1er SEPTEMBRE 2006. - Arrêté du Gouvernement flamand établissant les conditions de la fixation, du paiement et du recouvrement des subventions allouées aux caisses d'assurance soins dans le cadre de l'assurance soins

Le Gouvernement flamand, Vu le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins, notamment l'article 9, modifié par les décrets des 18 mai 2001 et 20 décembre 2002, l'article 10, § 2, remplacé par le décret du 20 décembre 2002 et l'article 17, modifié par les décrets des 18 mai 2001 et 24 juin 2005;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 concernant l'agrément, l'enregistrement, le mandat, l'affiliation, la demande et la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins, tel que modifié par les arrêtés du Gouvernement flamand des 14 décembre 2001, 25 octobre 2002, 13 décembre 2002, 9 mai 2003, 14 novembre 2003, 2 avril 2004, 22 octobre 2004, 11 mars 2005, 15 avril 2005, 2 décembre 2005 et 19 mai 2006;

Vu l'accord du Ministre flamand chargé du budget, donné le 14 juillet 2006;

Vu l'avis 40.944/1/V du Conseil d'Etat, donné le 8 août 2006, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 1°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de la Ministre flamande du Bien-Etre, de la Santé publique et de la Famille;

Après délibération, Arrête : CHAPITRE Ier. - Définitions

Article 1er.Dans le présent arrêté, on entend par : 1° décret : le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins;2° caisse d'assurance soins : une caisse d'assurance soins agréée en vertu de l'article 15, alinéa 1er du décret, ou la caisse d'assurance soins créée conformément à l'article 14 du décret;3° prises en charge : les prises en charge des frais ou prestations, visés à l'article 6, § 1er, alinéa 1er, du décret;4° cotisations des membres : les cotisations, visées à l'article 13, alinéa 1er, 3°, du décret, qui sont recouvrées, de la part du Fonds, par les caisses d'assurance soins;5° indication : la détermination de la gravité et de la durée de l'autonomie réduite, visée à l'article 2, 2°, du décret;6° Ministre : le Ministre flamand ayant l'assistance aux personnes dans ses attributions;7° Fonds : le « Vlaams Zorgfonds » (Fonds flamand des Soins), cité à l'article 3 du décret du 7 mai 2004 portant transformation du « Vlaams Zorgfonds » en une agence autonomisée interne dotée de la personnalité juridique et modifiant le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins;8° dossier en cours : un dossier d'une personne nécessitant des soins qui a été approuvé et dont le délai de prise en charge n'a pas encore expiré.Le Fonds peut déterminer au moment de la demande de transmission de pièces justificatives les dossiers considérés comme dossiers en cours. CHAPITRE II. - Description des subventions Section Ire. - Dispositions générales

Art. 2.Les caisses d'assurance soins perçoivent une subvention qui est fixée annuellement par le Fonds sur la base de l'article 17, alinéa 1er, 1°, du décret, et suivant les modalités prévues par le présent arrêté. Cette subvention est dénommée la subvention pour prises en charge.

Les caisses d'assurance soins, agréées en vertu de l'article 15, alinéa 1er, du décret, perçoivent une subvention qui est fixée annuellement par le Fonds sur la base de l'article 17, alinéa 1er, 3°, du décret, et suivant les modalités prévues par le présent arrêté.

Cette subvention est dénommée la subvention pour frais de fonctionnement.

Art. 3.Une caisse d'assurance soins a droit aux subventions visées à l'article 2, si elle remplit les critères suivants : 1° la caisse d'assurance soins remplit toutes les conditions d'agrément;2° la caisse d'assurance soins transmet au Fonds les pièces justificatives nécessaires pour le calcul des subventions définitives et des avances sur les subventions.Le Fonds détermine les modalités auxquelles les pièces justificatives doivent répondre et le délai dans lequel ces dernières doivent être présentées. Section II. - Subvention pour prises en charge

Sous-section Ire. Fixation de la subvention pour prises en charge

Art. 4.§ 1er. La subvention pour prises en charge pour une année est égale aux dépenses pour les prises en charge que la caisse d'assurance soins a payées au cours de la période du 1er janvier de ladite année au 31 janvier inclus de l'année suivante, pour l'année ou pour des années précédentes, diminuée de l'ensemble des cotisations des membres perçues par la caisse d'assurance soins au cours de l'année en question et diminuée de tous les recouvrements des prises en charge indûment payées qui ont été constatées entre le 16 janvier de cette année et le 15 janvier de l'année suivante. Les dépenses pour prises en charge que la caisse d'assurance soins a payées pour les années précédentes et qui ont déjà été subventionnées par le Fonds, n'entrent plus en considération pour le calcul de la subvention pour prises en charge pour l'année en question.

