23 AVRIL 2013. - Arrêté royal portant exécution de l'article 52, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, cordonnée le 14 juillet 1994, relatif aux maisons médicales

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités,'article 52, § 1er, alinéa 3, remplacé par la loi du 14 janvier 2002Documents pertinents retrouvés type loi prom. 14/01/2002 pub. 22/02/2002 numac 2002022093 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des mesures en matière de soins de santé fermer;

Vu l'avis de la Commission chargée de l'application de la réglementation concernant le paiement forfaitaire de certaines prestations et de la conclusion des accords concernant le forfait, donné le 7 novembre 2012;

Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné le 28 novembre 2012;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé, donné le 3 décembre 2012;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 7 janvier 2013;

Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 28 janvier 2013;

Vu l'avis n° 52.946/2 du Conseil d'Etat, donné le 20 mars 2013, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 1°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Nous avons arrêté et arrêtons : CHAPITRE 1er. - Définitions et généralités

Article 1er.En vue de l'application du présent arrêté, il faut comprendre par : 1° loi : la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;2° Commission : la Commission chargée de l'application de la réglementation concernant le paiement forfaitaire de certaines prestations et de la conclusion des accords concernant le forfait visé à l'article 52, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;3° nomenclature : la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, fixée par l'arrêté royal du 14 septembre 1984;4° maison médicale : un dispensateur de soins ou un groupe de dispensateurs de soins comme visé à l'article 32, § 1er, alinéa 2, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;5° population stable de la maison médicale : le groupe des bénéficiaires qui sont inscrits depuis au moins un an dans une maison médicale;6° maison médicale mature : maison médicale qui a conclu depuis au moins deux ans un accord fixant le paiement forfaitaire des prestations et qui compte une population stable de minimum 500 bénéficiaires.

Art. 2.Le présent arrêté règle les conditions dans lesquelles les organismes assureurs et les dispensateurs de soins qui appliquent les tarifs d'honoraires de la convention ou de l'accord visés à l'article 50 de la loi peuvent conclure des accords fixant le paiement forfaitaire des prestations, et stipule les normes selon lesquelles la charge des forfaits est répartie entre les organismes assureurs, notamment par le calcul des montants forfaitaires comme visés à l'article 52, § 1er, alinéa 5, de la loi.

Le paiement forfaitaire des prestations peut couvrir tout ou partie des prestations définies dans la loi qui peuvent être effectuées par tout dispensateur de soins qui applique les tarifs d'honoraires stipulés par les conventions ou les accords.

Art. 3.Le montant du forfait est fixé en tenant compte du cadre des prestations offertes aux bénéficiaires de l'assurance soins de santé par le dispensateur de soins ou le groupe de dispensateurs qui le réclame, aux conditions déterminées par le dispensateur de soins ou le groupe de dispensateurs.

Art. 4.Les prestations suivantes peuvent être couvertes par le forfait : 1° pour la médecine générale : toutes les consultations et visites;2° pour la kinésithérapie : toutes les prestations mentionnées dans la nomenclature;3° pour l'art infirmier : toutes les prestations mentionnées dans la nomenclature. CHAPITRE II. - Calcul des montants forfaitaires

Art. 5.Le montant forfaitaire mensuel pour chacun des groupes de prestations visés à l'article 4 est fixé annuellement par la Commission conformément aux dispositions du présent arrêté : 1° pour chaque maison médicale mature pour tous les bénéficiaires appartenant à la population stable de la maison médicale;2° pour chaque maison médicale mature pour les bénéficiaires inscrits dans cette maison médicale mais n'appartenant pas à la population stable de cette maison médicale;3° pour les bénéficiaires de chaque maison médicale non mature.

