11 SEPTEMBRE 2020. - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 23 avril 2013 portant exécution de l'article 52, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif aux maisons médicales

RAPPORT AU ROI Sire, L'arrêté que j'ai l'honneur de soumettre à la signature de Votre Majesté apporte des modifications à l'arrêté royal du 23 avril 2013 portant exécution de l'article 52, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif aux maisons médicales.

Suite à l'audit sur les maisons médicales, un groupe de travail mixte a été créé. Ont participé aux travaux de ce groupe de travail des représentants des maisons médicales, des organismes assureurs, des médecins et des membres du Comité de l'assurance qui représentent les praticiens de l'art dentaire, les kinésithérapeutes et les praticiens de l'art infirmier.

Lors de la sélection des modifications proposées, il a été tenu compte des priorités des différents acteurs, mais aussi de la faisabilité pour les maisons médicales, les organismes assureurs et l'INAMI. Les modifications portent sur le calcul des montants forfaitaires la qualité des soins dispensés et la transparence. Le projet contient également une disposition sur la responsabilité budgétaire de la Commission Enfin, certaines modifications nécessiteront une mesure transitoire pour les maisons médicales existantes Le calcul des montants forfaitaires.

Le mode de calcul qui a été introduit par l'arrêté royal du 23 avril 2013 est en application depuis le 1er mai 2013 et n'a plus été modifié depuis lors. Le mode de calcul est essentiellement un mécanisme de répartition, dans lequel on utilise les variables du système de la responsabilité financière des organismes assureurs. Les modifications proposées aujourd'hui se situent à 3 niveaux.

Pour le moment, les coefficients utilisés pour le calcul des forfaits (et pouvant être interprétés comme des coûts moyens supplémentaires associés à chaque caractéristique des membres d'une maison médicale) pour les trois disciplines médecine générale, art infirmier et kinésithérapie sont obtenus sur la base des dépenses totales des membres.

Lors de l'introduction du nouveau calcul en 2013, il avait été choisi par précaution de baser les calculs sur les dépenses totales. Les forfaits obtenus avec les dépenses totales montrent toutefois moins de variations réciproques que les forfaits obtenus sur la base des dépenses des trois disciplines. Avec le mécanisme proposé, les maisons médicales ayant des besoins importants au niveau des soins de santé de première ligne bénéficieront d'une plus grande partie du budget.

Si cette modification vise par essence une meilleure répartition des moyens financiers, le nouveau mécanisme permettrait aussi d'entraîner des économies dans le secteur. Le groupe cible des nouvelles maisons médicales est souvent plus jeune et en meilleure santé que la moyenne du secteur (cela vaut pour les nouvelles maisons médicales mais pas pour les maisons médicales existantes qui passent du système à l'acte au système au forfait). En raison de la grande variabilité des forfaits, les nouvelles maisons médicales recevront, dès qu'elles pourront être techniquement intégrées dans le calcul du mécanisme de répartition, un forfait moins important qu'avec le mode de calcul actuel. Il est difficile de quantifier cet effet qui dépendra du profil des membres inscrits dans le système forfaitaire Il convient également de noter que dans le mode de calcul actuel, les forfaits infirmiers B et C ne sont pas pris en considération parce que les informations disponibles en la matière ne sont pas suffisamment fiables. En organisant et en sanctionnant les flux d'information sur les échelles de Katz (dans les articles 4, 3° et 11 du projet : pour les maisons médicales qui ne transmettent pas l'information au cours d'une année déterminée, le forfait de médecine générale ne sera pas indexé l'année suivante) ce manquement doit être corrigé, afin de déterminer comment l'information peut être utilisée dans le calcul des montants forfaitaires.

La deuxième proposition de changement a pour objectif d'augmenter la vitesse de fonctionnement du mécanisme de répartition. L'article 9 de l'arrêté royal du 23 avril 2013 stipule actuellement que si, suite au recalcul annuel, le forfait a diminué pour une maison médicale, la différence ne peut pas dépasser 1 % du montant forfaitaire. II est proposé de remplacer ce mécanisme lent par un mécanisme qui aboutit après 2 ans au montant total découlant du calcul amélioré évoqué ci-dessus.