Si le montant des dépenses pour prises en charge d'une caisse d'assurance soins, mentionné à l'alinéa 1er, est inférieur au montant des cotisations des membres et des recouvrements de la caisse d'assurance soins, mentionné à l'alinéa 1er, la caisse d'assurance soins doit verser la différence entre les deux montants au Fonds. § 2. Les prises en charge indûment payées sont réglées au moment que la caisse d'assurance soins ou le Fonds constate le caractère injuste du paiement. La caisse d'assurance soins doit immédiatement recouvrer les prises en charge indûment payées. § 3. Les recouvrements qui ne sont pas récupérés dans un délai de 24 mois de la fixation du recouvrement, sont à charge des frais de fonctionnement de la caisse d'assurance soins, sauf dans les cas où une dispense de recouvrement peut être accordée en application de l'article 5. § 4. Les caisses d'assurance soins n'effectuent plus les prises en charge dûment payées mais non délivrées à l'usager, après 24 mois.

Aucune subvention n'est octroyée aux caisses d'assurance soins pour ces prises en charge.

Art. 5.Dans des cas exceptionnels, à déterminer par le Ministre, le Fonds peut accorder une dispense de recouvrement pour les prises en charge indûment payées, aux conditions suivantes : 1° la caisse d'assurance soins démontre que tous les fonds mis à sa disposition ont été engagés aux fins de recouvrement;2° la prise en charge pour les soins de proximité et les soins à domicile a été effectuée après le 20e jour du mois et la prise en charge pour les soins résidentiels après le dernier jour du mois auquel elle se rapporte. Le Ministre peut arrêter les modalités auxquelles la dispense de recouvrement doit répondre.

Art. 6.Chaque caisse d'assurance soins transmet au Fonds, avant le 15 février de l'année suivante, l'aperçu annuel des prises en charge, des cotisations des membres et des recouvrements fixés, visés à l'article 4, § 1er.

L'aperçu annuel, visé à l'alinéa 1er, est repris dans le rapport comptable qui, conformément à l'article 14, § 2, de l'arrêté du Gouvernement flamand du 17 juillet 2000 relatif à l'organisation, à la gestion, au fonctionnement et à l'agrément de caisses d'assurance soins, et relatif au contrôle des caisses d'assurance soins, modifié par l'arrêté du Gouvernement flamand du 14 décembre 2001, est transmis le 30 avril. La caisse d'assurance soins explique les différences entre l'aperçu annuel et le rapport comptable.

Sous-section II. - Régime des avances sur les subventions pour prises en charge

Art. 7.Avant le dixième jour de chaque mois, le Fonds octroie une avance sur la subvention pour prises en charge. Cette avance est déterminée par la différence positive entre d'une part la somme du montant des prises en charge payées par la caisse d'assurance soins jusqu'à ce mois inclus et l'estimation des prises en charge que la caisse d'assurance soins payera jusqu'à ce mois inclus, et d'autre part la somme de la subvention payée par le Fonds pour prises en charge, des cotisations des membres effectivement perçues par la caisse d'assurance soins jusqu'à ce mois inclus et de l'estimation des cotisations des membres que la caisse d'assurance soins percevra jusqu'à ce mois inclus.

Il s'agit dans ce cas de toutes les cotisations des membres et prises en charge de l'année actuelle et d'années précédentes non encore réglées par le Fonds. Section III. - Subvention pour frais de fonctionnement

Sous-section Ire. - Fixation de la subvention pour frais de fonctionnement

Art. 8.La subvention annuelle pour frais de fonctionnement pour toutes les caisses d'assurance soins agréées s'élève à 7.677.691 euros. Ce montant est réparti parmi les caisses d'assurance soins suivant les dispositions de l'article 9.

Si une caisse d'assurance soins est agréée au cours d'une année déterminée, ou si une caisse d'assurance soins agréée cesse délibérément ses activités ou perd son agrément, la subvention est calculée au prorata.

Art. 9.Le Fonds paie annuellement une indemnité forfaitaire de 62.252 euros à chaque caisse d'assurance soins agréée qui a plus de 20 000 membres et 400 dossiers en cours le 31 décembre de l'année précédente.