Art. 6.§ 1er Le forfait mensuel comme visé à l'article 5, 1°, est fixé annuellement conformément aux règles suivantes : 1° le budget global est déterminé par la somme des forfaits mensuels payés dans le dernier mois de l'année précédente pour lequel les données de paiement sont disponibles par les organismes assureurs à tous les bénéficiaires appartenant aux populations stables de toutes les maisons médicales matures qui offrent le groupe de prestations aux bénéficiaires;2° le budget global visé au 1° est divisé par le nombre total de bénéficiaires appartenant à la population stable de toutes les maisons médicales matures qui offrent le groupe de prestations aux bénéficiaires, à l'exception des bénéficiaires pour lesquels le forfait mensuel n'a pas été payé;3° pour toute maison médicale mature qui offre le groupe de prestations, le montant résultant du 2° est corrigé d'un montant qui est égal à un douzième de la somme des montants qui résultent du calcul suivant sur la base de certaines variables établies par la Commission, partant de l'annexe 1 à l'arrêté royal du 4 mai 2012 fixant la méthode de calcul de la clé de répartition normative et les caractéristiques des paramètres en vue de l'application de la responsabilité financière définitive des organismes assureurs pour les années 2008 et suivantes : a) la valeur de chaque variable, adaptée par sa multiplication par le rapport entre, d'une part, les dépenses moyennes par bénéficiaire pour le groupe de prestations dans l'année précédente et, d'autre part, les dépenses moyennes totales par bénéficiaire dans la dernière année pour laquelle la variable a été calculée multipliée par la différence entre b) le rapport entre, d'une part, le nombre de bénéficiaires du groupe de prestations appartenant à la population stable de la maison médicale mature qui répond à la variable et, d'autre part, le nombre global de bénéficiaires du groupe de prestations qui appartient à la population stable de la maison médicale mature et c) le rapport entre, d'une part, le nombre de bénéficiaires du groupe de prestations appartenant à la population stable de toutes les maisons médicales matures qui répond à la variable et, d'autre part, le nombre global de bénéficiaires du groupe des prestations qui appartient à la population stable de toutes les maisons médicales matures. § 2. La Commission communique annuellement au Comité de l'assurance la liste des variables qu'elle utilise pour l'application du § 1er, 3°.

Si la liste des variables contient d'autres variables que celles énumérées à l'annexe 1 de l'arrêté royal du 4 mai 2012 fixant la méthode de calcul de la clé de répartition normative et les caractéristiques des paramètres en vue de l'application de la responsabilité financière définitive des organismes assureurs pour les années 2008 et suivantes, ou d'autres valeurs pour une ou plusieurs de ces variables, la communication au Comité de l'assurance contient à ce sujet une explication motivée, notamment sur la manière dont l'intégration de ces paramètres contribue à la réalisation d'un financement transparent des maisons médicales, en fonction de la composition et la spécificité de leur population et en vue d'une amélioration de la qualité des soins pour les bénéficiaires. § 3. La Commission peut demander aux maisons médicales d'enregistrer les données définies par elle en vue de fixer les variables ou en vue de suivre les indicateurs de qualité ou les objectifs mesurables qui sont définis par elle. § 4. La Commission peut développer des variables spécifiques pour la promotion de la collaboration multidisciplinaire entre les membres des groupes de dispensateurs de soins qui offrent aux bénéficiaires chacun des groupes de prestations visés à l'article 4 et qui s'engagent à la collaboration multidisciplinaire dans l'accord relatif au paiement forfaitaire. § 5. Pour l'application de l'article 6, § 1er, 1°, il est, pour les maisons médicales qui offrent le groupe de prestations visé à l'article 4, 1°, aux bénéficiaires, tenu compte des montants qui ont été payés l'année précédente pour les prestations 102771 et 102395 de la nomenclature. § 6. Les calculs décrits dans le présent article se font conformément à la formule reprise dans l'annexe au présent arrêté.

Art. 7.Le forfait mensuel comme visé à l'article 5, 2°, est égal au forfait mensuel calculé en application de l'article 6.

Art. 8.Le forfait mensuel comme visé à l'article 5, 3°, est égal au montant qui est obtenu par l'application de l'article 6, § 1er, 2°.

Art. 9.§ 1er. Si en raison de l'application des articles 6 à 8 inclus, le forfait mensuel pour une maison médicale est inférieur au forfait mensuel pour l'année précédente, la différence ne peut dépasser 1 %. § 2. Le montant global qui résulte de la différence entre les montants tels que calculés conformément aux articles 6 à 8 inclus et de l'application de la règle visée au § 1er est reporté sur le montant mensuel des maisons médicales pour lesquelles le forfait mensuel est supérieur à celui de l'année précédente, par rapport à la part de chaque maison médicale dans le montant global des augmentations qui résultent pour l'année en question de l'application des articles 6 à 8 inclus. § 3. La Commission évalue chaque année l'application du présent article, en particulier en fonction de décisions budgétaires concernant les groupes de prestations visés dans l'article 4 qui constituent une économie dans le paiement par prestation des prestations de ces groupes.

Art. 10.Pour l'application des articles 5 à 9 inclus, il est tenu compte des moyens financiers résultant de l'application des dispositions des articles 38 et suivants de la loi.

L'application globale des articles 5 à 9 est évaluée chaque année par la Commission, en particulier en fonction de l'évolution des caractéristiques de la population stable de toutes les maisons médicales matures.

Art. 11.Pour l'application des articles 5 à 9 inclus, la Commission peut tenir compte du fait que les bénéficiaires ou une partie des bénéficiaires inscrits dans une maison médicale non mature étaient auparavant inscrits dans une maison médicale mature : le cas échéant, il en est fait communication au Comité de l'assurance.

