19 MARS 2004. - Arrêté ministériel portant approbation du manuel assurance soins

La Ministre flamande de l'Aide sociale, de la Santé et de l'Egalité des Chances, Vu le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins, modifié par les décrets des 22 décembre 1999, 8 décembre 2000, 18 mai 2001 et 20 décembre 2002;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 17 juillet 2000 relatif à l'organisation, à la gestion, au fonctionnement et à l'agrément de caisses d'assurance soins, et relatif au contrôle des caisses d'assurance soins, tel que modifié par l'arrêté du Gouvernement flamand du 14 décembre 2001;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 concernant l'agrément, l'enregistrement, le mandat, l'affiliation, la demande et la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins, tel que modifié par les arrêtés du Gouvernement flamand des 14 décembre 2001, 25 octobre 2002, 13 décembre 2002, 9 mai 2003 et 14 novembre 2003;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 10 juin 2003 fixant les attributions des membres du Gouvernement flamand, modifié par les arrêtés du Gouvernement flamand des 29 août 2003 et 24 octobre 2003;

Vu l'avis de l'Inspection des Finances, donné le 16 janvier 2004;

Vu les lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, notamment l'article 3, § 1er, remplacé par la loi du 4 juillet 1989 et modifié par la loi du 4 août 1996;

Vu l'urgence;

Considérant que l'assurance soins flamande produit ses effets le 1er janvier 2004 par le biais des procédures adéquates, de sorte qu'il convient de donner sans délai exécution aux dispositions du Gouvernement flamand en la matière et qu'il faut donner aux caisses d'assurance soins et aux citoyens la sécurité juridique nécessaire concernant le nouveau régime dans le cadre de l'assurance soins, Arrête :

Article 1er.Le manuel assurance soins, joint en annexe du présent arrêté, est approuvé.

Art. 2.L'arrêté ministériel du 23 décembre 2002 portant approbation du manuel assurance soins, tel que modifié, est abrogé.

Art. 3.Le présent arrêté produit ses effets le 1er janvier 2004.

Bruxelles, le 19 mars 2004.

A. BYTTEBIER

Manuel Assurance soins PARTIE I. Définition plus précise des acteurs Chapitre Ier. Représentant Section Ire. Représentant sans procuration

Section II. Représentant avec procuration

PARTIE II. Description des processus Chapitre Ier. Montant des cotisations Chapitre II. Paiement de la cotisation annuelle due par les affiliés Chapitre III. Affiliation à une caisse d'assurance soins Section Ire. Affiliation à une caisse d'assurance soins au choix

Section II. Affiliation d'office

Section III. Plusieurs affiliations auprès de différentes caisses

d'assurance soins durant la même période Section IV. Cessation de l'affiliation

Chapitre IV. Sanctions en cas de non affiliation et non paiement Chapitre V. Changement de caisse d'assurance soins Section Ire. Changement de caisse d'assurance soins

Section II : Changement de caisse d'assurance soins et législation MOB

Chapitre VI. Demande de prise en charge et décision concernant les conditions formelles Section Ire. Tableau

Section II. Les usagers qui ont plus de 25 ans

Section III. Usagers (de moins de 25 ans) qui ne peuvent pas encore

s'affilier à une caisse d'assurance soins par le paiement d'une cotisation Chapitre VII. Condition formelle de prise en charge lorsque l'usager n'a pas habité de manière ininterrompue en Flandre ou à Bruxelles durant les 5 dernières années Chapitre VIII. Fixation de l'autonomie réduite grave et de longue durée lors de la demande de prise en charge Section Ire. L'usager ou son représentant demande un certificat de

séjour Section II. L'usager ou son représentant demande un certificat pour

une indication qui a déjà été réalisée Section III. L'usager ou son représentant n'a pas de certificat

Chapitre IX. Indemnité pour la réalisation de l'indication Chapitre X. Manuel assurance soins BEL Chapitre XI. Décision de prise en charge Chapitre XII. Durée de validité d'une décision Chapitre XIII. Modification de la forme de soins Chapitre XIV. Décision de révision, prolongation ou arrêt d'une décision positive (initiale) Section Ire. Révision à la demande de l'usager ou de son représentant

Section II. Prolongation d'une décision positive

Section III. Arrêt d'une décision positive

Chapitre XV. Contrôle sur la prise en charge Chapitre XVI. Exécution de la prise en charge Section Ire. Règlement financier : généralités

Section II. Règlement financier relatif aux soins de proximité et

soins à domicile pour des usagers habitant en Flandre Section III. Règlement financier relatif aux soins de proximité et

soins à domicile pour des usagers habitant Bruxelles 7 Section IV. Règlement financier relatif aux services fournis par des

structures professionnelles, résidentielles Chapitre XVII. Recouvrement de prises en charge indûment accordées Section Ire. Recouvrement

Section II. Exonération de la recouvrement

Chapitre XVIII. Cumul de la prise en charge avec des versements/allocations en vertu d'autres dispositions Section Ire. Soins de proximité et soins à domicile et budget

d'assistance personnelle (BAP) Section II. Soins de proximité et soins à domicile et le séjour dans

une structure résidentielle agréée par le Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap (Fonds flamand pour l'Intégration sociale de Personnes handicapées) Chapitre XIX. Recours auprès du Vlaams Zorgfonds Chapitre XX. Rectification par les caisses d'assurance soins de décision erronées Chapitre XXI. Collecte des données Section Ire. Type de record A : affiliés

Section II. Type de record B : dossiers de prise en charge

Section III. Type de record D : indicateurs et résultats

Section IV. Type de record M : Intervenants de proximité

Chapitre XXII. Dispositions finales _______ Note Chaque fois qu'il est fait référence à Bruxelles dans le présent manuel, cette notion désigne la région bilingue de Bruxelles-Capitale, telle que visée dans le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins et les arrêtés d'exécution correspondants

PARTIE I. - Définition plus précise des acteurs CHAPITRE Ier. - Représentant Le représentant de l'usager est une personne physique qui agit en lieu et place de l'usager pour toutes les démarches que l'usager est censé faire afin de pouvoir obtenir la couverture des frais pour soins non médicaux dans le cadre de l'assurance soins. Section Ire. - Représentant sans procuration.

Les personnes suivantes peuvent agir sans procuration comme représentant d'un usager : ? Le conjoint ou un parent ou allié au premier ou second degré ((grand)parent, (petit-)enfant, frère ou soeur) de l'usager;

Le représentant doit préciser sur le formulaire de demande en quelle qualité il ou elle agit par rapport à l'usager (conjoint, soeur, etc.) ? Un membre majeur de la famille de l'usager. Dans ce cas, une attestation de composition familiale des intéressés suffit à titre de preuve. Cette attestation est délivrée par la commune; ? Le représentant légal de l'usager, à savoir : l'une des personnes ci-dessous : - L'un des parents ou, le cas échéant, le tuteur pour un mineur d'âge non émancipé. Il en va de même pour le mineur prolongé qui est assimilé au niveau de sa personne et de ses biens avec un mineur d'âge de moins de quinze ans; - Le tuteur, à savoir le cas échéant le conjoint pour un interdit; - Un administrateur provisoire peut être prévu pour un prévenu qui est interné et qui n'a pas été déclaré incapable ni sous tutelle, lorsque ses intérêts le requièrent. L'administrateur provisoire perçoit notamment les créances, règle les dettes et représente l'interné en droit en qualité de partie défenderesse et de partie demanderesse; - un administrateur provisoire peut être ajouté par le juge de paix à un majeur qui n'est pas capable de gérer en tout ou en partie ses biens, fût-ce temporairement, en raison de son état de santé. A moins que l'inverse n'apparaisse de la décision judiciaire désignant le administrateur provisoire, il représente la personne protégée dans tous ses actes juridiques et procédures relatifs à ses biens; ? le directeur de la maison de repos, de la maison de repos et de soins ou de la maison de soins psychiatriques où réside l'usager à condition d'avoir et de faire parvenir à la caisse d'assurance soins : - un certificat médical dont il ressort que l'usager n'est pas en mesure de signer lui-même la demande de prise en charge - une déclaration du directeur de la maison de repos, de la maison de repos et de soins ou de la maison de soins psychiatriques pour autant que pour l'usager concerné il n'y ait pas d'autres personnes connues susceptibles d'agir comme représentant sans procuration conformément aux catégories susvisées. Section II. - Représentant avec procuration

Les personnes qui ne répondent pas à l'une des descriptions visées à la section I peuvent agir comme représentant de l'usager à condition qu'elles disposent d'un document stipulant que l'usager ou son représentant légal leur donne procuration. Il peut s'agir de n'importe qui, ce n'est pas limité à la notion légale de représentant'.

Ce document doit être daté et signé par l'usager ou son représentant légal. La déclaration sur le document peut être libellée comme suit : Par la présente, nom de l'usager' donne procuration à nom du représentant' pour effectuer au nom et pour le compte de nom de l'usager' toutes les formalités nécessaires pour qu'il/elle puisse faire valoir ses droits de prise en charge dans le cadre de l'assurance soins.

PARTIE II. - Description des processus CHAPITRE Ier. - Montant des cotisations Période : ? 1er octobre 2001 jusqu'au 31 décembre 2002 : 10 euros ? année 2003 : - 25 euros - 10 euros pour les personnes qui ont droit le 1er janvier 2002 à une intervention majorée de la part de l'assurance soins médicaux ? année 2004 : - 25 euros - 10 euros pour les personnes qui ont droit le 1er janvier 2003 à une intervention majorée de l'assurance soins médicaux CHAPITRE II. - Paiement de la cotisation annuelle due par les affiliés Ce chapitre traite du paiement dès affiliation.

