3 MAI 1999. - Arrêté royal déterminant les conditions générales minimales auxquelles le dossier médical, visé à l'article 15 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, doit répondre

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, notamment l'article 15, modifié par la loi du 29 avril 1996, et l'article 17, modifié par la loi du 22 décembre 1989;

Vu la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales, notamment l'article 156;

Vu l'avis du Conseil national des Etablissements hospitaliers, Section programmation et agrément, émis le 8 juin 1995;

Vu l'avis du Conseil d'Etat, donné le 17 novembre 1998;

Considérant que l'arrêté soumis détermine les conditions minimales auxquelles le dossier médical doit répondre; lequel est constitué du dossier infirmier et du dossier du patient;

Considérant que le présent arrêté royal dispose qu'un dossier médical est ouvert pour chaque patient dans un hôpital, tel que prévu à l'article 2 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987; que les travaux préparatoires parlementaires afférents à la loi du 13 mars 1985, par laquelle la définition actuelle du concept d'hôpital a été intégrée dans la disposition légale précitée, montrent à suffisance que la portée du concept d'hôpital ne se limite pas aux patients qui y séjournent, mais inclut également l'hopitalisation de jour et le traitement ambulatoire (Doc. parl., Sénat, 1984-85, 765, n° 2, p. 3); que le principe de la constitution du dossier médical s'applique donc à tous les patients visés;

Considérant que l'on peut raisonnablement s'attendre à ce que le dossier médical ou certains de ses éléments, notamment le rapport de sortie, soit tenu, conservé et transmis sous forme électronique; qu'en attendant, cette possibilité est prévue dans le présent arrêté, lequel dispose que le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions peut fixer les modalités pratiques concernant l'échange électronique de données provenant du dossier médical; que les modalités précitées, afférentes à l'échange électronique de données et à tous les aspects qui y sont liées, notamment la structure des données, seront fixées dans le délai susmentionné; que, pour des raisons d'efficacité et de cohérence, le Ministre sollicitera l'avis de la Commission « Normes en matière de Télématique au service du secteur des Soins de Santé », créée par l'arrêté royal du 3 mai 1999 »;

Sur la proposition de Notre Ministre de la Santé publique et des Pensions et de Notre Ministre des Affaires sociales, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.§ 1er. Dans un hôpital, comme visé à l'article 2 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, un dossier médical est ouverte pour chaque patient. Combiné au dossier infirmier, ce dossier constitue le dossier du patient. § 2. Le dossier médical peut être tenu et conservé sous forme électronique pour autant qu'il soit satisfait à toutes les conditions fixées dans le présent arrêté. Le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions peut fixer des modalités pratiques concernant l'échange électronique de données provenant du dossier médical § 3. Le dossier médical doit être conservé pendant au moins trente ans dans l'hôpital.

Art. 2.§ 1er. Le dossier médical comporte au moins les documents et renseignements suivants : 1° l'identité du patient;2° les antécédents familiaux et personnels, l'histoire de la maladie actuelle, les données des consultations et hospitalisations antérieures;3° les résultats des examens cliniques, radiologiques, biologiques, fonctionnels et histopathologiques;4° les avis des médecins consultés;5° les diagnostics provisoires et défintifs;6° le traitement mis en oeuvre;en cas d'intervention chirurgicale, le protocole opératoire et le protocole d'anesthésie; 7° l'évolution de la maladie;8° éventuellement le protocole de l'autopsie;9° une copie du rapport de sortie. § 2. Les documents visés au § 1er, 3°, 4°, 5°, 6° et 8° doivent être signés respectivement par le médecin responsable, les médecins consultés, le médecin qui a posé le diagnostic, le chirurgien et l'anesthésiste traitants ainsi que par l'anatomopathologiste.

Art. 3.§ 1er. Le rapport de sortie, visé à l'article 2, § 1er, 9°, comprend : 1° le rapport provisoire qui assure la continuité immédiate des soins;2° le rapport complet sur le séjour à l'hôpital, signé par le médecin responsable du patient. § 2. Le rapport visé au § 1er, 1° est : 1° soit remis au patient à l'attention de son médecin traitant et de tout médecin concerné;2° soit transmis au médecin traitant et à tout médecin concerné. Ce rapport contient tous les renseignements nécessaires permettant à tout médecin consulté par le patient d'assurer la continuité des soins. § 3. Le rapport visé au § 1er, 2° est communiqué du médecin de l'hôpital au médecin désigné par le patient.

Ce rapport contient les éléments anamnestiques, cliniques, techniques et thérapeutiques caractérisant au mieux l'hospitalisation et le suivi nécessaire.

Art. 4.Le dossier médical, plus spécifiquement le rapport de sortie, doit être le compte rendu fidèle de la démarche diagnostique et thérapeutique.

Art. 5.L'enregistrement du Résumé Clinique Minimum visé à l'article 153, § 2, 3°, de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales, sera basé sur les documents de l'article 4.

Art. 6.§ 1er. Les dossiers de tous les patients ayant quitté le service sont classés et conservés dans des archives médicales organisées de préférence de manière centrale et électronique ou tout au moins groupées au niveau du service avec un numéro unique par patient au sein de l'hôpital.

Les dossiers doivent être accessibles en permanence aux médecins associés au traitement du patient. § 2. Le patient ou son représentant légal a le droit de prendre connaissance, par l'intermédiaire d'un médecin choisi par lui, des données du dossier médical qui le concernent.

Art. 7.Le présent arrêté entre en vigueur six mois après le jour de sa publication au Moniteur belge.

Art. 8.Notre Ministre de la Santé publique et des Pensions et Notre Ministre des Affaires sociales sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 3 mai 1999.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre de la Santé publique et des Pensions, M. COLLA La Ministre des Affaires sociales, Mme M. DE GALAN