La proposition implique que la diminution du montant soit limitée à : 1° 1/3 de la différence pour les montants de la première année ;2° 2/3 de la différence pour les montants de la deuxième année. Aucune limitation de la différence n'est appliquée aux montants pour la troisième année et suivantes.

On peut souligner que ce mécanisme plus rapide, qui est en soi budgétairement neutre, peut quand même avoir des conséquences budgétaires parce que les nouvelles maisons médicales, qui reçoivent dans une première phase un même montant forfaitaire moyen, recevront plus rapidement un montant forfaitaire entièrement aligné sur leur population, c'est-à-dire à partir du moment où le service sera capable, du point de vue des informations et de la technique, d'appliquer pour la première fois le mécanisme de répartition. Par conséquent, l'entrée dans le forfait sera un peu moins intéressante pour certains groupes de dispensateurs ou pratiques.

La troisième modification proposée concerne les maisons médicales qui débutent avec moins de 500 inscrits.

Dans le système actuel, on fait une distinction pour le calcul des montants forfaitaires entre maisons matures et non matures, mais ce système ne semble pas vraiment adéquat. C'est pourquoi il est proposé de quitter ce double concept et de prévoir pour une période limitée un régime d'entrée pour les maisons médicales qui débutent avec moins de 500 patients. Alors que le nouveau mode de calcul s'appliquera à toutes les autres maisons médicales, il est proposé pour ces petites maisons médicales qui débutent de recevoir un montant adapté, correspondant à la moyenne des montants calculés: - selon le nouveau mode de calcul; - pour les populations des maisons médicales non matures, selon les termes de la définition qui s'applique encore dans le système actuel.

Ce règlement figure à l'article 6 du projet. L'accord pour le paiement forfaitaire après la troisième année si la maison médicale compte moins de 500 bénéficiaires inscrits après trente mois.

Sont supprimés les honoraires du passeport du diabète (code de nomenclature 102395) qui, jusqu'à fin 2015, étaient également inclus dans le calcul des montants forfaitaires (article 4, 2°, du projet).

Les honoraires pour le Dossier médical global (DMG code de nomenclature 102771) restent inclus dans le calcul, les honoraires pour le prétrajet du diabète (code de nomenclature 102852) font l'objet d'un circuit de facturation distinct.

Mesures qui contribuent à la qualité des soins dispensés La façon la plus directe et la moins compliquée pour intégrer des garanties de qualité dans le système consiste à exiger que les dispensateurs de soins individuels répondent aux conditions d'accréditation qui leur sont applicables. Bien que de telles conditions ne s'appliquent à l'heure actuelle qu'aux médecins, l'ajout proposé à l'article 2 de l'arrêté royal du 23 avril 2013 est formulé de telle sorte qu'il s'appliquera à toutes les catégories de dispensateurs de soins qui travaillent dans le cadre du forfait et qui sont soumis à un système d'accréditation. La modification contient désormais également une disposition explicite selon laquelle les dispensateurs de soins doivent adhérer aux accords ou aux conventions, alors que jusqu'à présent, il était seulement stipulé qu'ils devaient respecter les tarifs des accords ou des honoraires.

L'application de ce principe nécessite l'insertion d'un nouvel article 11/1 dans l'arrêté du 23 avril 2013.

Mesures structurelles qui contribuent à plus de transparence.

Dans cette phase, quatre mesures sont proposées, qui constituent la base pour plus de transparence dans la gestion des maisons médicales : - imposer la personnalité morale; - organiser la durée des accords conclus en vue du paiement forfaitaire des prestations; - formaliser et réglementer l'obligation de transmettre les rapports d'activités et les rapports financiers ; - renforcer la prise de décision relative à la résiliation d'accords pour le paiement forfaitaire.

Ces principes sont en premier lieu mis en oeuvre grâce à une toute nouvelle version de l'article 13, § 3, de l'arrêté royal du 23 avril 2013.

Les dispositions en matière de rapport s'appliquent à toutes les maisons médicales, quel que soit le nombre de mois pendant lesquels elles ont travaillé dans le système forfaitaire au cours d'une année civile.