La caisse d'assurance soins est tenue de percevoir les cotisations annuelles de ses affiliés. La caisse d'assurance soins détermine les modalités de perception des cotisations de ses affiliés.

La caisse d'assurance soins ou l'instance de création peut regrouper dans un seul document l'invitation au paiement de la cotisation pour l'assurance soins avec l'invitation de paiement pour d'autres produits (de la caisse d'assurance soins ou de ses instances de création).

L'affilié recevra toutefois un avis distinct précisant le montant qui est réclamé de l'affilié pour l'assurance soins flamande. Cet avis précisera aussi la période pour laquelle la cotisation est demandée.

Les deux documents peuvent évidemment être envoyés dans un seul mailing.

L'avis doit au moins comporter les informations suivantes : ? le montant qui est demandé dans le cadre de l'assurance soins et la période pour laquelle ce montant est demandé. ? La mesure de suspension de la prise en charge pendant quatre mois au moment où l'affilié a droit à la prise en charge, pour chaque année pendant laquelle un affilié n'a pas payé, n'a pas payé la totalité ou a payé tardivement sa cotisation. ? Lorsqu'un affilié ne se croit pas en mesure de payer la cotisation annuelle, il peut demander au CPAS de payer la cotisation à la caisse d'assurance soins à sa place. Le CPAS n'est toutefois pas obligé de donner suite à la demande de cet affilié Les ordres de domiciliation existants ne peuvent être utilisés pour faire payer la cotisation par un affilié que lorsque cette personne (ou son chef de ménage) a marqué son accord préalable.

L'affilié paie sa cotisation annuelle due durant l'année en cours à sa caisse d'assurance soins. Les cotisations doivent se trouver sur le compte de la caisse d'assurance soins le 31 décembre au plus tard. A titre exceptionnel, la cotisation pour l'année 2003 doit être enregistrée sur le compte de la caisse d'assurance soins le 5 janvier 2004 au plus tard.

En cas de non-paiement, la caisse d'assurance soins peut envoyer un rappel à la personne concernée.

Les caisses d'assurance soins peuvent fixer une échéance pour le paiement de la cotisation. Cette échéance ne peut pas être antérieure au 1er janvier de l'année à laquelle se rapporte la cotisation.

Lorsque cette échéance tombe durant l'année en cours, on ne peut pas y lier de sanctions.

Un affilié, pour lequel une demande de prise en charge a été introduite dans le cadre de l'assurance soins, paie sa cotisation de l'année en question avant l'introduction de la demande. Par dérogation à cette règle, la personne pour laquelle une demande est introduite durant le premier trimestre de l'année, paie sa cotisation avant le 1er avril de l'année en question.

Un affilié qui a déjà droit à une prise en charge paie sa cotisation durant le premier trimestre de l'année.

Des tiers (employeur, CPAS) peuvent payer les cotisations de personnes affiliées à une caisse d'assurance soins. La caisse d'assurance soins est en possession d'une liste de personne pour lesquelles la cotisation est payée par un tiers. La liste remise à la caisse d'assurance soins par le tiers, comprend par affilié les données devant être tenues dans le registre. Cette procédure n'est pas obligatoire pour les cotisations, payées ensemble par un chef de famille.

CHAPITRE III. - Affiliation à une caisse d'assurance soins Section Ire. - Affiliation à une caisse d'assurance soins au choix

Une personne n'est affiliée à une caisse d'assurance soins que lorsque la cotisation a été payée pour la première fois.

Les instances de création des caisses d'assurance soins peuvent envoyer un mailing à leurs affiliés et/ou assurés leur signalant qu'ils peuvent s'affilier à une caisse d'assurance soins. Ce mailing peut être envoyé au nom de l'instance de création. Il y a d'une part l'avis relatif à l'assurance soins et d'autre part, l'invitation de paiement de la cotisation engendrant l'affiliation. Le mailing peut être accompagné de publicités pour d'autres produits.

L'avis et l'invitation de paiement (le bulletin de virement) doivent être diffusés sur des documents distincts.

L'avis doit comprendre au moins les informations suivantes : ? Le montant qui est demandé dans le cadre de l'assurance soins et la période pour laquelle ce montant est demandé. ? Toute personne habitant en Flandre et ayant plus de 25 ans, est tenue de s'affilier à l'une des huit caisses d'assurance soins agréées. Cela se fait par le paiement de la cotisation. ? La mesure de suspension de la prise en charge pendant quatre mois au moment où l'affilié a droit à la prise en charge, pour chaque année pendant laquelle un affilié n'a pas payé, n'a pas payé la totalité ou a payé tardivement sa cotisation. ? Lorsqu'un affilié ne se croit pas en mesure de payer la cotisation annuelle, il peut demander au CPAS de payer la cotisation à la caisse d'assurance soins à sa place. Le CPAS n'est toutefois pas obligé de donner suite à la demande de cet affilié L'invitation de paiement reprend uniquement le montant devant être payé pour l'assurance soins. Il est souligné que la première cotisation, réalisant l'affiliation, doit être payée par virement sur un numéro de compte au nom de la caisse d'assurance soins.

Les caisses d'assurance soins sont tenues de respecter la liberté de choix de l'usager. L'avis et l'invitation de paiement ne peuvent donc pas comporter des indications susceptibles de faire croire que l'affiliation à la caisse d'assurance soins en question est obligatoire. Il doit toujours être clair que l'affiliation est obligatoire auprès de l'une des huit caisses d'assurance soins agréées.

Pour ce qui concerne les personnes qui atteignent l'âge de 26 ans, les caisses d'assurance soins peuvent retenir le 1er avril au plus tôt comme échéance pour le paiement de la cotisation moyennant mention qu'on sera sinon affilié d'office à partir du 1er juillet à la Caisse flamande d'assurance soins. En aucun cas, la suspension de quatre mois peut être invoquée comme sanction possible.

Moyennant l'accord des intéressés, des tiers peuvent affilier des personnes à une caisse d'assurance soins. Les caisses d'assurance soins qui affilient des personnes par le biais de tiers disposent d'une déclaration de l'intéressé, démontrant que celui-ci opte volontairement pour une affiliation à la caisse d'assurance soins.

Lorsqu'un tiers veut réaliser l'affiliation d'autres personnes, le tiers établit une liste des personnes qui souhaitent être affiliées à la caisse d'assurance soins par le biais du tiers en question. La caisse d'assurance soins aura en sa possession une liste des personnes affiliées pour lesquelles le paiement est groupé. Cette procédure n'est pas obligatoire pour des affiliations conjointes, payées par le chef de famille.

Seul un employeur ou un CPAS peut intervenir comme tiers.

Un chef de famille peut affilier des membres du ménage.

Conjointement avec le paiement des cotisations, les tiers font parvenir à la caisse d'assurance soins une liste des personnes pour lesquelles le paiement est effectué. Cette liste reprend par affilié les données suivantes : numéro auprès du registre national, nom, adresse, date de naissance, sexe, nationalité, montant.

La caisse d'assurance soins doit tenir un registre des personnes affiliées auprès de la caisse. Elle enregistre au moins les données suivantes concernant les affiliés : - numéro auprès du registre national - nom - adresse - date de naissance - sexe - nationalité - date paiement première cotisation La caisse d'assurance soins détermine elle-même la forme que prendra ce registre. Le Zorgfonds (Fonds des soins) demande uniquement que ces données soient tenues sur place par affilié individuel dans une forme compréhensible de sorte qu'elles puissent être contrôlées par un inspecteur.

Lorsqu'une personne ne s'affilie pas, un rappel peut être envoyé. Section II. - Affiliation d'office

Un premier paiement de la cotisation ne constitue pas une condition pour une affiliation d'office auprès de la Caisse flamande d'assurance soins.

Toutes les personnes qui ne s'affilient pas au choix dans les délais fixés pour l'affiliation auprès d'une caisse d'assurance soins agréée, sont affiliées d'office auprès de la Caisse flamande d'assurance soins.

A cet égard, il y a lieu de distinguer différentes catégories : Affiliation à partir du 1er octobre 2001 ? Les personnes qui habitent en Flandre et ont 26 ou plus en l'an 2002 et les personnes qui viennent habiter en Flandre avant le 1er juillet 2002 et sont âgées de 26 ans ou plus en l'an 2002 : Ces personnes ne se verront pas imposer de suspension de quatre mois lorsque la cotisation pour la période du 1er octobre 2001 au 31 décembre 2002 auprès de la Caisse flamande d'assurance soins se trouve au plus tard le 5 janvier 2004 sur le numéro de compte de la caisse d'assurance soins. Il va de soi que la cotisation pour 2003 doit également être payée à temps afin de ne pas subir de suspension pour 200 3. ? Les personnes qui sont venues habiter en Flandre entre le 1er juillet 2002 et le 31 décembre 2002 et qui sont âgées de 26 ans ou plus en l'an 2002.

Ces personnes ne se verront pas imposer de suspension de quatre mois lorsque la cotisation pour la période du 1er octobre 2001 au 31 décembre 2002 auprès de la Caisse flamande d'assurance soins se trouve au plus tard le 31 décembre 2004 sur le numéro de compte de la caisse d'assurance soins. ? Dès le moment où l'intéressé a payé une première cotisation, il doit payer durant cette même année les cotisations éventuelles pour les années calendrier précédentes et en cours. Dans l'autre cas, il sera suspendu (avec perte de droits).

