4 AVRIL 2003. - Arrêté royal portant exécution de l'article 37quater de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, pour les dispensateurs de soins visés à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 12°, de la même loi

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 37quater , inséré par la loi du 30 décembre 2001, et modifié par la loi du 22 août 2002Documents pertinents retrouvés type loi prom. 22/08/2002 pub. 10/09/2002 numac 2002022684 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des mesures en matière de soins de santé fermer;

Vu l'avis émis le 27 janvier 2003 par le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité;

Vu l'avis de l'Inspection des Finances, donné le 20 février 2003;

Vu l'accord de Notre Ministre du Budget, donné le 13 mars 2003;

Vu l'urgence, motivée par le fait que les dispositions contenues dans le présent arrêté doivent être prises aussitôt que possible afin de mettre en oeuvre rapidement les mesures visées par l'article 37quater de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 précitée, inséré par la loi du 30 décembre 2001 et modifié par la loi du 22 août 2002Documents pertinents retrouvés type loi prom. 22/08/2002 pub. 10/09/2002 numac 2002022684 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des mesures en matière de soins de santé fermer, mesures susceptibles d'avoir un impact sur le respect de l'objectif budgétaire de l'assurance soins de santé pour l'année 2003;

Vu l'avis n° 35.120/1 du Conseil d'Etat rendu le 25 mars 2003, en application de l'article 84, alinéa 1er, 2°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et des Pensions et de l'avis de Nos Ministres qui en ont délibéré en Conseil, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.Le présent arrêté entend par : 1° « Service » : le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité;2° « collège national » : le Collège national des médecins-conseils visé à l'article 153, alinéa 4, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, inséré par la loi du 22 août 2002Documents pertinents retrouvés type loi prom. 22/08/2002 pub. 10/09/2002 numac 2002022684 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des mesures en matière de soins de santé fermer, et dont les missions et le fonctionnement sont déterminés par les articles 120 et 122 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;3° « collège local » : l'un des collèges locaux visés à l'article 153, alinéa 4, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 précitée, inséré par la loi du 22 août 2002Documents pertinents retrouvés type loi prom. 22/08/2002 pub. 10/09/2002 numac 2002022684 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des mesures en matière de soins de santé fermer, et dont la composition, le fonctionnement et les missions sont déterminés par l'article 122 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 précité;4° « institution » : l'une des institutions visée à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 12° de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 précitée ou une institution, constituant une seule entité, composée d'une section agréée comme maison de repos et de soins et d'une section agréée comme maison de repos pour personnes âgées;si cette entité comporte également un centre de soins de jour, ce dernier n'est pas pris en considération; 5° « échelle » : l'échelle d'évaluation visée à l'article 152, §§ 2 et 3 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 précité;6° « catégorie de dépendance » : l'une des catégories de dépendance visées à l'article 148 ou à l'article 150 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 précité;7° « Kappa1 » et « Kappa2 » : le résultat des formules figurant à l'article 5;8° « intervention » : l'intervention visée à l'article 37, § 12, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 précitée;9° « arrêté ministériel du 19 mai 1992 » : l'arrêté ministériel du 19 mai 1992 fixant l'intervention visée à l'article 37, § 12, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dans les maisons de repos et de soins;10° « arrêté ministériel du 5 avril 1995 » : l'arrêté ministériel du 5 avril 1995 fixant l'intervention visée à l'article 37, § 12, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, pour les prestations visées à l'article 34, 12°, de la même loi.

Art. 2.Chaque mois, le Service peut faire une sélection aléatoire de 10 % des institutions. Ces institutions en sont informées dans le courant de ce mois. Un certain nombre d'entre elles sont ensuite choisies au hasard, compte tenu de leur répartition géographique et du nombre de lits pour lesquels elles sont agréées. Dans ces institutions, le collège national ou un collège local fixe, le mois suivant, la catégorie de dépendance des bénéficiaires, après les avoir averties de la date de sa visite par lettre recommandée.

La disposition qui précède ne porte pas préjudice à la faculté que conserve le collège national d'effectuer des contrôles sans préavis dans les institutions de son choix, en exécution de ses missions définies à l'article 120 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 précité.

Pour autant que la procédure prescrite aux articles 3 à 6 soit respectée, ces contrôles peuvent donner lieu aux mêmes mesures que celles visées aux articles 7 et 8.

Art. 3.Dans une institution comptant au total 50 bénéficiaires ou moins, tous les bénéficiaires sont examinés. Dans une institution comptant plus de 50 bénéficiaires, au moins 20 % des bénéficiaires sont examinés avec un minimum de 50; ces bénéficiaires sont choisis au hasard par le collège national ou par le collège local, au moyen d'une liste fournie par l'institution et dans laquelle tous les bénéficiaires sont classés par ordre alphabétique, sans indication de leur catégorie de dépendance ou de leur organisme assureur.

Art. 4.Les décisions, prises dans une institution par une section du collège national ou par un collège local, en exécution de l'article 122 de l'arrêté royal susvisé du 3 juillet 1996, sont communiquées au Service.