Art. 12.Le forfait mensuel fixé annuellement est indexé conformément à l'article 6 de l'arrêté royal du 8 décembre 1997 fixant les modalités d'application pour l'indexation des prestations dans le régime de l'assurance obligatoire soins de santé. CHAPITRE III. - Conditions de paiement des montants forfaitaires Section Ire. - Accords conclus

en vue du paiement forfaitaire des prestations

Art. 13.§ 1er. En ce qui concerne les prestations visées à l'article 4, le forfait est dû pour chaque bénéficiaire qui s'inscrit chez un dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins qui a conclu un accord en vue du paiement forfaitaire de ces prestations conformément aux conditions fixées à l'article 52, § 1er, de la loi. § 2. Une annexe à l'accord décrit l'organisation de la continuité des soins dispensés par la maison médicale, le cas échéant par la collaboration avec d'autres dispensateurs de soins ou groupes de dispensateurs de soins. La Commission peut déterminer la forme de l'annexe. § 3. Les accords pour le paiement forfaitaire des prestations sont applicables jusqu'au 31 décembre de l'année pendant laquelle ils ont été conclus.

Sauf dénonciation par le dispensateur de soins ou le groupe de dispensateurs de soins dans les 30 jours après notification du forfait mensuel calculé annuellement qui s'applique à lui, les accords sont reconduits tacitement d'année en année. La Commission fixe les modalités et les délais de notification du forfait mensuel calculé annuellement à chaque maison médicale, en particulier en ce qui concerne la première année d'application du Chapitre II. A la fin de chaque exercice, Moyennant un préavis d'au moins 30 jours, il peut être mis fin à l'accord qui a été conclu en vue du paiement forfaitaire des prestations, par une lettre adressée soit par le dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins concerné, soit par les organismes assureurs ensemble au Service des soins de santé de l'INAMI. Cependant, tout dispensateur de soins qui a conclu un accord en vue du paiement forfaitaire des prestations peut, moyennant un préavis d'au moins 30 jours, informer le Service des soins de santé de l'INAMI qu'il dénonce cet accord pour passer au système de remboursement des prestations à l'acte. § 4. Les accords peuvent contenir des dispositions spécifiques pour les groupes de dispensateurs de soins qui offrent aux bénéficiaires chacun des groupes de prestations visés à l'article 4 et qui s'engagent dans l'accord relatif au paiement forfaitaire à la collaboration multidisciplinaire.

Art. 14.La Commission examine dans les deux ans après l'entrée en vigueur du présent arrêté l'opportunité et la faisabilité : - des critères en matière d'activité minimale ou maximale dans le cadre du paiement forfaitaire; - de l'enregistrement ou l'introduction de critères de qualité; en vue de l'introduction de ces critères au plus tôt pendant la troisième année après l'entrée en vigueur de cet arrêté. Section II. - Inscription du bénéficiaire

Art. 15.§ 1er. Pour pouvoir prétendre au forfait, le bénéficiaire doit s'inscrire auprès du dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins concerné.

Le bénéficiaire confie la gestion de son dossier médical global au médecin généraliste ou aux médecins généralistes qui travaillent dans le groupe de dispensateurs de soins.

Lors de son inscription, le bénéficiaire reçoit des informations sur le coût des soins qui lui sont dispensés dans le cadre du paiement forfaitaire. La Commission peut définir le contenu et la forme de ces informations.

Le forfait est dû au dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs à partir du premier mois suivant la date d'inscription et à condition que l'organisme assureur en soit averti par le dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins auprès duquel il s'inscrit.

Les dispensateurs de soins visés à l'alinéa précédent peuvent dispenser des prestations et percevoir des honoraires à l'acte si ces prestations sont dispensées aux bénéficiaires inscrits, au cours du mois civil de l'inscription. Le bénéficiaire peut toutefois, lors de sa première inscription, demander que les prestations soient remboursées à l'acte au cours d'une période de maximum trois mois qui ne peut être renouvelée. § 2. Les dispensateurs de soins qui ont conclu un accord aux conditions de l'article 52, § 1er, de la loi en vue du paiement forfaitaire de certaines prestations, ne peuvent pas dispenser ces prestations contre paiement à l'acte sauf dans le cas d'exception mentionné au paragraphe précédent ou lorsqu'il s'agit de bénéficiaires non inscrits, dans les cas de participation à des services de garde organisés ou à un service de garde à la porte d'un hôpital.