Affiliation à partir du 1er janvier 2003 ? Les personnes habitant en Flandre qui atteignent l'âge de 26 ans durant une année calendrier : La première cotisation peut être payée sans subir de suspension auprès de chaque caisse d'assurance soins jusqu'au 31 décembre de l'année suivant l'année durant laquelle on a atteint l'âge de 26 ans. ? Les personnes qui viennent habiter en Flandre durant la première moitié d'une année calendrier (du 1er janvier jusqu'au 30 juin) alors qu'elles ont atteint ou atteignent au moins l'âge de 26 ans durant l'année calendrier : La première cotisation peut être payée sans subir de suspension auprès de chaque caisse d'assurance soins jusqu'au 31 décembre de l'année suivant l'année durant laquelle on est venu habiter en Flandre. ? Les personnes qui viennent habiter en Flandre durant la deuxième moitié d'une année calendrier (du 1er juillet jusqu'au 31 décembre) alors qu'elles ont atteint ou atteignent au moins l'âge de 26 ans durant l'année calendrier : La première cotisation peut être payée sans subir de suspension auprès de chaque caisse d'assurance soins jusqu'au 31 décembre de la deuxième année suivant l'année durant laquelle on est venu habiter en Flandre.

Dès le moment où l'intéressé a payé une première cotisation, il doit payer durant cette même année les cotisations éventuelles pour les années calendrier précédentes et en cours. Dans l'autre cas, il sera suspendu (avec perte de droits).

Exemple 1 : - quelqu'un qui vient habiter en Flandre en octobre 2003, s'affilie pour la première fois et à temps en payant la cotisation le 15 novembre 2003; il est affilié avec effet rétroactif au 1er janvier 2003 - il paie la cotisation pour 2004 et 2005 le 1er mars 2005 - il est suspendu pendant 4 mois parce qu'il a payé tardivement la cotisation pour 2004, il avait jusqu'au 31 décembre 2004.

Exemple 2 : - quelqu'un qui vient habiter en Flandre en octobre 2003, s'affilie pour la première fois et à temps en payant la cotisation le 15 mars 2005; il est affilié avec effet rétroactif au 1er janvier 2003 (il avait jusqu'au 31 décembre 2005 pour s'affilier sans suspension) - il paie la cotisation pour 2004 et 2005 le 20 mars 2005 - il n'est pas suspendu; il avait jusqu'au 31 décembre 2005 pour payer les cotisations 2003, 2004 et 2005.

L'affiliation d'office auprès de la Caisse flamande d'assurance soins cesse de produire ses effets lorsque l'intéressé s'affilie auprès d'une autre caisse d'assurance soins en payant au moins une cotisation. La caisse d'assurance soins en question réclamera les cotisations restant dues.

Dès que l'affilié a payé une cotisation à la Caisse flamande d'assurance soins, il peut changer de caisse d'assurance soins par le biais de la procédure décrite au chapitre V, section I. Section III. - Plusieurs affiliations auprès de différentes caisses

d'assurance soins durant la même période Un individu ne peut pas être affilié auprès de différentes caisses d'assurance soins. Le Vlaams Zorgfonds le vérifiera en demandant les numéros du registre national des affiliés auprès des différentes caisses d'assurance soins.

Le principe est que la personne - qui a payé sa cotisation - est affiliée à la caisse d'assurance soins qui a communiqué le premier dans les délais prévus au Vlaams Zorgfonds que l'intéressé est affilié auprès d'eux. Lorsque les caisses d'assurance soins communiquent au même moment qu'une personne est affiliée auprès d'eux, l'intéressé est affilié auprès de la caisse d'assurance soins qui a été la première à recevoir la cotisation de l'affilié.

Les autres caisses d'assurance soins informent l'intéressé par écrit du fait que son affiliation chez eux est supprimée, parce qu'il était déjà affilié auprès d'une caisse d'assurance soins.

Lorsque l'individu a obtenu pendant la même période plusieurs prises en charge auprès de différentes caisses d'assurance soins, les caisses d'assurance soins - à l'exception de celle auprès de laquelle l'intéressé est effectivement affilié - rembourse les cotisations à cette personne. Section IV. - Cessation de l'affiliation

Il ne peut être mis fin à une affiliation que pour les motifs suivants : ? l'affilié quitte la Flandre ou Bruxelles ? l'affilié vient à décéder ? l'affilié habitant à Bruxelles met volontairement fin à son affiliation L'affiliation prend fin le 31 décembre de l'année où s'est produit le motif de cessation de l'affiliation.

L'affilié ou son représentant notifie par courrier à la caisse d'assurance soins que l'affiliation prend fin. En cas de décès, le représentant de l'usager joint une copie de l'acte de décès.

L'affilié doit en principe encore payer la cotisation intégrale de l'année durant laquelle le motif de cessation de l'affiliation est intervenu. Par dérogation à cette règle, les cotisations ne doivent plus être payées en cas de décès de l'affilié, dans la mesure où l'intéressé en serait encore redevable. CHAPITRE IV. - Sanctions en cas de non-affiliation et non-paiement Lorsqu'une personne omet de payer sa cotisation, les sanctions suivantes seront appliquées : ? la suspension de la prise en charge avec perte de droits La caisse d'assurance soins doit priver l'usager du droit à la prise en charge pendant quatre mois pour chaque année pour laquelle l'intéressé n'a pas payé la cotisation, l'a payée en partie ou ne l'a pas payée à temps.

Cette suspension produit ses effets au moment où l'affilié a droit en sa qualité d'usager à une prise en charge dans le cadre de l'assurance soins (en d'autres termes, le premier jour du troisième mois suivant l'introduction d'une demande). L'usager perd également ses droits à la prise en charge pour ces périodes suspendues.

Il est prévu une suspension et un délai d'attente. Si un usager se voit imposer tant une suspension qu'un délai d'attente, ces périodes seront cumulées. 1. suspension La caisse d'assurance soins doit priver l'usager pendant quatre mois de son droit à la prise en charge, pour chaque année où l'intéressé n'a pas payé de cotisation, n'a pas intégralement payé celle-ci ou pas à temps, tout en étant affilié à une caisse d'assurance soins.Le paiement tardif de la cotisation pour la période du 1er octobre 2001 jusqu'au 31 décembre 2002 aboutit à une suspension de quatre mois. 2. délai d'attente La caisse d'assurance soins doit priver l'usager pendant quatre mois de son droit à la prise en charge, pour chaque année durant laquelle il a habité Bruxelles sans s'être affilié à temps auprès d'une caisse d'assurance soins, bien qu'il ait pu s'affilier.La non-affiliation pendant la période du 1er octobre 2001 jusqu'au 31 décembre 2002 aboutit à un délai d'attente de quatre mois.

La caisse d'assurance soins enregistre la suspension et/ou le délai d'attente lorsque la cotisation pour une année déterminée n'a pas été payée, n'a pas été intégralement payée ou a été payée tardivement. ? Un individu ne peut pas introduire de demande de prise en charge, s'il n'est pas affilié auprès d'une caisse d'assurance soins par le paiement d'au moins une cotisation (cela ne s'applique évidemment pas aux personnes exemptes du paiement de cotisation). ? Lorsqu'un affilié - qui a déjà payé au moins une cotisation pour les années antérieures - introduit une demande de prise en charge dans le cadre de l'assurance soins et n'a pas encore payé sa cotisation annuelle, la cotisation sera, au plus tôt à partir du mois d'avril, déduite de la première prise en charge lorsque celle-ci ne tombe pas encore dans l'année calendrier de la demande.

Lorsque la première prise en charge ne tombe pas dans l'année calendrier de la demande, la caisse d'assurance soins ne peut accepter la demande durant cette année-là que si les deux conditions cumulatives suivantes sont remplies : - la cotisation est payée durant l'année calendrier de la demande; - la cotisation est payée dans les 60 jours suivant la date d'introduction de la demande. - exemple 1 : - quelqu'un introduit une demande le 15 avril 2004; - il a droit à la prise en charge à partir du 1er juillet 2004, la caisse d'assurance soins peut donc compenser la cotisation pour l'année en cours sur une prise en charge de l'année en cours; - la cotisation pour 2004 n'a pas encore été payée; - la caisse d'assurance soins compensera la cotisation sur la prise en charge de juillet 2004. - exemple 2 : - quelqu'un introduit une demande le 15 octobre 2004; - normalement, il a droit à une prise en charge à partir du 1er janvier 2005; - la cotisation pour 2004 n'a pas encore été payée; - à partir du 15 octobre 2004, il dispose d'un délai de 60 jours pour payer la cotisation pour 2004. La cotisation pour l'année en cours ne peut en effet pas être compensée sur les prises en charge de l'année en cours. - il paie la cotisation pour 2004 le 5 novembre 2004, soit dans les soixante jours; - la caisse d'assurance soins exécute les prises en charge à partir du 1er janvier 2005. ? Lorsqu'un affilié a droit à une prise en charge sans être redevable de cotisations pour les années antérieures, la caisse d'assurance soins compensera ces cotisations sur la ou les première(s) prise(s) en charge. Il va de soi que cette compensation ne se substitue pas à la suspension. ? Lorsqu'un affilié, qui a déjà droit à la prise en charge, ne paie pas sa cotisation durant le premier trimestre de l'année, le montant de la cotisation sera déduit du montant de la prise en charge du mois d'avril. CHAPITRE V. - Changement de caisse d'assurance soins Section Ire. - Changement de caisse d'assurance soins

Un changement de caisse d'assurance soins produit ses effets le 1er janvier.

