staat, de kwaliteit van deze gegevens, alsook de tijdige en correcte uitvoering van de taken en opdrachten die in deze beheersovereenkomst beoogd worden of die uit de toepassing ervan voortvloeien;2° de termijnen waarbinnen de dossiers die onder de toepassing vallen van de reglementering op de maximumfactuur worden afgehandeld, de nauwkeurigheid bij het beheer van deze dossiers, alsook, in bijkomende orde, de snelheid waarmee voldaan wordt aan de andere terugbetalingsverplichtingen voorzien in de voornoemde gecoördineerde wet van 14 juli 1994;3° voorzover niet bedoeld onder 1°, het overmaken aan het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, binnen de voorziene termijnen en behoorlijk opgesteld, van de in of krachtens voornoemde gecoördineerde wet van 14 juli 1994 voorziene administratieve, boekhoudkundige, financiële en statistische documenten en stukken, alsmede het tijdig overmaken van de correcte en volledige gegevens ten behoeve van de experten die, krachtens artikel 196, § 2, eerste lid, van de bovenvermelde gecoördineerde wet van 14 juli 1994, belast zijn met het uitwerken van de parameters die zullen dienen voor het vaststellen van de normatieve verdeelsleutel in het kader van de financiële verantwoordelijkheid van de verzekeringsinstellingen;4° voor zover niet bedoeld onder de punten 1° en 3°, de kwaliteit van de deelname aan beleidsvoorbereidende studies (waaronder de tijdige mededeling en de kwaliteit van de daartoe noodzakelijke gegevens te verstrekken door de verzekeringsinstellingen), beslist door of uitgevoerd op vraag van de Minister die de Sociale Zaken onder zijn bevoegdheid heeft, van de beheersorganen van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering of van een andere openbare instelling, aangewezen door de voornoemde Minister, en zulks ongeacht of de verzekeringsinstellingen elk individueel of op gezamenlijke wijze daaraan deelnemen;5° de werking, op het vlak van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, van het systeem van interne controle en van interne audit, zoals bedoeld in artikel 31 van de wet van 6 augustus 1990 betreffende de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen. Deze werking wordt inzonderheid beoordeeld op grond van : a) de eerbiediging van de bijzondere terugbetalingsmodaliteiten voor de prestaties;b) de terugvordering bij indeplaatsstelling of bij onverschuldigde betaling;c) de kwaliteit van de door de verzekeringsinstellingen ingestelde validiteitscontroles met het oog op enerzijds, de correcte terugbetaling van de prestaties bedoeld bij voornoemde gecoördineerde wet van 14 juli 1994 en anderzijds, de correcte afrekening met het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering van die prestaties, alsook de kwaliteit van de controle op de realiteit en de conformiteit van die prestaties;d) de kwaliteit van de controle op de realiteit en de conformiteit van de minimale klinische gegevens;e) de aanwezigheid, in hoofde van de dienst die instaat voor de toekenning van uitkeringen voor arbeidsongeschiktheid en voor invaliditeit, van een fout, een vergissing of een nalatigheid bij de toekenning van dergelijke uitkeringen, dewelke vastgesteld wordt door de dienst voor administratieve controle bij het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering en die, overeenkomstig artikel 22, § 2, a) , van de wet van 11 april 1995 tot uitvoering van "het handvest" van de sociale verzekerde, aanleiding geeft tot een beslissing waarbij het Beheerscomité van de dienst uitkeringen ingesteld bij voornoemde instelling afziet van de terugvordering van de onverschuldigde bedragen;6° de naleving van artikel 2, tweede lid, van het koninklijk besluit van 10 oktober 1986 tot uitvoering van artikel 53, achtste lid, van de voornoemde gecoördineerde wet van 14 juli 1994, alsmede van de in uitvoering van het voornoemd artikel 2, tweede lid, door de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering vastgestelde modaliteiten inzake de verplichting tot het betalen van de facturen in chronologische volgorde;7° de naleving van de termijnen van toepassing inzake de toewijzing aan een bepaalde boekingsmaand, voor wat de verzekering voor geneeskundige verzorging betreft, of aan een bepaald kwartaal, voor wat de uitkeringsverzekering betreft, van de geboekte prestaties respectievelijk bedoeld in Titel III, hoofdstuk III en in Titel IV, hoofdstuk III en Titel V, hoofdstuk III, van voornoemde gecoördineerde wet van 14 juli 1994;8° de nauwkeurigheid in het beheer van de inkomsten van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, beoordeeld aan de hand van de snelheid waarmede betalingen worden uitgevoerd, het beperken tot een minimum van de kasmiddelen, het rendement van de geldelijke middelen en, in het geval van het ontstaan van een schuld van de vrije verzekering tegenover de verplichte verzekering, aan de hand van de snelheid waarmede deze schuld wordt aangezuiverd;9° de degelijke uitvoering van de taken aan de adviserend geneesheren opgedragen door de wets- en verordeningsbepalingen en door de richtlijnen die het Comité van de Dienst voor geneeskundige controle van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering voor hen heeft uitgewerkt, alsook het tijdig overmaken en mededelen van documenten, stukken en gegevens, nodig in het kader van de uitvoering van de opdrachten van de voornoemde Dienst voor geneeskundige controle en de behoorlijke kwaliteit ervan;10° de verwezenlijkte inspanningen met het oog op het bevorderen van de gezondheidsopvoeding en het aanmoedigen van het gebruik van minder dure geneeskundige verzorgingsformules, zonder afbreuk te doen aan de kwaliteit van de verstrekte verzorging.