Le Fonds paie à toute caisse d'assurance soins agréée une indemnité forfaitaire de 3 euros par dossier pour une prise en charge pour soins de proximité et soins à domicile qui court jusqu'au 31 décembre de l'année précédente, et pour laquelle la caisse d'assurance soins a enregistré les données du (des) intervenant(s) de proximité de l'usager. Pour l'octroi de cette indemnité le Fonds dispose d'un budget maximal de 200.000 euros. En cas de dépassement du budget prévu, l'indemnité forfaitaire de chaque caisse d'assurance soins agréée est réduite proportionnellement. Le Ministre peut arrêter les modalités auxquelles l'enregistrement des soins de proximité doit répondre, et arrête les modalités de rapportage par les caisses d'assurance soins sur l'enregistrement des soins de proximité.

Le reliquat du montant visé à l'article 8, alinéa 1er, est réparti, après prélèvement de la partie visée à l'article 9, alinéas 1er et deux, parmi les caisses d'assurance soins à l'aide de la formule suivante : S = (0,5 * (R * a/A)) + (0,25 * (R * b/B)) + (0,25 * (R * c/C)) Dans la formule, mentionnée à l'alinéa trois, on entend par : 1° S = subvention restante par caisse d'assurance soins agréée;2° R = montant restant après déduction du prélèvement qui est réparti parmi les caisses d'assurance soins agréées;3° a = la moyenne des trois années précédentes des dossiers en cours de la caisse d'assurance soins agréée au 31 décembre;4° A = la moyenne des trois années précédentes de la somme des dossiers en cours des caisses d'assurance soins agréées au 31 décembre;5° b = la moyenne des trois années précédentes du nombre de membres de la caisse d'assurance soins agréée au 31 décembre;6° B = la moyenne des trois années précédentes de la somme du nombre de membres des caisses d'assurance soins agréées au 31 décembre;7° c = la moyenne des trois années précédentes du nombre de membres de la caisse d'assurance soins agréée qui ont payé leur cotisation annuelle au plus tard le 31 décembre;8° C = la moyenne des trois années précédentes de la somme du nombre de membres des caisses d'assurance soins agréées qui ont payé leur cotisation annuelle au plus tard le 31 décembre; Sous-section II. - Régime de répartition des avances sur les subventions pour frais de fonctionnement

Art. 10.Avant le quinzième jour du premier mois de chaque trimestre, le Fonds paie une avance de 25 pour cent de l'indemnité forfaitaire, mentionnée à l'article 9, alinéa 1er, à chaque caisse d'assurance soins agréée qui a plus de 20.000 membres et 400 dossiers en cours le 31 décembre de la deuxième année qui précède celle à laquelle l'avance se rapporte.

Avant le quinzième jour du premier mois de chaque trimestre, le Fonds répartit proportionnellement parmi les caisses d'assurance soins agréées une avance de 20 % du montant mentionné à l'article 8, alinéa 1er, diminué de l'indemnité forfaitaire, mentionnée à l'alinéa 1er.

L'avance est répartie, suivant la formule visée à l'article 9, alinéa trois, sur la base de la moyenne des deuxième, troisième et quatrième années, précédant l'année à laquelle la subvention se rapporte. Section IV. - Fixation définitive des subventions et régularisation

des avances

Art. 11.Au plus tard le 31 mars de l'année suivante, le Fonds procède au paiement du solde ou au recouvrement des avances payées en trop, tant en ce qui concerne les subventions pour prises en charge que les subventions pour frais de fonctionnement. Le Fonds fait parvenir à chaque caisse d'assurance soins un aperçu détaillé de la fixation des subventions et du solde que le Fonds paiera à ou recouvrera à charge de la caisse d'assurance soins.

Les caisses d'assurance soins sont tenues de rembourser au Fonds, dans les quinze jours de la réception de l'aperçu mentionné à l'alinéa 1er, le solde recouvré par le Fonds.

L'aperçu mentionné à l'article 6, alinéa 1er, est utilisé comme base pour les subventions pour prises en charge.

La subvention pour frais de fonctionnement est octroyée sur la base des données de la banque de données des caisses d'assurance soins au 31 décembre de l'année en question. CHAPITRE III. - Indemnité pour indications

Art. 12.§ 1er. Une caisse d'assurance soins perçoit une indemnité de 75 euros par indication établie, à la condition qu'il s'agisse d'une indication établie par un indicateur désigné par l'usager ou son représentant et que la caisse d'assurance soins indemnise l'indicateur mandaté pour l'établissement de l'indication.