La procédure suivante est d'application en cas de changement de caisse d'assurance soins : 1. Une personne change de caisse d'assurance soins en faisant parvenir à la nouvelle caisse d'assurance soins le formulaire de mutation signé au plus tard le 5 décembre de l'année précédant celle où il change de caisse d'assurance soins.2. La nouvelle caisse d'assurance soins peut transmettre au plus tôt le 25 novembre et au plus tard le 6 décembre un fichier texte via mail au Vlaams Zorgfonds qui comporte par record les champs de données suivants. Pour la consultation du tableau, voir image 3. Le cas échéant, et au plus tard le 10 décembre, le Vlaams Zorgfonds renverra ce fichier texte à la nouvelle caisse d'assurance soins, complété par le code de l'ancienne caisse d'assurance soins. Pour la consultation du tableau, voir image 4. La nouvelle caisse d'assurance soins fournira au plus tard le 15 décembre via mail au siège principal de l'ancienne caisse d'assurance soins un seul fichier texte (plusieurs fichiers et envoi décentralisé sont possibles moyennant accord écrit entre les caisses d'assurance soins). Pour la consultation du tableau, voir image 5. La nouvelle caisse d'assurance soins envoie au plus tard le 20 décembre, sous un seul pli recommandé, les formulaires de mutation originaux au siège principal de l'ancienne caisse d'assurance soins (plusieurs envois et décentralisé sont possibles moyennant accord écrit entre les caisses d'assurance soins) 6.L'ancienne caisse d'assurance soins complète le fichier texte avec les données nécessaires et envoie au plus tard le 15 janvier le fichier ainsi complété via mail et si nécessaire, le dossier sur support papier par la poste au siège principal de la nouvelle caisse d'assurance soins. (plusieurs fichiers et envois et décentralisé sont possibles moyennant accord écrit entre les caisses d'assurance soins). affilié Lorsqu'il s'agit exclusivement de la mutation d'un affilié, le courriel comprendra outre le A-string un fichier texte contenant les éléments suivants : En cas de refus d'une mutation par l'ancienne caisse d'assurance soins, seuls les champs jusqu'à section ancienne caisse d'assurance soins' seront remplis : Pour la consultation du tableau, voir image Conditions techniques des fichiers ? Il s'agit de fichiers texte; ? On travaille toujours avec une longueur de champ fixe ? Toujours alignement à gauche; ? Des champs de données (partiellement) vides sont remplis avec des blancs. personne nécessitant des soins Lorsque la mutation concerne une personne avec un dossier en cours ou une personne pour laquelle une décision positive ou négative a été prise durant la dernière année calendrier précédant la mutation, les données suivantes seront en outre communiquées dans un dossier sur support papier (les mentions inutiles peuvent évidemment être supprimées) : Il suffit de transmettre les données relatives à la dernière décision prise par l'ancienne caisse d'assurance soins à la nouvelle caisse d'assurance soins. Les données relatives aux décisions antérieures ne doivent pas être communiquées.

Les éléments suivants doivent pouvoir être déduits du dossier papier : Pour la consultation du tableau, voir image données d'identification représentant Pour la consultation du tableau, voir image données d'identification intervenant(s) de proximité Pour la consultation du tableau, voir image 7. Durant la période du 15 décembre au 15 janvier, la possibilité de contresignature est prévue afin de garantir que la personne souhaite effectivement s'affilier à la nouvelle caisse d'assurance soins.Cela signifie concrètement que l'affiliation à la nouvelle caisse d'assurance soins n'aura pas lieu lorsque : ? La personne signe le formulaire de révocation attestant qu'elle souhaite rester auprès de l'ancienne caisse d'assurance soins; ? L'ancienne caisse d'assurance soins fait parvenir ce formulaire sous pli recommandé et au plus tard le 15 janvier (date de la poste) au siège principal de la nouvelle caisse d'assurance soins.

Les prises en charge sont payées par la caisse d'assurance soins auprès de laquelle l'usager était affilié durant le mois auquel se rapporte la prise en charge. Cela implique qu'il n'y aura pas de transfert de crédit de l'ancienne vers la nouvelle caisse d'assurance soins.

Des recouvrements auprès de l'usager sont également effectués par la caisse d'assurance soins auprès de laquelle l'usager était affilié au moment où les prises en charge, auxquelles se rapporte le recouvrement, ont été indûment exécutées. Section II. - Changement de caisse d'assurance soins et législation

MOB Lorsque, le 1er janvier d'une année calendrier, une personne ne peut plus rester membre d'une caisse d'assurance soins d'une mutuelle en raison du fait que cette même personne a entre-temps changé de mutuelle sans avoir introduit à temps un formulaire de mutation auprès d'une caisse d'assurance soins, elle peut toujours changer de caisse d'assurance soins après avoir suivi la procédure de mutation prévue à la section Ire.

La procédure suivante est d'application : 1. L'ancienne caisse d'assurance soins avertira l'intéressé du fait qu'il ne peut plus rester affilié parce qu'il a changé de mutuelle.2. L'ancienne caisse d'assurance soins fera parvenir à l'intéressé un formulaire de mutation reprenant les données de l'ancienne caisse d'assurance soins, conjointement avec une lettre reprenant les coordonnées des 4 caisses d'assurance soins auxquelles l'intéressé peut s'affilier.Cette lettre précisera en outre : ? Qu'on ne peut s'affilier auprès d'une caisse d'assurance soins mutualiste si on n'est pas affilié auprès d'une des mutuelles de cette même caisse d'assurance soins mutualiste. ? Que le formulaire de mutation complété, signé et daté doit être transmis avant le 30 mai à la caisse d'assurance soins choisie ? Que faute de réaction avant le 30 mai, on sera affilié d'office à la Caisse flamande d'assurance soins 3. La personne concernée envoie le formulaire de mutation dûment complété, signé et daté avant le 30 mai à la caisse d'assurance soins de son choix.4. La nouvelle caisse d'assurance soins inscrit l'intéressé comme mutation entrante avec effet rétroactif au 1er janvier de l'année durant laquelle elle reçoit le formulaire de mutation.5. La nouvelle caisse d'assurance soins envoie l'original du formulaire de mutation avant le 30 juin à l'ancienne caisse d'assurance soins.Celle-ci transmet toutes les données prévues dans le cadre de mutations ordinaires à la nouvelle caisse d'assurance soins.

Ce règlement de mutation n'est possible que jusqu'au 30 juin.

Faute d'introduction d'un formulaire de mutation auprès de l'ancienne caisse d'assurance soins avant le 30 juin, il y a deux possibilités : 1. l'ancienne caisse d'assurance soins n'a pas informé l'intéressé avant le 30 mai 2003 par écrit du fait qu'en raison de la problématique MOB, il ne peut rester membre de la caisse d'assurance soins. Dans ce cas, l'intéressé reste membre de l'ancienne caisse d'assurance soins jusqu'à ce qu'il puisse passer par le biais de la procédure normale de mutation à la caisse d'assurance soins de son choix; 2. l'ancienne caisse d'assurance soins a effectivement informé l'intéressé avant le 30 mai 2003. Dans ce cas, l'intéressé sera muté vers la Caisse flamande d'assurance soins. A cette fin, l'ancienne caisse d'assurance soins fait parvenir, au plus tard le 31 juillet 2003, toutes les données imposées dans le cadre d'une mutation ordinaire à la Caisse flamande d'assurance soins.

La Caisse flamande d'assurance soins informe l'intéressé de son affiliation à la Caisse flamande d'assurance soins et des motifs qui y ont donné lieu. CHAPITRE VI. - Demande de prise en charge et décision concernant les conditions formelles Section Ire. - Tableau

Pour la consultation du tableau, voir image Section II. - Les usagers qui ont plus de 25 ans

Sous-section Ire. - Généralités L'usager ou son représentant introduit auprès de sa caisse d'assurance soins une demande de prise en charge à l'aide du formulaire de demande dans le cadre de l'assurance soins flamande.

L'usager ou son représentant remplit le formulaire de demande dans le cadre de l'assurance soins flamande, signe le formulaire et le fait parvenir à sa caisse d'assurance soins.

Au moment de la demande de prise en charge, l'usager doit répondre aux conditions formelles suivantes : Sous-section II. - Conditions formelles de prise en charge pour des usagers habitant en Flandre 1. habiter durant les 5 dernières années de manière ininterrompue en Flandre ou à Bruxelles;les Belges et ressortissants d'un autre Etat membre de l'Union européenne ne relèvent pas de cette condition s'ils paient 5 fois le montant de la cotisation annuelle au moment de la demande de prise en charge 2. avoir payé la cotisation pour l'année en cours avant le 1er avril ou avant l'introduction de la demande 3.ne pas avoir introduit durant l'année en cours de demande de prise en charge auprès d'une autre caisse d'assurance soins 4. pour ce qui concerne les demandes de prise en charge pour des soins résidentiels, séjourner effectivement dans une structure résidentielle agréée ou assimilée en termes d'agrément Sous-section III.- Conditions formelles de prise en charge pour des usagers habitant Bruxelles 1. L'habitant de Bruxelles qui s'affilie tardivement, est pendant un délai fixé par le Gouvernement, préalable à la date à laquelle il introduit sa demande de prise en charge, affilié de manière ininterrompue auprès d'une caisse d'assurance soins agréée. L'affiliation est tardive lorsque les intéressés : ? Soit ne s'affilient pas dans les 6 mois durant l'année calendrier où ils atteignent l'âge de 26 ans ? Soit ne s'affilient pas dans les 6 mois, après qu'ils sont venus habiter à Bruxelles durant une année calendrier où ils atteignent au moins l'âge de 26 ans.