Art. 3.De in artikel 2 van dit besluit vermelde criteria, hebben de volgende wegingscoëfficiënten : 1° het in 1° bedoelde criterium 15 %;2° het in 2° bedoelde criterium 10 %;3° het in 3° bedoelde criterium 10 %;4° het in 4° bedoelde criterium 10 %;5° het in 5° bedoelde criterium 15 %;6° het in 6° bedoelde criterium 5 %;7° het in 7° bedoelde criterium 10 %;8° het in 8° bedoelde criterium 10 %;9° het in 9° bedoelde criterium 10 %;10° het in 10° bedoelde criterium 5 %.

Art. 4.Het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, de openbare instelling bedoeld in artikel 2, 4°, en desgevallend de Federale Openbare Dienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu maken aan de Controledienst binnen de drie maanden na het verstrijken van de betrokken evaluatieperiode de informatie over die zij noodzakelijk achten voor de evaluatie van de in artikel 2 vermelde criteria. De Raad van de Controledienst kan bepalen onder welke vorm deze informatie moet worden medegedeeld, alsook aan welke vereisten deze moet voldoen. Zij maakt samen met de gegevens waarover de Controledienst zelf beschikt, de basis uit van deze evaluatie.

Art. 5.Indien voor een criterium of voor een element van een criterium vermeld in artikel 2 onvoldoende representatieve informatie beschikbaar is voor het geheel van de landsbonden van ziekenfondsen en de bij hen aangesloten ziekenfondsen en voor de Kas der geneeskundige verzorging van de Nationale Maatschappij der Belgische Spoorwegen samen, wordt het desbetreffende aandeel geëvalueerd door toevoeging aan de andere criteria en elementen van criteria vermeld in voornoemd artikel en zulks in verhouding tot de wegingscoëfficienten van de criteria vermeld in artikel 3 en tot de waarde van de elementen binnen die criteria zoals vastgesteld door de Controledienst.

Art. 6.De Raad van de Controledienst deelt zijn beslissing mede aan de Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering.

Deze beslissing duidt aan : 1° het gedeelte van het bedrag, vastgesteld bij toepassing van artikel 195, § 1, 2°, vierde lid, van de voornoemde gecoördineerde wet, dat kan worden toegekend aan iedere landsbond van ziekenfondsen en aan de Kas voor geneeskundige verzorging van de Nationale Maatschappij der Belgische Spoorwegen;2° een gedetailleerde omschrijving, per landsbond en per aangesloten ziekenfonds en voor de Kas der geneeskundige verzorging van de Nationale Maatschappij der Belgische Spoorwegen, van de elementen waarmede werd rekening gehouden bij de verdeling van voormeld bedrag;3° de redenen waarom de Raad van de Controledienst de beschikbare informatie met betrekking tot een criterium vermeld in artikel 2 of een element van dit criterium als onvoldoende representatief acht. HOOFDSTUK II. - Overgangs- en slotbepalingen

Art. 7.De eerste evaluatie van de beheersprestaties van de verzekeringsinstellingen op basis van dit besluit zal de beheersprestaties betreffen die werden vastgesteld gedurende de periode van 1 oktober 2002 tot 30 juni 2003.

Indien tijdens de evaluatieperiode bedoeld in het eerste lid voor een criterium of voor een element van een criterium vermeld in artikel 2 geen of onvoldoende representatieve informatie beschikbaar is voor het geheel van de landsbonden van ziekenfondsen en de bij hen aangesloten ziekenfondsen en voor de Kas der geneeskundige verzorging van de Nationale Maatschappij der Belgische Spoorwegen samen, wordt het desbetreffende aandeel geëvalueerd volgens de wijze voorzien in artikel 5.

Het niet beschikbaar zijn van informatie moet op gedetailleerde wijze worden gemotiveerd door de instelling die deze moet verstrekken en deze motivering wordt in bijlage gevoegd bij de beslissing van de Raad van de Controledienst bedoeld in artikel 6.

Art. 8.Het koninklijk besluit van 29 april 1993 betreffende de responsabilisering van de verzekeringsinstellingen met betrekking tot het bedrag van de administratiekosten, gewijzigd bij het koninklijk besluit van 11 december 1998, wordt opgeheven. De bepalingen van dit koninklijk besluit blijven evenwel van toepassing voor de evaluatie van de beheersprestaties die werden vastgesteld gedurende de evaluatieperiode die eindigt op 30 juni 2002.

Art. 9.Dit besluit heeft uitwerking met ingang van 1 juli 2002.

Art. 10.Onze Minister van Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Brussel, 28 augustus 2002.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken, F. VANDENBROUCKE