1 SEPTEMBER 2006. - Besluit van de Vlaamse Regering houdende de voorwaarden van de vaststelling, de uitbetaling en de terugvordering van de subsidies van de zorgkassen in het kader van de zorgverzekering

De Vlaamse Regering, Gelet op het decreet van 30 maart 1999 houdende de organisatie van de zorgverzekering, inzonderheid op artikel 9 gewijzigd bij de decreten van 18 mei 2001 en 20 december 2002, en op artikel 10, § 2, vervangen bij het decreet van 20 december 2002, en op artikel 17 gewijzigd bij de decreten van 18 mei 2001 en 24 juni 2005;

Gelet op het besluit van de Vlaamse Regering van 28 september 2001 houdende de erkenning, de registratie en de machtiging, en houdende de aansluiting, de aanvraag en de tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering, gewijzigd bij de besluiten van de Vlaamse Regering van 14 december 2001, 25 oktober 2002; 13 december 2002; 9 mei 2003; 14 november 2003; 2 april 2004; 22 oktober 2004; 11 maart 2005; 15 april 2005; 2 december 2005 en 19 mei 2006;

Gelet op het akkoord van de Vlaamse minister, bevoegd voor de begroting, gegeven op 14 juli 2006;

Gelet op advies 40.944/1/V van de Raad van State, gegeven op 8 augustus 2006, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 1°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State;

Op voorstel van de Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin;

Na beraadslaging, Besluit : HOOFDSTUK I. - Definities

Artikel 1.In dit besluit wordt verstaan onder : 1° decreet : het decreet van 30 maart 1999 houdende de organisatie van de zorgverzekering;2° zorgkas : een zorgkas die erkend is krachtens artikel 15, eerste lid, van het decreet, of de zorgkas die opgericht is overeenkomstig artikel 14 van het decreet;3° tenlastenemingen : de tenlastenemingen van de kosten of prestaties, vermeld in artikel 6, § 1, eerste lid, van het decreet;4° ledenbijdragen : de bijdragen, vermeld in artikel 13, eerste lid, 3°, van het decreet, die namens het Fonds door de zorgkassen worden geïnd;5° indicatiestelling : het vaststellen van de ernst en de duur van het verminderde zelfzorgvermogen, bedoeld in artikel 2, 2°, van het decreet;6° minister : de Vlaamse minister, bevoegd voor de bijstand aan personen;7° Fonds : het Vlaams Zorgfonds, vermeld in artikel 3 van het decreet van 7 mei 2004 tot omvorming van het Vlaams Zorgfonds tot een intern verzelfstandigd agentschap met rechtspersoonlijkheid en tot wijziging van het decreet van 30 maart 1999 houdende de organisatie van de zorgverzekering;8° lopend dossier : een dossier van een zorgbehoevende dat werd goedgekeurd en waarvan de termijn voor tenlastenemingen nog niet verstreken is.Het Fonds kan bij het opvragen van de stavingsstukken nader bepalen welke dossiers beschouwd worden als lopende dossiers. HOOFDSTUK II. - Beschrijving van de subsidies Afdeling I. - Algemene bepalingen

Art. 2.De zorgkassen ontvangen een subsidie die jaarlijks door het Fonds wordt vastgesteld op basis van artikel 17, eerste lid, 1°, van het decreet, en op de wijze, bepaald in dit besluit. Die subsidie wordt de subsidie voor tenlastenemingen genoemd.

De zorgkassen, erkend krachtens artikel 15, eerste lid, van het decreet, ontvangen een subsidie die jaarlijks door het Fonds wordt vastgesteld op basis van artikel 17, eerste lid, 3°, van het decreet, en op de wijze, bepaald in dit besluit. Die subsidie wordt de subsidie voor werkingskosten genoemd.