Le délai de l'affiliation ininterrompue est prolongé au fur et à mesure que l'assurance soins existe depuis plus longtemps. Le cadre ci-dessous permet de préciser cela : Pour la consultation du tableau, voir image 2. habiter durant les 5 dernières années de manière ininterrompue en Flandre ou à Bruxelles;les Belges et ressortissants d'un autre Etat membre de l'Union européenne ne relèvent pas de cette condition s'ils paient 5 fois le montant de la cotisation annuelle au moment de la demande de prise en charge 3. avoir payé la cotisation pour l'année en cours avant le 1er avril ou avant l'introduction de la demande 4.ne pas avoir introduit durant l'année en cours de demande de prise en charge auprès d'une autre caisse d'assurance soins 5. pour ce qui concerne les demandes de prise en charge en soins résidentiels, séjourner effectivement dans une structure résidentielle agréée ou assimilée en termes d'agrément La caisse d'assurance soins vérifiera si l'usager répond aux conditions formelles et demande, si nécessaire, des justificatifs autres que la déclaration de l'usager ou son représentant sur le formulaire de demande dans le cadre de l'assurance soins. Lorsque l'usager ne répond pas aux conditions formelles, la caisse d'assurance soins communiquera cette décision par écrit à l'usager ou à son représentant moyennant précision du motif.

Lorsque l'usager répond aux conditions formelles, on vérifiera si une indication complétée ou une attestation est disponible.

Sous-section IV. - Choix de la forme de soins Il y a deux possibilités : ? soins de proximité et soins à domicile ? soins résidentiels Seules des personnes résidant en milieu familier, peuvent introduire une demande de soins de proximité et soins à domicile. Le milieu familier est l'endroit où l'usager est domicilié ou habite effectivement, à l'exclusion des types de logement collectif où des personnes séjournent et sont logées de manière durable. Une résidence-service est considérée comme un milieu familier.

Seules les personnes qui séjournent dans une structure résidentielle agréée ou assimilée, peuvent introduire une demande de soins résidentiels. Section III. - Usagers (de moins de 25 ans) qui ne peuvent pas encore

s'affilier à une caisse d'assurance soins par le paiement d'une cotisation Les usagers qui, en raison de leur âge, ne doivent pas encore payer de cotisation, peuvent néanmoins entrer en ligne de compte pour une prise en charge dans le cadre de l'assurance soins à condition d'introduire un formulaire de demande dans le cadre de l'assurance soins flamande.

Ces usagers doivent également répondre aux conditions formelles de prise en charge stipulées.

Exception : ? les usagers qui ont moins de 25 ans et qui habitent à Bruxelles, ne peuvent pas s'affilier tardivement. Ils ne doivent donc pas répondre à la condition d'être affilié, pendant un délai préalable à la date à laquelle ils introduisent leur demande de prise en charge, de manière ininterrompue à une caisse d'assurance soins agréée. ? Les usagers qui ont moins de 5 ans et qui habitent depuis leur naissance en Flandre ou à Bruxelles, ne doivent pas satisfaire à la condition d'avoir habité de manière interrompue en Flandre ou à Bruxelles pendant les 5 dernières années. CHAPITRE VIII. - Fixation de l'autonomie réduite grave et de longue durée lors de la demande de prise en charge Section Ire. - L'usager ou son représentant demande un certificat de

séjour Tous les occupants de structures résidentielles agréées ou assimilées à un agrément entrent en ligne de compte pour une prise en charge pour soins résidentiels, s'ils remplissent les conditions formelles. Ils sont considérés comme souffrant d'une autonomie réduite grave et de longue durée sur la base d'un certificat de séjour.

L'usager demande son certificat de séjour (certificat qui prouve que l'usager est admis dans une maison de repos, une MRS ou une maison de soins psychiatriques) auprès de son organisme assureur (mutuelle, Caisse d'assurance soins médicaux de la SNCB, Caisse d'entraide pour l'assurance maladie et invalidité) ou à la structure résidentielle où il séjourne.

Le certificat de séjour doit comporter au moins les données suivantes : ? nom, adresse, date de naissance et numéro auprès du registre national de l'usager ? nom de l'instance qui a délivré le certificat ? nom de la structure résidentielle où séjourne l'usager ? date d'admission dans la structure résidentielle Les certificats établis sur la base du résultat de l'échelle d'évaluation à l'appui de la demande d'intervention dans une structure de soins font aussi office de certificats de séjour.

L'usager ou son représentant transmet le certificat à la caisse d'assurance soins.

Mesure transitoire Les personnes qui séjournent dans une maison de repos ou une maison de repos et de soins agréée ou assimilée à un agrément reçoivent les prises en charge uniquement jusqu'au 31 mars 2004, si elles remplissent les conditions formelles et ? soit, ont eu au moins un score B sur l'échelle d'intervention dans une structure de soins au moment de leur demande ou de la révision de leur demande de soins résidentiels; ? soit, sont passées au 1er avril 2003 ou après cette date de la forme de soins de proximité et à domicile à des soins résidentiels. Section II. - L'usager ou son représentant demande un certificat pour

une indication qui a déjà été réalisée Les scores suivants entrent en ligne de compte pour les soins de proximité et à domicile : - au moins le score 35 sur l'échelle de profil BEL des soins familiaux; - au moins le score B sur l'échelle de Katz dans les soins à domicile; - au moins le score 15 sur l'échelle médico-sociale utilisée pour évaluer le degré d'autonomie en vue d'examiner le droit à une intervention d'intégration, à l'aide aux personnes âgées et à l'aide de tiers - allocations familiales complémentaires sur la base de 66 % de handicap au moins et de 7 points au moins pour le degré d'autonomie de l'enfant - allocations familiales complémentaires sur la base de 18 points au moins sur l'échelle médico-sociale (composée des piliers P1, P2 et P3). - au moins le score C sur l'échelle d'évaluation à l'appui de la demande d'intervention dans une structure de soins L'usager demande le certificat à son organisme assureur sur la base du score de l'échelle d'évaluation à l'appui de la demande d'intervention dans une structure de soins.

Il demande les certificats basés sur le score de l'échelle de profil BEL des soins familiaux au service pour soins familiaux auquel il fait appel.

Il peut demander un certificat pour allocations familiales complémentaires auprès du ministère des Affaires sociales ou du service qui paie les allocations familiales de la personne concernée.

Il peut demander les certificats basés sur le score de l'échelle médico-sociale utilisée pour évaluer le degré d'autonomie en vue d'examiner le droit à une intervention d'intégration, à l'aide aux personnes âgées et à l'aide aux tiers, auprès de son organisme assureur, si l'organisme assureur est en possession du score ou à l'adresse suivante : Ministère des Affaires sociales, de la Santé publique et de l'Environnement : Administration de l'Intégration sociale Service Interventions pour personnes handicapées Rue de la Vierge Noire 3C 1000 Bruxelles Les certificats doivent comporter au moins les données suivantes : ? nom, adresse, date de naissance et numéro auprès du registre national de l'usager qui a fait l'objet d'une indication ? nom de l'instance qui a délivré le certificat ? nom de l'échelle qui sert de base pour le certificat ? le score (ou la catégorie) sur cette échelle ? la date d'enregistrement de cette échelle ou la date de prise d'effet de l'agrément dans le régime initial ? la durée de validité de cette indication A titre d'exception, une copie de la décision d'intervention d'intégration ou d'intervention pour aide aux personnes âgées fait aussi office de certificat.

L'usager ou son représentant remet le certificat à la caisse d'assurance soins.

Le jour de la demande de prise en charge dans le cadre de l'assurance soins, la durée de validité de l'indication mentionnée ci-dessus ou de la décision dans le régime initial conformément à l'indication mentionnée ci-dessus ne peut pas avoir expiré. Section III. - L'usager ou son représentant n'a pas de certificat

L'usager ou son représentant, qui n'a pas de certificat, doit faire procéder à une indication par un indicateur habilité. A la demande de l'usager ou de son représentant, la caisse d'assurance soins met une liste des indicateurs habilités de la région à la disposition de l'usager ou de son représentant.

Si l'usager le souhaite, l'indication peut se faire à l'endroit où il séjourne.

L'usager fait l'objet d'une indication par l'indicateur habilité sur la base de l'échelle de profil BEL de l'assurance soins. L'indicateur complète le chapitre « Fixation de l'autonomie réduite ». La photo BEL de l'usager est complétée en se basant sur le manuel BEL. Elle est signée par la personne qui procède à l'indication.

L'usager reçoit l'indication et la remet à la caisse d'assurance soins.

L'usager doit réaliser au moins 35 points sur l'échelle de profil BEL pour être considéré comme souffrant d'une autonomie réduite grave et de longue durée en vue d'une prise en charge pour des soins de proximité et à domicile.

Une indication effectuée dans les six mois suivant une indication antérieure, demandée par un même usager ou son représentant, ne peut pas servir de preuve pour établir qu'il souffre d'une autonomie réduite grave et de longue durée, à moins qu'elle ne soit effectuée par la même personne qui a effectué l'indication antérieure. Si cette personne ne travaille plus auprès de l'indicateur, ou se trouve dans l'impossibilité de réaliser une nouvelle indication, l'indication doit être effectuée par un autre membre du personnel de cet indicateur habilité.

EXCEPTIONS La fixation pour les usagers entre cinq et dix-huit ans se fera sur la base d'une échelle BEL adaptée (BEL-enfants). L'usager doit marquer au moins 10 points sur le bloc A.D.L. (activités vie journalière) physique de l'échelle de profil BEL pour être considéré comme souffrant d'une autonomie réduite grave et de longue durée.