A cet effet, la caisse d'assurance soins présente chaque mois au Fonds une demande aux conditions que le Fonds fixe. Le Fonds paie par mois l'indemnité visée à l'alinéa 1er. § 2. Si le service d'aide aux familles ou le centre public d'aide sociale qui dispose d'un service agréé d'aide aux familles, a établi l'indication en sa qualité d'indicateur mandaté et s'ils dispensent une aide à l'usager dans les six mois après l'établissement de l'indication, le droit à l'indemnité devient nul pour l'indication établie. Le cas échéant, l'indemnité octroyée à cet effet est déduite des indemnités suivantes à payer. § 3. Les indicateurs mandatés doivent transmettre, dans le cadre de l'assurance soins, les factures pour l'indemnisation des indications, à la caisse d'assurance soins à laquelle est affiliée la personne faisant l'objet de l'indication. Le Fonds peut arrêter les modalités de facturation. Le Fonds n'indemnise pas l'indication si la facture de l'indicateur mandaté ne répond pas aux conditions imposées par le Fonds. CHAPITRE IV. - Rattachement à l'indice

Art. 13.Les montants, visés à l'article 8, alinéa 1er, et l'article 9, alinéa 1er, sont rattachés à partir de l'année calendaire 2008, chaque année le 1er janvier, à l'évolution de l'indice de santé des prix à la consommation du mois d'avril de l'année précédente par rapport à l'indice de santé des prix à la consommation du mois d'avril en 2006. CHAPITRE V. - Contrôle du subventionnement

Art. 14.§ 1er. Sous réserve de l'application des articles 57 et 58 des lois sur la comptabilité de l'Etat, coordonnées le 17 juillet 1991, le fonctionnaire dirigeant du Fonds peut réduire les subventions, arrêter l'octroi des subventions en tout ou en partie pour un délai qu'il fixe ou recouvrer en tout ou en partie pour un délai qu'il fixe les subventions déjà réglées, si une caisse d'assurance soins ne remplit plus une ou plusieurs conditions stipulées au chapitre II de l'arrêté du Gouvernement flamand du 17 juillet 2000 relatif à l'organisation, la gestion, le fonctionnement et l'agrément des caisses d'assurance soins et relatif au contrôle des caisses d'assurance soins, si des pratiques frauduleuses sont constatées auprès d'une caisse d'assurance soins ou si elle ne concourt pas à l'exercice du contrôle. Le Ministre peut arrêter les modalités relatives à la réduction des subventions, la cessation du subventionnement ou le recouvrement des subventions déjà réglées.

L'intention du fonctionnaire dirigeant du Fonds est notifiée par le Fonds à la caisse d'assurances soins, par lettre recommandée, mentionnant la faculté et les conditions d'une réclamation.

Cette intention peut s'accompagner de l'envoi d'une intention de retrait de l'agrément. § 2. Sous peine d'irrecevabilité, la caisse d'assurance soins peut présenter au Ministre, par lettre recommandée, une réclamation motivée, au plus tard 45 jours après la réception de l'intention de réduire les subventions, de cesser le subventionnement ou de recouvrer les subventions.

La décision motivée du Ministre est transmise par lettre recommandée à la caisse d'assurance soins dans les soixante jours après la réception de la réclamation. Le Ministre ne peut prendre une décision qu'après avoir entendu la caisse d'assurance soins et le Fonds, à moins que ces derniers n'aient pas donné suite à une invitation régulièrement envoyée.

Si la caisse d'assurance soins n'a pas présenté une réclamation recevable contre l'intention ou le Ministre n'a pas déclaré irrecevable la réclamation dans le délai imparti, les subventions sont réduites, arrêtées en tout ou en partie ou recouvrées en tout ou en partie.

Si le Ministre n'a pas déclaré fondée la réclamation dans le délai imparti ou n'a pas pris une décision sur la réclamation, le subventionnement est poursuivi ou les subventions sont maintenues. CHAPITRE VI. - Dispositions finales

Art. 15.Le Chapitre Vbis, comprenant l'article 44sexies de l'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 concernant l'agrément, l'enregistrement, le mandat, l'affiliation, la demande et la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins, inséré par l'arrêté du Gouvernement flamand du 13 décembre 2002, est abrogé;

Art. 16.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er janvier 2007.

Art. 17.Le Ministre flamand qui a l'assistance aux personnes dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Bruxelles, le 1er septembre 2006.

Le Ministre-Président du Gouvernement flamand, Y. LETERME La Ministre flamande du Bien-Etre, de la Santé publique et de La Famille, I. VERVOTTE