Art. 3.Een zorgkas heeft recht op de subsidies, vermeld in artikel 2, als ze aan de volgende criteria beantwoordt : 1° de zorgkas voldoet aan alle erkenningsvoorwaarden;2° de zorgkas bezorgt aan het Fonds de vereiste stavingsstukken om de definitieve subsidies en de voorschotten op de subsidies te berekenen. Het Fonds bepaalt de nadere regels waaraan de stavingsstukken moeten voldoen en de termijn waarbinnen de stavingsstukken ingediend moeten worden. Afdeling II. - Subsidie voor tenlastenemingen

Onderafdeling I. - Bepaling van de subsidie voor tenlastenemingen

Art. 4.§ 1. De subsidie voor tenlastenemingen voor een jaar is gelijk aan de uitgaven voor tenlastenemingen die de zorgkas in de periode van 1 januari van dat jaar tot en met 31 januari van het daaropvolgende jaar heeft gedaan voor het jaar of voor de voorgaande jaren, verminderd met het totaal van alle geïnde ledenbijdragen die de zorgkas in het jaar in kwestie heeft ontvangen en verminderd met alle terugvorderingen van onrechtmatig betaalde tenlastenemingen die van 16 januari van dat jaar tot en met 15 januari van het daaropvolgende jaar vastgesteld zijn. Uitgaven voor tenlastenemingen die de zorgkas voor de voorafgaande jaren heeft uitbetaald en die door het Fonds al gesubsidieerd werden, komen niet meer in aanmerking voor de berekening van de subsidie voor tenlastenemingen voor het jaar in kwestie.

Als het bedrag van de uitgaven voor tenlastenemingen van een zorgkas, vermeld in het eerste lid, lager is dan het bedrag van de ledenbijdragen en terugvorderingen van de zorgkas, vermeld in het eerste lid, dan moet de zorgkas het verschil tussen beide bedragen aan het Fonds terugstorten. § 2. De onrechtmatig betaalde tenlastenemingen worden verrekend op het ogenblik dat de zorgkas of het Fonds het onrechtmatige karakter van de betaling vaststelt. De zorgkas moet de onrechtmatig betaalde tenlastenemingen onmiddellijk terugvorderen. § 3. De terugvorderingen die niet gerecupereerd worden binnen een termijn van 24 maanden na de vaststelling van de terugvordering, worden ten laste gelegd van de eigen werkingskosten van de zorgkas, behalve in de gevallen dat, met toepassing van artikel 5, een vrijstelling van terugvordering kan worden verleend. § 4. De zorgkassen voeren rechtmatig betaalde, maar niet door de gebruiker ontvangen tenlastenemingen, na 24 maanden niet meer uit. De zorgkas ontvangt voor die tenlastenemingen geen subsidie.

Art. 5.Het Fonds kan in door de minister te bepalen uitzonderlijke gevallen een vrijstelling van terugvordering verlenen van onrechtmatig uitbetaalde tenlastenemingen onder de volgende voorwaarden : 1° de zorgkas toont aan dat alle middelen die ze ter beschikking heeft, werden aangewend om de terugvordering te vorderen;2° de tenlasteneming voor mantel- en thuiszorg werd uitgevoerd na de twintigste dag van de maand en de tenlasteneming voor residentiële zorg na de laatste dag van de maand waarop ze betrekking heeft. De minister kan nadere regels bepalen waaraan de vrijstelling van terugvordering moet voldoen.

Art. 6.Elke zorgkas bezorgt voor 15 februari van het daaropvolgende jaar aan het Fonds een jaaroverzicht van de tenlastenemingen, de ledenbijdragen en de vastgestelde terugvorderingen, vermeld in artikel 4, § 1.

Het jaaroverzicht, vermeld in het eerste lid, wordt opgenomen in het boekhoudkundige verslag dat uiterlijk op 30 april wordt ingediend, overeenkomstig artikel 14, § 2, van het besluit van de Vlaamse Regering van 17 juli 2000 betreffende de organisatie, het beheer, de werking en de erkenning van zorgkassen en betreffende de controle op de zorgkassen, gewijzigd bij het besluit van de Vlaamse Regering van 14 december 2001. De zorgkas verklaart de verschillen tussen het jaaroverzicht en het boekhoudkundige verslag.