Les usagers de moins de cinq ans ne peuvent pas faire procéder à une indication sur la base de l'échelle de profil BEL de l'assurance soins.

CHAPITRE IX. - Indemnité pour la réalisation de l'indication Le Vlaams Zorgfonds paie 75 euros à la caisse d'assurance soins par indication réalisée à condition ? qu'il s'agisse d'une indication réalisée dans le cadre de l'assurance soins par un indicateur habilité à la demande de l'usager ou de son représentant (il s'agit donc des indications qui sont une deuxième possibilité outre les certificats) ? que la caisse d'assurance soins indemnise l'indicateur habilité ? qu'il ne s'agisse pas d'une indication qui a été réalisée par un service agréé de soins familiaux ou par un CPAS qui dispose d'un service agréé de soins familiaux, qui a dispensé des soins familiaux à l'usager indiqué dans les six mois de la réalisation de l'indication par cet établissement.

Les indicateurs habilités transmettent pour chaque indication d'un usager, réalisée dans le cadre de l'assurance soins, une copie de la photo BEL (recto et verso) à la caisse d'assurance soins à laquelle l'usager est affilié.

Le service de soins familiaux ou le CPAS qui dispose d'un service agréé de soins familiaux communique le cas échéant à la caisse d'assurance soins qu'il a dispensé dans les six mois suivant la réalisation de l'indication des soins familiaux à l'usager. Cette communication se fait dans les trente jours après les faits.

Les caisses d'assurance soins versent 75 euros par indication réalisée qui remplit les conditions mentionnées ci-dessus aux indicateurs habilités.

Tous les mois, les caisses de soins introduisent une demande auprès du Vlaams Zorgfonds. Cette demande comporte le nombre d'indications réalisées qui remplissent les conditions mentionnées ci-dessus. Le Zorgfonds rémunère les caisses d'assurance soins tous les mois. Le Zorgfonds peut établir d'autres instructions en la matière.

Si une indication, pour laquelle la caisse d'assurance soins a déjà reçu une indemnité, n'entre plus en ligne de compte pour une indemnité, la caisse d'assurance soins le signale lors de la première demande suivante. Elle introduit à cette fin une note de crédit auprès du Vlaams Zorgfonds. Le cas échéant, l'indemnité payée est portée en déduction des indemnités à payer le mois suivant.

La demande des caisses de soins doit remplir les formalités suivantes : ? la demande est établie sous la forme d'un état récapitulatif, mentionnant toutes les factures introduites au cours du mois écoulé par les indicateurs habilités; ? par facture, les données suivantes sont reprises dans l'état récapitulatif : - le nom et le numéro GKB de l'indicateur habilité; - la date de la facture; - le nombre d'indications facturées par indicateur; - le montant facturé par indicateur; - le cas échéant : le nombre d'indications réclamées par indicateur; - le cas échéant : le montant réclamé par indicateur; - le cas échéant : la différence entre le montant facturé et le montant réclamé par indicateur; ? l'état récapitulatif mentionne le montant total pour lequel le remboursement est demandé. Ce montant total est la différence entre le total de tous les montants facturés et de tous les montants réclamés ou les notes de crédit. ? une copie est jointe à l'état récapitulatif avec toutes les factures et les éventuelles notes de crédit auxquelles il se rapporte. ? chaque caisse d'assurance soins ne peut introduire qu'un seul état récapitulatif par mois. Cependant, cet état récapitulatif peut être réparti en états partiels par section, mais ils ne font l'objet que d'un seul envoi au Vlaams Zorgfonds. Le cas échéant, les copies jointes des factures et des notes de crédit sont regroupées par état partiel. ? l'état récapitulatif doit être introduit au Vlaams Zorgfonds au plus tard le 15e jour du mois suivant le mois auquel il se rapporte.

Le Vlaams Zorgfonds a le droit de reporter l'état récapitulatif introduit tardivement à la date de paiement suivante.

CHAPITRE X. - Manuel assurance soins BEL USAGER PHOTO BEL I. Qui, quoi et comment évalue-t-on ? 1) QUI Nous évaluons toujours l'usager, pour lequel la prise en charge a été demandée dans le cadre de l'assurance soins.2) QUOI ET COMMENT ? Nous évaluons la nécessité de soins dans le chef de l'usager en donnant des points à la personne au sens large du terme.Nous faisons une photo de l'usager en nous basant sur 27 éléments. Ces 27 éléments sont classés en blocs, qui renvoient chaque fois à une approche bien déterminée.

Nous distinguons 4 blocs.

BLOC A : A.D.L. DOMESTIQUE C'est la première facette de notre photo. Ce bloc renvoie à l'assistance domestique. Dans la gradation de disparition de fonctions pour l'usager, celles du bloc A seront les premières à disparaître et/ou pour lesquelles la nécessité de soins est évidente.

Dans le bloc A, la nécessité de soins peut se situer à différents niveaux : ? incapacité physique ? ne pas « vouloir » le faire, incapacité psychique ? ne pas l'avoir appris.

BLOC B : A.D.L. PHYSIQUE Cette facette de la photo renvoie aux fonctions physiques qui disparaissent. Ce bloc est analogue aux soins à domicile, avec une gradation dans la disparition des fonctions physiques. Cette partie de la photo donne des informations sur la nécessité de soins de l'usager sur le plan physique corporel.

On peut établir des liens avec des besoins en matière de soins corporels, hygiéniques et infirmiers.

Dans le bloc B, la nécessité de soins est interprétée au sens strict, à savoir « incapacité physique ».

Les blocs A et B forment 1 sorte de dimension, 1 ensemble assez cohérent, ils renvoient aux tâches matérielles. Les deux blocs suivent une piste de réflexion : la perte ou la disparition de fonctions.

BLOC C : A.D.L. SOCIAL Ce bloc évalue la nécessité de soins en matière d'assistance sociale pour certaines facettes.

Ce bloc établit des liens avec des tâches concrètes en matière d'aide générale et familiale. Pour savoir si un usager a besoin de ce type d'aide, nous devons avoir une photo de la nécessité de soins en matière d'aide. Cela peut se situer sur le plan social et relationnel (aide pour gérer la perte, les conséquences sociales pour l'usager, p.ex.) que sur le plan de la prévention (GVO) et de l'encadrement (accueil enfants, respect de la thérapie et des règles de santé, opérations financières,...). Ce bloc donne des informations complémentaires sur la manière dont l'usager est socialement intégré, se maintient dans la société.

Dans le bloc C, la nécessité de soins peut se situer à différents niveaux comme dans le bloc A : physique, psychique et social.

Le bloc C est d'une autre nature que le A et le B. La nécessité de soins concernée entraînera aussi des tâches d'aide, mais plutôt des tâches moins visibles, qui sont trop peu souvent citées ou qui n'arrivent pas souvent à se faire valoir. Améliorer l'autonomie sera souvent une partie importante de l'aide concrète. Exemple : les familles faibles sur le plan social, la gestion des problèmes sociaux, la reéducation après un accident.

Chez les personnes âgées, les situations concrètes concerneront plutôt des « A.D.L. sociaux » tandis que dans les familles, il s'agira surtout de l'assistance aux parents, il faut y être attentif au moment de l'évaluation.

Nous transposons donc 5 éléments en nécessité de soins pour les personnes âgées et 2 éléments pour les familles.

BLOC D : SANTE MENTALE Ce bloc renvoie aux dysfonctionnements psychiques. Ce bloc donne des informations complémentaires à celles des autres blocs.

Dans le bloc D, la nécessité de soins est examinée à différents niveaux, outre les dysfonctions psychiques, on évalue aussi les comportements et les attitudes extérieures. Cette nécessité de soins se traduit par un degré d'apparition.

Les facettes de la photo que nous obtenons ici sont des données et des signes visibles de la manière dont l'usager peut se maintenir et fonctionner de manière autonome et indépendante sur le plan psychique.

II. Les principes et les règles de l'évaluation de la photo BEL de l'usager 1) MODE D'EVALUATION : principes et motifs. Quatre blocs, chacun avec 6 à 8 éléments. 1. Chaque élément est évalué séparément, mais selon la philosophie du bloc auquel il appartient.2. Chaque bloc (et élément) est construit de manière équivalente.Cela signifie : il y a chaque fois 4 niveaux de gradation avec chaque fois la même structure de valeur.