Responsabilité budgétaire de la Commission Avec une adaptation de l'article 10 de l'arrêté royal du 23 avril 2013 (article 8 du projet), la commission est responsabilisée de manière spécifique au niveau macro-budgétaire général, tant dans le domaine de la formation budgétaire que du suivi budgétaire.

Mesures transitoires Dans une disposition finale du projet une mesure transitoire est formulée pour les maisons médicales existantes : Observations du Conseil d'Etat.

Le projet a été adapté aux remarques du Conseil d'Etat. Il a été ainsi précisé que la compétence du Comité de l'assurance de fixer des modèles de document est basée sur la compétence réglementaire que confère à ce dernier l'article 22,11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

J'ai l'honneur d'être, Sire, de Votre Majesté le très respectueux et très fidèle serviteur, La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, M. DE BLOCK

11 SEPTEMBRE 2020. - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 23 avril 2013 portant exécution de l'article 52, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif aux maisons médicales PHILIPPE, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 52, § 1er, modifié par la loi du 14 janvier 2002Documents pertinents retrouvés type loi prom. 14/01/2002 pub. 22/02/2002 numac 2002022093 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des mesures en matière de soins de santé fermer ;

Vu l'arrêté royal du 23 avril 2013 portant exécution de l'article 52, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif aux maisons médicales ;

Vu l'avis de la Commission chargée de l'application de la réglementation concernant le paiement forfaitaire de certaines prestations et de la conclusion des accords concernant le forfait, donné le 21 mars 2019 ;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité du 29 avril 2019 ;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 27 juin 2019 et le 17 octobre 2019 ;

Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 27 mai 2020 ;

Vu l'avis 67.287/2 du Conseil d'Etat, donné le 18 juin 2020 en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973;

Sur la proposition de la Ministre des Affaires sociales, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.A l'article 1er de l'arrêté royal du 23 avril 2013 portant exécution de l'article 52, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, les 5° et 6° sont abrogés.

Art. 2.A l'article 2 du même arrêté, le deuxième alinéa est remplacé par la disposition suivante : « Le paiement forfaitaire des prestations peut couvrir tout ou partie des prestations définies dans l'article 4 qui peuvent être effectuées par tout dispensateur de soins qui adhère aux conventions ou accords sur les tarifs, et qui répond aux conditions d'accréditation fixées conformément à l'article 36bis de la loi. »

Art. 3.L'article 5 du même arrêté est remplacé par la disposition suivante: "

Art. 5.Le montant forfaitaire mensuel pour chacun des groupes de prestations visés à l'article 4 est calculé annuellement par le Service des soins de santé visé à l'article 14 de la loi conformément aux dispositions du présent arrêté : 1° pour chaque maison médicale pour tous les bénéficiaires inscrits dans cette maison médicale;2° pour un groupe existant de dispensateurs de soins qui offre au moins un des groupes de prestations visés à l'article 4 à 500 bénéficiaires minimum et conclut un accord tel que visé au Chapitre III Section I du présent arrêté, pour l'ensemble des bénéficiaires;3° pour les bénéficiaires d'une maison médicale débutante qui ne répond pas aux critères du 2°."