Onderafdeling II. - Regeling van de voorschotten op de subsidie voor tenlastenemingen

Art. 7.Het Fonds betaalt voor de tiende dag van elke maand een voorschot op de subsidie voor tenlastenemingen. Dit voorschot wordt bepaald door het positieve verschil tussen de som van het door de zorgkas uitbetaalde bedrag aan tenlastenemingen tot en met die maand en van de raming van de tenlastenemingen die de zorgkas tot en met die maand zal uitbetalen, en daarnaast de som van de door het Fonds al uitbetaalde subsidie voor tenlastenemingen, van de door de zorgkas effectief ontvangen ledenbijdragen tot en met die maand en van de raming van de ledenbijdragen die de zorgkas tot en met die maand zal ontvangen.

Het betreft hier alle ledenbijdragen en tenlastenemingen van het huidige jaar en van de voorgaande jaren die nog niet door het Fonds verrekend zijn. Afdeling III. - Subsidie voor werkingskosten

Onderafdeling I. - Bepaling van de subsidie voor werkingskosten

Art. 8.De jaarlijkse subsidie voor werkingskosten voor alle erkende zorgkassen is gelijk aan 7.677.691 euro. Dat bedrag wordt verdeeld onder de zorgkassen volgens de bepalingen, vermeld in artikel 9.

Als een zorgkas in de loop van een jaar erkend wordt of als een erkende zorgkas vrijwillig haar activiteiten stopzet of haar erkenning verliest, wordt de subsidie pro rata berekend.

Art. 9.Het Fonds betaalt jaarlijks een forfaitaire vergoeding van 62.252 euro aan elke erkende zorgkas die meer dan 20.000 leden en 400 lopende dossiers heeft op 31 december van het voorgaande jaar.

Het Fonds betaalt aan elke erkende zorgkas een forfaitaire vergoeding van 3 euro per dossier voor een tenlasteneming voor mantel- en thuiszorg die nog loopt op 31 december van het voorgaande jaar en waarvoor de zorgkas de gegevens van de mantelzorger of mantelzorgers van de gebruiker geregistreerd heeft. Het Fonds heeft voor het verstrekken van die vergoeding een maximaal budget van 200.000 euro.

Als het vastgestelde budget overschreden wordt, wordt de forfaitaire vergoeding van elke erkende zorgkas evenredig verminderd. De minister kan de nadere regels bepalen waaraan de registratie van de mantelzorg moet voldoen en bepaalt op welke wijze de zorgkassen rapporteren over de registratie van de mantelzorg.

Van het bedrag, vermeld in artikel 8, eerste lid, wordt na de voorafname van het gedeelte, vermeld in artikel 9, eerste en tweede lid, het resterende bedrag onder de erkende zorgkassen verdeeld aan de hand van de volgende formule : S = (0,5 * (R * a/A)) + (0,25 * (R * b/B)) + (0,25 * (R * c/C)) In de formule, vermeld in het derde lid, wordt verstaan onder : 1° S = resterende subsidie per erkende zorgkas;2° R= resterend bedrag na aftrek van de voorafname dat verdeeld wordt onder de erkende zorgkassen;3° a = het gemiddelde van de drie voorgaande jaren van de lopende dossiers van de erkende zorgkas op 31 december;4° A = het gemiddelde van de drie voorgaande jaren van de som van de lopende dossiers van de erkende zorgkassen op 31 december;5° b = het gemiddelde van de drie voorgaande jaren van het aantal leden van de erkende zorgkas op 31 december;6° B = het gemiddelde van de drie voorgaande jaren van de som van het aantal leden van de erkende zorgkassen op 31 december;7° c = het gemiddelde van de drie voorgaande jaren van het aantal leden van de erkende zorgkas dat de jaarlijkse bijdrage uiterlijk op 31 december betaald heeft;8° C = het gemiddelde van de drie voorgaande jaren van de som van het aantal leden van de erkende zorgkassen dat de jaarlijkse bijdrage uiterlijk op 31 december betaald heeft; Onderafdeling II. - Regeling van de voorschotten op de subsidie voor werkingskosten

Art. 10.Het Fonds betaalt voor de vijftiende dag van de eerste maand van elk kwartaal een voorschot van 25 procent van de forfaitaire vergoeding, vermeld in artikel 9, eerste lid, aan elke erkende zorgkas met meer dan 20 000 leden en 400 lopende dossiers op 31 december van het tweede jaar dat voorafgaat aan het jaar waarop het voorschot betrekking heeft.