Pour chaque élément, on coche le niveau applicable. En cas de doute entre 2 niveaux, on prend le niveau supérieur (nécessitant le plus de soins). 3. Nous utilisons partout le score SOM, c'est-à-dire, la somme de tous les scores pour chaque bloc.Les scores intermédiaires constituent un score total. 4. Nous faisons une photo de l'usager.Nous évaluons le degré de la nécessité de soins de l'usager. 5. Pour les blocs A, B et C, cela signifie : NIVEAU 0 PAS DE NECESSITE DE SOINS NIVEAU 1 CERTAINE NECESSITE DE SOINS NIVEAU 2 DAVANTAGE DE NECESSITE DE SOINS NIVEAU 3 NECESSITE DE SOINS INTEGRALE Pour le bloc D, cela s'exprime par une FORME DE PREVENTION. Dans un autre paragraphe sur les règles concrètes d'application, ces niveaux de nécessité de soins sont transposés à un niveau où l'usager fonctionne encore en toute indépendance et a besoin d'aide. On n'établit pas volontairement de lien avec les tâches. Les tâches peuvent être traitées dans un volet distinct, indépendamment de la nécessité de soins. 6. En évaluant un élément, on ne peut pas tenir compte du fait que l'usager a déjà fait appel ou va faire appel à une aide déterminée (soins de proximité, aide professionnelle,...). 7. En évaluant un élément, il faut qu'il y ait une corrélation nécessaire avec : ? la cause du besoin d'aide ? la demande d'aide formulée par le demandeur 2) STRUCTURE DES REGLES : principes Les principes. Un bref manuel avec des indications de niveau qui ? sont générales, mais uniformes ? reviennent dans un esprit logique ? sont comprises par tous dans une même langue, mais doivent être réfléchies' ou interprétées par évaluation ? ne comportent pas d'exemples (sauf à titre d'illustration durant la formation) 3) LES REGLES CONCRETES. Pour les éléments A A.D.L. domestique * entretien de l'habitation * lessive * repassage * emplettes * préparation des repas * organisation travaux ménagers C A.D.L. social * perte sociale * respect de la thérapie et des règles de santé * sécurité dans et autour de la maison * administration * opérations financières * soins hygiéniques enfants * garde enfants Pour la consultation du tableau, voir image Pour les éléments B A.D.L. corporel * se laver * s'habiller * se déplacer * se rendre à la toilette * incontinence repas Pour la consultation du tableau, voir image ATTENTION :ne plus pouvoir être autonome et être dépendant de l'aide est toujours et exclusivement la conséquence de troubles physiques, de régression, de dysfonctionnements L'élément incontinence a une traduction analogue au bloc D. Traduction : remplacez le Pour la consultation du tableau, voir image par chaque élément Pas de nécessité de soins : l'usager assume en toute indépendance Pour la consultation du tableau, voir image Une certaine nécessité de soins : l'usager peut assumer en toute indépendance Pour la consultation du tableau, voir image à l'exception de certains aspects partiels OU : cela demande un effort ou du temps à l'usager Davantage de nécessité de soins : l'usager ne peut pas assumer en toute indépendance Pour la consultation du tableau, voir image mais est capable d'effectuer certains aspects partiels.

OU : l'usager a besoin d'une aide partielle (personnes/moyens) Une grande nécessité de soins : l'usager est complètement dépendant pour Pour la consultation du tableau, voir image OU : l'usager est complètement dépendant de l'aide (personnes/moyens) Traduction Pour l'élément INCONTINENCE, la traduction est un « degré d'apparition » avec la gradation suivante 1. n'apparaît pas 2.apparaît de temps en temps 3. apparaît souvent 4.apparaît en permanence C'est une gradation linguistique que tout le monde comprend.

Peut se faire par l'observation de la personne admise ou par l'information d'autres intervenants - propres travailleurs de base - personnes qui renvoient - intervenants de proximité D. Pour les éléments de santé mentale * désorientation dans le temps * désorientation dans l'espace * désorientation vis-à-vis de personnes * absence de comportement ciblé * perturbation du comportement * comportement dénué d'initiative * attitude d'abattement * attitude d'angoisse nous utilisons le « degré d'apparition » dans la gradation 0. n'apparaît pas 1.apparaît occasionnellement 2. apparaît souvent 3.apparaît en permanence 4) LE DICTIONNAIRE DES ELEMENTS. Bloc A : ENTRETIEN = entretien de l'habitation dans tous ses aspects, allant du rangement à des tâches requérant de la résistance et de la force.

LESSIVE = depuis le regroupement et le tri du linge jusqu'au séchage et ou l'enlèvement du fil à linge.

REPASSAGE = depuis le pliage jusqu'au rangement dans l'armoire.

EMPLETTES = depuis l'élaboration de la liste des emplettes jusqu'au rangement des produits achetés.

PREPARATION DES REPAS = depuis l'élaboration du menu jusqu'à la présentation sur la table du repas préparé.

ORGANISATION TRAVAUX MENAGERS = s'occuper d'un ménage, depuis le planning de tous les travaux ménagers qui doivent se faire de façon régulière ou sporadique jusqu'au contrôle de leur exécution.

Bloc B SE LAVER = assurer sa propre hygiène corporelle.

S'HABILLER = pouvoir s'habiller et se déshabiller soi-même SE DEPLACER = pouvoir se déplacer soi-même, en dehors et dans la maison.

SE RENDRE A LA TOILETTE = se rendre à la toilette et en faire un usage approprié.

INCONTINENCE = ne pas sentir la sensation, ne pas pouvoir contrôler l'évacuation d'urine ou de selles MANGER = sa propre alimentation : depuis l'utilisation personnelle des couverts jusqu'à amener la nourriture à la bouche.

Bloc C : PERTE SOCIALE = accepter, gérer les conséquences sociales de la perte, concernant : * la perte de la personne de confiance * la perte de l'environnement habituel * la perte de travail, de statut * la perte de la santé physique ou mentale * la perte de ............................................

FIDELITE A LA THERAPIE ET AUX REGLES DE SANTE le respect, le suivi des règles de « bon sens » ou des règles prescrites concernant : * la prise de médicaments * la thérapie * la réadaptation fonctionnelle * les règles de vie * le régime * la prévention de complications SECURITE DANS ET AUTOUR DE LA MAISON = se faire une idée des risques de sécurité et les gérer dans et autour de la maison.

ADMINISTRATION = depuis le suivi de la correspondance, à la rédaction de lettres, au remplissage de formulaires à la visite au bureau de poste et aux contacts avec diverses instances.

OPERATIONS FINANCIERES = la réalisation de paiements et d'ordres financiers SOINS HYGIENIQUES ENFANTS = en fonction de l'âge des enfants : depuis se laver, se changer, s'habiller et donner à manger jusqu'à l'accompagnement et le contrôle des soins hygiéniques par le(s) parent(s) ou l'(les) enfant(s) lui-même (eux-mêmes).

GARDE D'ENFANTS = selon l'âge des enfants : depuis la surveillance d'enfants jusqu'à l'accompagnement et le contrôle de l'occupation de(s) l'enfant(s).

Bloc D : DESORIENTATION DANS LE TEMPS = la mesure dans laquelle l'usager n'a pas (plus) de notion du temps.

La notion du temps comporte : ? indiquer de manière exacte le temps demandé. ? utiliser la notion temps de manière adéquate (heure, matinée, après-midi, jour, nuit, semaine, mois, années).

DESORIENTATION DANS L'ESPACE = dans quelle mesure l'usager ne trouve pas (plus) le chemin dans la maison ou en dehors de la maison Ex. :ne pas trouver la toilette, être perdu, se croire dans une autre maison, tourner en rond,...

DESORIENTATION VIS-A-VIS DE PERSONNES = l'usager ne reconnaît pas (plus) les personnes ou ne les associe pas (plus) à leur nom exact.

Ex. :prendre la fille pour sa propre mère, prendre les petits-enfants pour ses enfants, se tromper de nom en s'adressant à l'infirmier,...

COMPORTEMENT NON CIBLE = la mesure où l'usager présente un comportement qui n'est pas sensé, ne répond pas à un but. Cela comporte ? des actes compulsifs (manie du nettoyage, phobie de la saleté, tirailler à la couverture,...) ? fébrilité : agitation psychomotrice (comportement de fuite, de déplacement,...).

COMPORTEMENT PERTURBE = la mesure où l'usager a un comportement qui perturbe son environnement social. Cela concerne tous les problèmes relationnels. ? perturbation verbale (appeler, pousser des cris,...) ? comportement inconvenant (se déshabiller, cracher, uriner, se masturber,... en public) ? violence destructrice à l'égard de personnes, sentiment de destruction COMPORTEMENT DENUE D'INITIATIVE = la mesure où l'usager montre un manque d'initiative et n'agit pas de lui-même. Cela comporte : ? pas d'action sans stimulation ? difficile de commencer une activité ? lenteur (pas de vitesse appropriée) dans l'exécution des activités.

ATTITUDE D'ABATTEMENT = la mesure où l'usager présente une attitude d'abattement (depuis la tendance aux pleurs à la dépression) ou exprime qu'il en souffre.

ATTITUDE D'ANGOISSE = la mesure où l'usager se montre angoissé ou exprime qu'il en souffre (depuis le fait de se faire de souci pour de petites choses à l'insomnie, l'absence de fonctionnement adéquat en raison de l'angoisse).

III. La durée de l'autonomie réduite grave Après avoir calculé le score total, l'indicateur doit aussi faire une évaluation de la durée de l'autonomie réduite grave, en d'autres termes, combien de temps l'usager va-t-il souffrir d'un certain degré de dépendance de soins ? C'est toujours une évaluation subjective, basée sur l'observation de l'usager, mais aussi sur des expériences antérieures. CHAPITRE XI. - Décision de prise en charge La caisse d'assurances soins décide de la demande de prise en charge et fixe, conformément aux dispositions du chapitre XII, la durée de validité de la décision sur la base de l'indication ou du certificat.

La caisse d'assurance soins peut réaliser ou faire réaliser des enquêtes complémentaires sur l'indication, avant de statuer sur la prise en charge. Ces enquêtes complémentaires sont toutefois limitées à un contrôle de l'indication initiale.

Ces enquêtes peuvent être réalisées par une personne désignée par la caisse d'assurance soins ou par un indicateur habilité que la caisse d'assurance soins désigne à cette fin. Cet indicateur ne peut pas être le même que celui qui a effectué la dernière indication de l'usager.

La personne qui effectue l'indication dans le cadre d'une enquête complémentaire, doit avoir le niveau de gradué en sciences familiales, de gradué en soins de santé ou en assistance socio-pédagogique, ou d'un diplôme homologué par le département de l'Enseignement du ministère de la Communauté flamande tant en ce qui concerne le contenu que le niveau.