Par la même occasion, la catégorie de dépendance, dans laquelle était classé le bénéficiaire avant le contrôle sur la base de l'échelle d'évaluation introduite en exécution de l'article 152, § 3, et de l'article 153, § 2, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 susvisé, est communiquée au Service. Il s'agit de la catégorie en vigueur à la date de l'envoi recommandé dans lequel la date de la visite était communiquée.

Art. 5.Le Service compare les catégories de dépendance des bénéficiaires examinés, avant et après le contrôle, à l'aide du tableau suivant : Pour la consultation du tableau, voir image Li = total ligne Li Ci = total colonne Ci LiCi = accord dans la catégorie N = total observation Le taux de concordance (Kappa1 et Kappa2) entre les deux évaluations est mesuré sur base des formules suivantes : Kappa1 = (Po - Pe)/(1 - Pe); coefficient de concordance Où : Po = (ELiCi)/N; correspondance observée dans la population Pe = (ELi x Ci)/N2; correspondance attendue dans la population Le calcul du Kappa2 se réalise en affectant les coefficients de pondération suivants au tableau de contingence : Pour la consultation du tableau, voir image Kappa2 = (Pow-Pew)/(1-Pew) (coefficient de concordance pondéré) Où : Pow = E(LiwCiw/Nw)(correspondance observée pondérée dans la population) Pew = E(LiwxCiw/N2w)(correspondance attendue pondérée dans la population) Si le résultat de Kappa1 est inférieur à 0,6 mais supérieur ou égal à 0,4, Kappa2 est également calculé. Si : a) Kappa2 est supérieur ou égal à 0,6, ces résultats sont transmis à l'institution et cet avis équivaut à un avertissement.Si, à l'occasion d'un nouveau contrôle non annoncé des bénéficiaires, ayant lieu dans un délai d'un an après le premier contrôle, il s'avère que le résultat de Kappa1 est inférieur à 0,6, l'instrument d'évaluation est appliqué à mauvais escient de façon significative dans cette institution; b) Kappa2 est inférieur à 0,6, l'instrument d'évaluation est appliqué à mauvais escient de façon significative dans cette institution. Si le résultat de Kappa1 est inférieur à 0,4, l'instrument d'évaluation est appliqué à mauvais escient de façon significative dans cette institution.

Art. 6.Le tableau visé à l'article 5 ainsi que les résultats de Kappa1 et de Kappa2 sont transmis par le Service à l'institution. Si l'institution n'approuve pas ces résultats, elle dispose d'un délai de 15 jours calendrier pour communiquer ses arguments, au moyen d'une lettre recommandée adressée au Secrétariat du Collège national, à l'intention de l'instance qui a pris les décisions visées à l'article 4. Cette instance peut revoir certaines de ses décisions, éventuellement après un nouveau contrôle dans l'institution.Le résultat de ce nouveau contrôle est communiqué au Service. En cas de modification, les dispositions de l'article 5 sont à nouveau appliquées.

Art. 7.S'il s'agit d'une institution qui, après une éventuelle adaptation, telle que visée à l'article 6, applique à mauvais escient de façon significative l'instrument d'évaluation, en application de l'article 5, le Service calcule l'incidence financière de la discordance. Il s'agit de la différence entre l'intervention qui correspond à la catégorie de dépendance avant le contrôle (F1) et le montant de l'intervention qui correspond à la catégorie de dépendance après le contrôle (F2). Le total de cette incidence financière est calculé pour tous les bénéficiaires examinés. a) si F1 est inférieur à F2, les interventions dues à l'institution après le contrôle sont diminuées de 5 % pendant une période de 6 mois s'il apparaît que cette institution ne disposait pas, le jour des décisions prises par le collège national ou le collège local, de personnel en nombre suffisant pour répondre aux normes prévues par les arrêtés ministériels du 19 mai 1992 ou du 5 avril 1995, suite aux décisions prises par le collège national ou le collège local;b) si F1 est supérieur à F2 d'un pourcentage qui n'excède pas 5 %, les interventions dues à l'institution après le contrôle sont diminuées de ce pourcentage multiplié par 1,01, pendant une période de 6 mois;c) si F1 est supérieur à F2 d'un pourcentage qui excède 5 %, les interventions dues à l'institution après le contrôle sont diminuées de ce pourcentage, multiplié par 1,5, pendant une période de 6 mois.

Art. 8.Le service notifie le pourcentage de la diminution éventuelle des interventions aux organismes assureurs et à l'institution. Cette diminution des interventions vaut pour tous les bénéficiaires séjournant dans l'institution. Elle prend cours le premier jour du trimestre civil qui suit la notification et est valable pendant une période de 6 mois.

Art. 9.Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du deuxième mois qui suit celui au cours duquel il aura été publié au Moniteur belge .

Art. 10.Notre Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 4 avril 2003.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales et des Pensions, F. VANDENBROUCKE