Het Fonds verdeelt voor de vijftiende dag van de eerste maand van elk kwartaal verhoudingsgewijs over de erkende zorgkassen een voorschot van 20 procent van het bedrag, vermeld in artikel 8, eerste lid, verminderd met de forfaitaire vergoeding, vermeld in het eerste lid.

Het voorschot wordt verdeeld volgens de formule, vermeld in artikel 9, derde lid, op basis van het gemiddelde van het tweede, het derde en het vierde jaar, voorafgaand aan het jaar waarop de subsidie betrekking heeft. Afdeling IV. - Definitieve vaststelling van de subsidies en

verrekening van de voorschotten

Art. 11.Uiterlijk op 31 maart van het daaropvolgende jaar gaat het Fonds over tot de uitbetaling van het saldo of tot de terugvordering van de te veel uitbetaalde voorschotten, zowel wat de subsidies voor tenlastenemingen betreft, als wat de subsidies voor werkingskosten betreft. Het Fonds bezorgt aan elke zorgkas een gedetailleerd overzicht van de vaststelling van de subsidies en het saldo dat het Fonds zal uitbetalen aan of terugvorderen van de zorgkas.

De zorgkassen zijn verplicht om het saldo dat het Fonds terugvordert binnen vijftien dagen na het ontvangen van het overzicht, vermeld in het eerste lid, aan het Fonds terug te storten.

Als basis voor de subsidies voor tenlastenemingen wordt het overzicht, vermeld in artikel 6, eerste lid, gebruikt.

Als basis voor de subsidie voor werkingskosten worden de databankgegevens van de zorgkassen van 31 december van de jaren in kwestie gebruikt. HOOFDSTUK III. - Vergoeding voor indicatiestellingen

Art. 12.§ 1. Een zorgkas ontvangt een vergoeding van 75 euro per uitgevoerde indicatiestelling op voorwaarde dat die indicatiestelling uitgevoerd werd door een door de gebruiker of zijn vertegenwoordiger gekozen gemachtigde indicatiesteller en op voorwaarde dat de zorgkas de gemachtigde indicatiesteller voor de indicatiestelling vergoedt.

Elke maand dient de zorgkas daartoe een aanvraag in bij het Fonds volgens de voorwaarden die het Fonds zelf vastlegt. Het Fonds betaalt de vergoeding, vermeld in het eerste lid, per maand. § 2. Als de dienst voor gezinszorg of het openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn dat over een erkende dienst voor gezinszorg beschikt, als gemachtigde indicatiesteller de indicatiestelling heeft uitgevoerd en als die dienst of dat centrum binnen zes maanden na die indicatiestelling gezinszorg verstrekt aan de gebruiker, dan vervalt het recht op de vergoeding voor de uitgevoerde indicatiestelling. In voorkomend geval wordt de hiervoor uitbetaalde vergoeding in mindering gebracht op de volgende uit te betalen vergoedingen. § 3. De gemachtigde indicatiestellers sturen de facturen voor de vergoeding van indicatiestellingen in het kader van de zorgverzekering naar de zorgkas waarbij de geïndiceerde aangesloten is. Het Fonds kan nadere voorwaarden bepalen waaraan de facturatie moet voldoen. Het Fonds vergoedt de indicatiestelling niet als de factuur van de gemachtigde indicatiesteller niet voldoet aan de voorwaarden, opgelegd door het Fonds. HOOFDSTUK IV. - Koppeling aan de index