Une exception peut également être faite pourvu qu'il s'agisse de bénéficiaires non inscrits : 1° pour des consultations dans un centre de planning familial;2° pour une consultation dans un centre qui s'occupe de prévention et/ou de traitement de l'alcoolisme et/ou de la toxicomanie;3° pour une consultation dans une maison d'accueil pour bénéficiaires maltraités;4° pour régler la situation particulière de bénéficiaires non inscrits qui au cours de certaines périodes de l'année séjournent temporairement dans la zone géographique visée à l'article 21, 1°. Les exceptions visées aux points 1° à 4° de l'alinéa précédent ne peuvent être accordées qu'après une évaluation méticuleuse décrivant clairement les dispensateurs de soins, l'activité et le groupe cible.

Il faut également motiver la raison pour laquelle le paiement forfaitaire n'est pas appliqué dans ces cas. La demande d'octroi des exceptions est soumise à la Commission par les dispensateurs de soins.

La Commission communique sa décision motivée aux dispensateurs de soins.

Dans tous les autres cas mentionnés dans les accords et dans lesquels il est dérogé aux rémunérations forfaitaires des médecins, toute possibilité de rémunérer les consultations et visites à l'acte est exclue.

Art. 16.Le dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins chez qui le bénéficiaire est inscrit ne peut pas refuser l'inscription d'un autre bénéficiaire qui fait partie du ménage du bénéficiaire déjà inscrit.

Art. 17.Chaque bénéficiaire qui est inscrit chez un dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins peut dénoncer cette inscription avant la fin de chaque mois.

L'inscription expire à la fin du mois qui suit celui pendant lequel la dénonciation a été communiquée à l'organisme assureur, au dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins.

Art. 18.Le dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins chez qui un bénéficiaire est inscrit peut dénoncer l'inscription chaque mois; il doit alors en informer le bénéficiaire et l'organisme assureur auquel celui-ci est affilié. L'inscription expire à la fin du mois qui suit celui pendant lequel le bénéficiaire et l'organisme assureur ont été informés. La décision de mettre un terme à l'inscription d'un bénéficiaire implique qu'à la même date, il est mis fin à l'inscription des autres bénéficiaires qui font partie du même ménage. Section III. - Paiement des montants forfaitaires

Art. 19.Le forfait dû est versé par tranches mensuelles, au début de chaque mois, par les organismes assureurs au dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins concerné.

Le forfait mensuel fixé annuellement est le même pour tous les bénéficiaires inscrits chez le même dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins, abstraction faite du fait que le bénéficiaire s'inscrit au courant de l'année pour la première fois chez le dispensateur de soins ou le groupe de dispensateurs de soins et abstraction faite du fait que le bénéficiaire était inscrit auparavant chez un autre dispensateur de soins ou un autre groupe de dispensateurs de soins.

Art. 20.Une intervention personnelle du bénéficiaire inscrit est exigible mais non obligatoire; si elle est perçue, elle l'est annuellement, au premier contact avec le dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins.

Les maisons médicales qui perçoivent la quote-part personnelle le signalent au début de chaque année aux organismes assureurs.

Le montant de la quote-part personnelle est fixé à 2,50 euros maximum par bénéficiaire inscrit et par an avec un maximum de 12,50 euros par ménage et par an.

Art. 21.Le dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins concerné prend en charge les prestations couvertes par le forfait qui ont été dispensées au bénéficiaire par tout autre dispensateur de soins, dans les cas suivants : 1° s'il s'agit de prestations qui ont été dispensées en dehors d'un territoire géographique déterminé;ce territoire géographique sera établi dans le cadre de tout accord; 2° s'il s'agit de prestations qui ont été dispensées dans le territoire géographique visé à cet effet, lorsque ces prestations ont été effectuées dans le cadre d'un service de garde organisé;3° s'il s'agit de prestations qui ont été dispensées par un kinésithérapeute ou un praticien de l'art infirmier dans le cadre de prestations à l'acte, lorsque ces prestations ont été prescrites par le médecin qui a conclu un accord en vue du paiement forfaitaire des prestations ou par un médecin qui appartient au groupe qui a conclu pareil accord;4° s'il s'agit de prestations pour lesquelles le dispensateur de soins ou groupe de dispensateurs de soins concerné a donné son accord pour qu'elles soient effectuées par un autre dispensateur de soins ou par un dispensateur de soins qui appartient au groupe concerné. Une exception est faite aux dispositions du précédent alinéa pour les prestations qui devraient être dispensées à un bénéficiaire à l'occasion d'une hospitalisation entraînant le paiement partiel ou intégral du prix de la journée d'entretien.

Art. 22.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er mai 2013 Les accords conclus en vue du paiement forfaitaire des prestations conclus sur la base des règles en vigueur avant l'entrée en vigueur du présent arrêté cessent de produire leurs effets le 30 avril 2013.

Art. 23.Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 23 avril 2013.

ALBERT Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales, Mme L. ONKELINX

Pour la consultation du tableau, voir image