Art. 4.A l'article 6 du même arrêté royal sont apportées les modifications suivantes: 1° le § 1 est remplacé par la disposition suivante: " § 1er.Le forfait mensuel comme visé à l'article 5, 1°, et 2°, est fixé annuellement conformément aux règles suivantes: 1° le budget global est déterminé par la somme des forfaits mensuels payés dans le dernier mois de l'année précédente pour lequel les données de paiement sont disponibles par les organismes assureurs à tous les bénéficiaires appartenant aux populations de toutes les maisons médicales qui offrent le groupe de prestations aux bénéficiaires;2° le budget global visé au 1° est divisé par le nombre total de bénéficiaires appartenant à la population de toutes les maisons médicales qui offrent le groupe de prestations aux bénéficiaires, à l'exception des bénéficiaires pour lesquels le forfait mensuel n'a pas été payé;3° pour toute maison médicale qui offre le groupe de prestations, le montant résultant du 2° est corrigé d'un montant qui est égal à un douzième de la somme des montants qui résultent du calcul suivant sur la base de certaines variables établies par la Commission, partant de l'annexe 1reà l'arrêté royal du 4 mai 2012 fixant la méthode de calcul de la clé de répartition normative et les caractéristiques des paramètres en vue de l'application de la responsabilité financière définitive des organismes assureurs pour les années 2008 et suivantes: a) la valeur de chaque variable, adaptée par sa multiplication par le rapport entre, d'une part, la dépense moyenne par bénéficiaire pour le groupe de prestations pour lequel le montant forfaitaire est calculé, mesurée au courant de l'année précédente et, d'autre part, la même dépense moyenne par bénéficiaire mesurée au cours de la dernière année pour laquelle la variable a été calculée multipliée par la différence entre b) le rapport entre, d'une part, le nombre de bénéficiaires du groupe de prestations appartenant à la population de la maison médicale qui répond à la variable et, d'autre part, le nombre global de bénéficiaires du groupe de prestations qui appartient à la population de la maison médicale et, d'autre part, c) le rapport entre, d'une part, le nombre de bénéficiaires du groupe de prestations appartenant à la population de toutes les maisons médicales qui répond à la variable et, d'autre part, le nombre global de bénéficiaires du groupe de prestations qui appartient à la population de toutes les maisons médicales.4° Le calcul de son forfait mensuel est communiqué à chaque maison médicale. Le résultat global et les différents résultats individuels sont communiqués au Comité de l'assurance. " 2° Au § 5, les mots « prestations 102771 et 102395 » sont remplacés par les mots « pour les prestations 102771 ».3° Le § 6 est remplacé par la disposition suivante : § 6.Les maisons médicales transfèrent aux organismes assureurs toutes les échelles d'évaluation ainsi que toutes les modifications ou tous les renouvellements des échelles d'évaluation concernant leurs bénéficiaires inscrits comme stipulé dans l'annexe 3 du règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Le cas échéant, les maisons médicales communiquent aux organismes assureurs, au plus tard le 31 décembre de l'année, qu'aucune échelle d'évaluation n'a été réalisée au cours de l'année pour leurs bénéficiaires inscrits.

Les organismes assureurs enregistrent les échelles d'évaluation et les informations qui en découlent, afin que la Commission puisse décider comment ils peuvent être prises en compte dans le calcul des montants forfaitaires.

Art. 5.L'article 7 du même arrêté est remplacé par la disposition suivante: "Les calculs décrits dans l'article 6 sont réalisés conformément à la formule reproduite en annexe au présent arrêté".

Art. 6.L'article 8 du même arrêté est remplacé par la disposition suivante: "Le forfait mensuel comme visé à l'article 5, 3°, est égal à la moyenne des montants forfaitaires calculée en application de l'article 6, § 1er, pour les populations des maisons médicales qui ne répondent pas à la définition de l'article 1.6° du présent arrêté tel qu'il était en vigueur jusqu'au 30 juin 2019 inclus.

L'accord pour le paiement forfaitaire prend fin après la troisième année si la maison médicale compte moins de 500 bénéficiaires inscrits après trente mois. "

Art. 7.L'article 9, § 1er, du même arrêté est remplacé par la disposition suivante: " § 1er. Si, en vertu de l'application des articles 6 à 8 inclus, la somme des montants mensuels pour chaque groupe de prestations comme prévu dans l'article 4 pour une maison médicale est inférieure à la somme de ces montants de l'année précédente, alors la réduction du montant se limite à 1/3 de la différence pour les montants pour la première année pour laquelle les articles 6 à 8 inclus sont appliqués et à 2/3 de la différence pour les montants pour la deuxième année pour laquelle les articles 6 à 8 inclus sont appliqués.

Aucune limitation de la différence n'est appliquée aux montants pour la troisième année et les années suivantes. "

Art. 8.A l'article 10 du même arrêté, le deuxième alinéa est remplacé par la disposition suivante : « La commission évalue annuellement l'application globale des dispositions de ce chapitre, en particulier à la lumière de l'évolution des caractéristiques des populations des maisons médicales.