Art. 13.De bedragen, vermeld in artikel 8, eerste lid, en in artikel 9, eerste lid, worden, met ingang van het kalenderjaar 2008, ieder jaar op 1 januari aangepast aan de ontwikkeling van het gezondheidsindexcijfer van de consumptieprijzen van de maand april van het voorgaande jaar ten opzichte van het gezondheidsindexcijfer van de consumptieprijzen van de maand april in 2006. HOOFDSTUK V. - Toezicht op de subsidiëring

Art. 14.§ 1. Onder voorbehoud van de toepassing van artikel 57 en 58 van de wetten op de Rijkscomptabiliteit, gecoördineerd op 17 juli 1991, kan de leidend ambtenaar van het Fonds, als een zorgkas niet langer voldoet aan één of meer voorwaarden zoals bepaald in hoofdstuk II van het besluit van de Vlaamse Regering van 17 juli 2000 betreffende de organisatie, het beheer, de werking en de erkenning van zorgkassen en betreffende de controle op zorgkassen, als bij een zorgkas subsidiefraude wordt vastgesteld of als ze niet meewerkt aan de uitoefening van het toezicht, de subsidies verlagen, de subsidiëring geheel of gedeeltelijk stopzetten voor een door hem te bepalen termijn, of de reeds vereffende subsidies geheel of gedeeltelijk terugvorderen voor een door hem te bepalen termijn. De minister kan nadere regels bepalen betreffende de verlaging van de subsidies, de stopzetting van de subsidiëring of de terugvordering van reeds vereffende subsidies.

Het voornemen van de leidend ambtenaar van het Fonds wordt door het Fonds aan de zorgkas verzonden met een aangetekende brief, waarin de mogelijkheid en de voorwaarden om een bezwaarschrift in te dienen worden vermeld.

Dit voornemen kan gepaard gaan met de verzending van een voornemen tot intrekking van de erkenning. § 2. Op straffe van niet-ontvankelijkheid kan de zorgkas tot uiterlijk vijfenveertig dagen na ontvangst van het voornemen tot verlaging van de subsidies, tot stopzetting van de subsidiëring of tot terugvordering van de subsidies, hiertegen met een aangetekende brief een gemotiveerd bezwaarschrift indienen bij de minister.

De met redenen omklede beslissing van de minister wordt binnen zestig dagen na ontvangst van het bezwaar aan de zorgkas toegezonden met een aangetekende brief. De minister kan slechts een beslissing nemen nadat de zorgkas en het Fonds werden gehoord, tenzij ze aan een behoorlijk verstuurde uitnodiging geen gevolg hebben gegeven.

Als de zorgkas tegen het voornemen geen ontvankelijk bezwaar heeft ingediend of als de minister binnen de gestelde termijn het bezwaar ongegrond heeft verklaard, wordt de subsidiëring verlaagd, geheel of gedeeltelijk stopgezet of worden de subsidies geheel of gedeeltelijk teruggevorderd.

Als de minister binnen de gestelde termijn het bezwaar gegrond heeft verklaard of geen beslissing neemt inzake het bezwaar, wordt de subsidiëring voortgezet of blijven de subsidies behouden. HOOFDSTUK VI. - Slotbepalingen

Art. 15.Het Hoofdstuk Vbis, bestaande uit artikel 44sexies, van het besluit van de Vlaamse Regering van 28 september 2001 houdende de erkenning, de registratie en de machtiging, en houdende de aansluiting, de aanvraag en de tenlasteneming in het kader van de zorgverzekering, ingevoegd bij het besluit van de Vlaamse Regering van 13 december 2002, wordt opgeheven.

Art. 16.Dit besluit treedt in werking op 1 januari 2007.

Art. 17.De Vlaamse minister, bevoegd voor de bijstand aan personen, is belast met de uitvoering van dit besluit.

Brussel, 1 september 2006.

De minister-president van de Vlaamse Regering, Y. LETERME De Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, I. VERVOTTE