17 OKTOBER 2000. - Koninklijk besluit tot vaststelling van de voorwaarden en het tarief voor geneeskundige verzorging toepasselijk inzake arbeidsongevallen

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, inzonderheid op artikel 31, gewijzigd bij de wet van 25 januari 1999, en artikel 32;

Gelet op het koninklijk besluit van 30 december 1971 tot vaststelling van het tarief voor geneeskundige verzorging toepasselijk inzake arbeidsongevallen;

Gelet op het advies van de Raad van State van 26 augustus 1999;

Gelet op het advies van het Beheerscomité van het Fonds voor arbeidsongevallen van 15 februari 1999;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en Pensioenen, Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1.Zo de getroffene vrije keus van geneesheer heeft, is het tarief voor terugbetaling van de kosten van geneeskundige verzorging gelijk aan het tarief van honoraria en prijzen zoals het voortvloeit uit de toepassing van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen opgemaakt in uitvoering van de wetgeving betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.

In afwijking van het eerste lid is het tarief voor de terugbetaling van de kinesitherapiekosten vanaf de 61e zitting gelijk aan de honoraria zoals die voortvloeien uit de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, bedoeld in het eerste lid, voor de eerste 60 zittingen.

De kosten voor geneeskundige zorgen die niet zijn opgenomen in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, bedoeld in het eerste lid, worden terugbetaald tegen hun werkelijke kostprijs, voor zover die prijs redelijk is in vergelijking met het tarief dat wordt aangerekend voor vergelijkbare verstrekkingen die in de nomenclatuur voorkomen.

De terugbetaling van deze kosten is afhankelijk van de voorafgaande toestemming van de verzekeraar of het Fonds voor arbeidsongevallen.

Deze toestemming wordt gegeven wanneer geneeskundige verzorging nodig is ingevolge het arbeidsongeval en de prijs redelijk is, zoals hiervoor omschreven.

Ingeval de getroffene verblijft in een rust- en verzorgingstehuis, een psychiatrisch verzorgingstehuis of een rustoord voor bejaarden wordt de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijkse leven bedoeld in de wetgeving betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, ten laste genomen tegen het tarief zoals dat is vastgesteld in uitvoering van die wetgeving, voorzover deze verzorging en bijstand hoofdzakelijk ingevolge het ongeval nodig zijn.

Art. 2.Zo de getroffene vrije keus van apotheker heeft, zijn de farmaceutische producten vereist voor de behandeling volledig ten laste van de verzekeraar of het Fonds voor arbeidsongevallen. Onder farmaceutische producten worden verstaan de enkelvoudige of samengestelde substanties bedoeld in artikel 1 van de wet van 25 maart 1964 op de geneesmiddelen. De terugbetaling gebeurt op voorlegging van een medisch voorschrift. Voor magistrale bereidingen en farmaceutische specialiteiten waarvoor geen terugbetalingwordt verlend in het raam van de wetgeving betrteffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen en voor niet-geregistreerde geneesmiddelen wordt de noodzaak door de behandelende geneesheer gemotiveerd.

Art. 3.Zo de getroffene vrije keus van verplegingsdienst heeft, worden de verplegingskosten door de verzekeraar of het Fonds voor arbeidsongevallen gedragen ten belope van de normale verpleegdagprijs zoals hij is vastgesteld krachtens de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987.

Art. 4.Vanaf de kennisgeving door de verzekeraar of het Fonds voor arbeidsongevallen van de genezenverklaring of van de datum waarop de ongeschiktheid een bestendig karakter vertoont, is de terugbetaling van de kosten bedoeld in de artikelen 1, 2 en 3 afhankelijk van de voorafgaande toestemming van de verzekeraar of het Fonds voor de prestaties die in de bijlage bij dit besluit zijn opgenomen.

De toestemming wordt gegeven wanneer deze prestaties nodig zijn ingevolge het arbeidsongeval. De verzekeraar of het Fonds informeert de getroffene duidelijk omtrent de vereiste van de voorafgaande toestemming.

De aanvraag tot terugbetaling gebeurt schriftelijk en vermeldt voldoende gegevens voor de identificatie van het dossier.

Het voorbehoud of de weigering van de toestemming wordt uiterlijk de dertigste dag volgend op de datum van ontvangst van de aanvraag genotificeerd, zo niet zal de toestemming geacht worden verleend te zijn. Indien tijdig voorbehoud werd gemaakt wordt de weigering tot terugbetaling uiterlijk de negentigste dag volgend op de datum van ontvangst van de aanvraag aan de getroffene genotificeerd, zoniet zal de toestemming geacht worden verleend te zijn.

Het voorbehoud of de weigering verwijst de getroffene naar de verzekeringsinstelling waarbij hij is aangesloten of waar hij is ingeschreven overeenkomstig de wetgeving betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.

De verzekeraar of het Fonds stelt, binnen de termijn bepaald in het vorige lid, de verzekeringsinstelling en de zorgverstrekker, zo de aanvraag van deze laatste uitgaat, in kennis van de weigering tot terugbetaling.

Het ontbreken van een voorafgaand akkoord kan niet worden tegengeworpen : 1° in geval van dringende medische verzorging of 2° indien de getroffene niet wist en redelijkerwijs niet kon weten dat hij de toestemming moest vragen of wie de kosten diende ten laste te nemen of 3° indien duidelijk vaststaat dat de medische behandeling nodig was ingevolge het arbeidsongeval.

Art. 5.In de gevallen bedoeld bij artikel 1 zijn de reiskosten van de geneesheer ten laste van de verzekeraar of het Fonds voor arbeidsongevallen volgens de nadere regels en het tarief vastgesteld in uitvoering van de wetgeving betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.

Art. 6.Zo de getroffene of de rechthebbenden in uitvoering van artikel 32, eerste lid, van de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, een geneesheer aanwijzen, zijn de artikelen 1, eerste lid, en 5 van toepassing.

Art. 7.Het koninklijk besluit van 30 december 1971 tot vaststelling van het tarief voor geneeskundige verzorging toepasselijk inzake arbeidsongevallen wordt opgeheven.

Art. 8.Dit besluit treedt in werking op 1 januari 2001.

Art. 9.Onze Minister van Sociale Zaken en Pensioenen is belast met de uitvoering van dit besluit Gegeven te Brussel, 17 oktober 2000.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken, F. VANDENBROUCKE

Bijlage De prestaties bedoeld in art. 4 die vanaf de kennisgeving van de genezenverklaring of van de datum waarop de ongeschiktheid een bestendig karakter vertoont afhankelijk zijn van het voorafgaand akkoord van de wetsverzekeraar of het Fonds voor arbeidsongevallen zijn : 1. kinesitherapiebehandelingen;2. heelkundige ingrepen onder loco-regionale of algemene anesthesie;3. de opname in een ziekenhuis met een voorziene duur van meer dan 1 dag. Gezien om te worden gevoegd bij Ons besluit van 17 oktober 2000.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken, F. VANDENBROUCKE