La Commission estime annuellement les moyens financiers nécessaires à l'exécution de cet arrêté, en tenant compte, en particulier, de l'évolution du nombre de bénéficiaires inscrits dans une maison médicale et de leurs caractéristiques. La Commission transmet son estimation annuelle au Comité de l'assurance et au Conseil général de l'assurance soins de santé visé à l'article 15 de la loi coordonnée.

La Commission prend des mesures adéquates et précises si les ressources financières fixées par le Conseil général pour les maisons médicales sont dépassées, en tenant compte de la spécificité de la formation des honoraires découlant de l'application de cet arrêté et, le cas échéant, sur la base des informations provenant de l'enregistrement visé à l'article 14. "

Art. 9.L'article 11 du même arrêté est remplacé par la disposition suivante: "Lors de l'application de l'article 6, la Commission peut tenir compte du fait que les bénéficiaires ou une partie des bénéficiaires inscrits auprès d'une maison médicale étaient inscrits auparavant auprès d'une autre maison médicale : le cas échéant cette information est communiquée au Comité de l'assurance."

Art. 10.Dans le même arrêté, il est inséré un article 11/1 rédigé comme suit : " Les dispensateurs de soins de la maison médicale répondent aux conditions d'accréditation visées à l'article 2, au plus tard une année après avoir rejoint le groupe des dispensateurs de soins de la maison médicale. "

Art. 11.Dans l'article 12 du même arrêté, un alinéa est ajouté, libellé comme suit : « L'indexation visée à l'alinéa précédent n'est pas appliquée au montant forfaitaire concernant le groupe de prestations visé à l'article 4, 1°, si la maison médicale n'applique pas l'article 6, § 6.

Le cas échéant, la partie de la masse d'indexation résultant de l'application de l'alinéa précédent est répartie entre les montants forfaitaires relatifs au groupe de prestations visé à l'article 4, 1° des autres maisons médicales. »

Art. 12.L'article 13, § 3, du même arrêté est remplacé par la disposition suivante : « Art. 13, § 3.

Les accords de paiement forfaitaire des prestations sont conclus avec un dispensateur de soins ou un groupe de dispensateurs collaborant dans le cadre d'une personne morale, pour une période initiale de trois ans.

La maison médicale transmet au plus tard le 15 juin de chaque année un rapport d'activités et un rapport financier relatif à l'année précédente au Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et à la Commission. Le rapport d'activité contient toutes les données qui permettent de vérifier si les prestataires de soins de la maison médicale répondent aux conditions d'accréditation visées à l'article 2.

Le Comité de l'assurance par règlement visé à l'article 22, 11°, de la loi, définit le contenu définit le contenu et le modèle : - du rapport d'activités, conformément à l'enregistrement de données visé à l'article 14 ; - du rapport financier, en particulier en vue du contrôle de la spécificité de l'utilisation des ressources financières issues du paiement des montants forfaitaires.

S'il ressort des rapports des deux premières années que la maison médicale ne respecte pas les dispositions de cet arrêté ou de l'accord, les organismes assureurs peuvent dénoncer l'accord avec un préavis de six mois.

Si les dispositions du cinquième alinéa ne sont pas appliquées au plus tard six mois avant la fin de la troisième année, la période initiale de trois ans visée au premier alinéa est prolongée de trois ans. "

Art. 13.§ 1er. Cet arrêté entre en vigueur le 1er janvier 2021. § 2. Pour les maisons médicales qui ont déjà conclu un accord sur le paiement forfaitaire des prestations au moment de l'entrée en vigueur du présent arrêté : 1° la disposition de l'article 12 s'applique à partir du premier jour du septième mois suivant l'entrée en vigueur du présent arrêté ;2° la période initiale des trois ans visée dans la disposition reprise à l'article 12 débute le jour de l'entrée en vigueur du présent arrêté ;3° la condition de la personnalité juridique visée à l'article 12 s'applique à compter du premier jour du septième mois suivant l'entrée en vigueur du présent arrêté."

Art. 14.Dans le même arrêté, l'annexe est remplacée par l'annexe jointe au présent arrêté.

Art. 15.Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 11 septembre 2020.

PHILIPPE Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, M. DE BLOCK

Pour la consultation du tableau, voir image