L'enquête doit toujours être basée sur l'échelle de profil BEL de l'assurance soins. La photo BEL de l'usager est complétée. Si l'usager le souhaite, l'indication est réalisée à l'endroit où séjourne l'usager.

Après avoir effectué l'indication, l'indicateur envoie le formulaire rempli enquête complémentaire ou contrôle relatif à la constatation d'une autonomie réduite de longue durée et grave' à la caisse d'assurance soins.

Sur la base de cette enquête complémentaire, la caisse d'assurance soins peut contester la gravité et la durée de l'autonomie réduite.

Dans ce cas, elle le communique à l'usager ou à son représentant et elle fait également savoir que l'usager ou son représentant ont le droit d'être entendus. Si l'usager ou son représentant le demande, ils sont entendus par la caisse d'assurance soins avant qu'elle ne prenne sa décision finale.

La caisse d'assurance soins peut refuser une demande de prise en charge parce que l'usager n'est pas considéré comme nécessitant des soins sérieux et de longue durée.

La caisse d'assurance soins communique par écrit sa décision sur la prise en charge à l'usager ou à son représentant. En cas de décision positive, cette communication comporte au minimum les informations suivantes : ? la mention que l'usager peut bénéficier de l'assurance soins ? la mention du moment auquel l'usager peut faire valoir son droit à la prise en charge ? la mention de la durée de validité de la décision de prise en charge ? la mention de la forme de soins et du montant que l'usager peut revendiquer ? une motivation de la décision ? la communication que l'usager ou son représentant a le droit de demander à tout moment une révision de la décision de prise en charge ? la mention que l'usager ou son représentant doit communiquer immédiatement à sa caisse d'assurance soins une modification de la forme de soins et toute modification (importante) de l'état de santé de l'usager. Il est précisé que la non-communication de ces modifications peut entraîner le recouvrement auprès de l'usager de prises en charge indûment accordées ? le cas échéant, la période de suspension de la prise en charge.

En cas de décision négative, cette communication comporte les informations suivantes : ? la mention que l'usager ne peut pas bénéficier de l'assurance soins ? la mention de la raison ou des raisons pour lesquelles l'usager ne peut en bénéficier ? une copie de la demande et des indications ? la mention que l'usager ou son représentant peut introduire un recours contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès du Vlaams Zorgfonds et une description de toutes les modalités relatives à l'introduction d'un recours et de la procédure à suivre.

CHAPITRE XII. - Durée de validité d'une décision La caisse d'assurance soins décide de la durée de la validité d'une décision positive sur la base de l'indication. Une décision positive d'une caisse d'assurance soins s'applique pour six mois au moins.

La durée de validité d'une décision positive de soins de proximité et soins à domicile est de trois ans maximum, à l'exception de la durée de validité d'une décision positive sur la base d'un certificat avec au minimum un score B pour les soins à domicile pour les usagers qui ont moins de 75 ans au moment de la prise d'effet de la décision, lorsque la durée de validité maximale est d'un an.

Une décision positive en matière de soins résidentiels s'applique pour une durée indéterminée.

La durée de validité de la décision positive est calculée à partir du jour où la décision de prise en charge prend cours, c'est-à-dire : ? en cas de demande de prise en charge : le premier jour du troisième mois suivant la demande ? en cas de révision : le premier jour du mois suivant la demande de révision ? en cas de prolongation : le premier jour du mois suivant la fin de la durée de validité de la décision antérieure ? en cas de contrôle : le premier jour du mois suivant la décision sur la base du contrôle.

CHAPITRE XIII. - Modification de la forme de soins Il y a modification de la forme de soins lorsqu'on passe des soins de proximité et à domicile à des soins professionnels résidentiels agréés ou assimilés à un agrément (et inversement) dans le cadre de l'assurance soins.

L'usager ou son représentant est tenu de demander immédiatement toute modification dans le choix d'une forme de soins déterminée à la caisse d'assurance soins.

La caisse d'assurance soins statue sur la demande de modification de la forme de soins. Elle communique sa décision par écrit à l'usager ou à son représentant.

En cas de décision positive, cette communication comporte au moins les informations suivantes : ? la mention que l'usager peut bénéficier d'une modification de la forme de soins ? la mention du moment auquel l'usager a droit à une prise en charge par la nouvelle forme de soins ? la mention de la forme de soins et du montant que l'usager peut réclamer ? la mention de la durée de validité de la décision En cas de décision négative, cette communication comporte au minimum les informations suivantes : ? la mention que l'usager ne peut pas bénéficier d'une modification de la forme de soins ? la mention de la raison ou des raisons pour lesquelles l'usager ne peut en bénéficier.

En cas de modification des soins de proximité et à domicile en soins résidentiels, la prise en charge par la nouvelle forme de soins produit ses effets, éventuellement avec effet rétroactif, le premier jour du premier mois complet où l'usager séjourne dans une structure résidentielle agréée ou assimilé à un agrément.

En cas de modification des soins résidentiels en soins de proximité et à domicile, la prise en charge par la nouvelle forme de soins prend effet, éventuellement avec effet rétroactif, le premier jour du mois suivant celui où l'usager a quitté la structure résidentielle agréée ou assimilée à un agrément.

Le déménagement d'une structure résidentielle agréée ou assimilée à un agrément vers une autre structure résidentielle ne peut pas être considéré comme une modification de la forme de soins. Il faut le régler par une demande de révision ou la délivrance d'un nouveau certificat de séjour.

Le tableau ci-dessous mentionne, selon la situation de l'usager, les actions à entreprendre par la caisse d'assurance soins.

Pour la consultation du tableau, voir image CHAPITRE XIV. - Décision de révision, prolongation ou cessation d'une décision positive (initiale) Section Ire. - Révision à la demande de l'usager ou de son

représentant L'usager ou son représentant a le droit de demander une révision à tout moment. La révision se fait en remplissant le formulaire de demande. L'usager ou son représentant remplit le formulaire, le signe et l'introduit auprès de sa caisse d'assurance soins.

La procédure relative au respect des conditions formelles et de l'éventuelle fixation de l'autonomie réduite est conforme au chapitre relatif au traitement de la demande. La caisse d'assurance soins décide de la révision de la prise en charge.

La caisse d'assurance soins communique à l'usager ou à son représentant sa décision écrite sur la révision de la prise en charge dans les 60 jours suivant l'introduction de la demande. En cas de décision positive, cette communication comporte au minimum les informations données lors d'une décision positive sur une demande de prise en charge. La décision positive sur la révision de la prise en charge sort ses effets à partir du premier jour du mois suivant la date à laquelle la révision a été demandée par l'usager ou son représentant.

Le déménagement d'une structure résidentielle agréée ou assimilée à un agrément vers un autre établissement résidentiel doit être traité par une demande de révision ou par la délivrance d'un certificat de séjour. Section II. - Prolongation d'une décision positive

La caisse d'assurance soins communique par écrit à l'usager ou à son représentant que ce dernier doit introduire une demande de prolongation d'une décision positive avant l'expiration de la durée de la validité de la décision antérieure. La demande de prolongation peut se faire par l'introduction auprès de la caisse d'assurance soins d'un certificat, d'une indication ou d'un formulaire de demande. Si la demande de prolongation est introduite après l'expiration de la durée de validité de la décision antérieure, la décision ne peut pas être prolongée.

Si l'usager ou son représentant introduit un formulaire de demande auprès de la caisse d'assurance soins en vue d'une prolongation, la caisse d'assurance soins communique par écrit sa décision sur la prise en charge dans les 60 jours. Aussi longtemps que la décision n'est pas prise, il ne peut pas y avoir de prises en charge.

En accord avec la caisse d'assurance soins, l'usager transmet un certificat ou l'usager ou son représentant désigne un indicateur autorisé en accord avec la caisse d'assurance soins.

Lautonomie réduite grave et de longue durée est établie conformément au chapitre VIII. La caisse d'assurance soins décide de la prolongation et détermine la durée de validité de la décision sur la base de l'indication ou du certificat. La caisse d'assurance soins peut procéder ou faire procéder à des enquêtes complémentaires relatives à l'indication, avant de décider de la prise en charge.

La caisse d'assurance soins prend une décision positive sur la prolongation si l'usager est encore considéré comme nécessitant des soins sérieux et de longue durée. Dans le cas contraire, il est mis fin à la décision.

La caisse d'assurance soins communique par écrit à l'usager ou à son représentant sa décision sur la prolongation de la prise en charge. En cas de décision positive, cette communication comporte au minimum les informations communiquées en cas de décision positive sur une demande de prise en charge. La prolongation de la prise en charge prend effet le jour où expire la durée de validité de la décision antérieure. Section III. - Cessation d'une décision positive

La caisse d'assurance soins arrête une décision lorsque l'usager ne remplit plus les conditions formelles ou que l'usager qui fait l'objet d'une décision positive en matière de soins de proximité et à domicile n'est plus considéré comme nécessitant des soins sérieux et de longue durée. La caisse d'assurance soins communique par écrit la décision de cessation à l'usager ou à son représentant.

En cas de cessation, la communication comporte les informations suivantes : ?la mention que l'usager ne peut plus bénéficier de l'assurance soins ? la mention de la date à partir de laquelle l'usager ne recevra plus d'interventions financières ? la mention de la raison ou des raisons pour lesquelles l'usager ne peut plus en bénéficier ? le cas échéant, une copie de l'établissement de l'autonomie réduite grave et de longue durée ? la mention que l'usager ou son représentant peut introduire un recours contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès du Vlaams Zorgfonds et une description de toutes les modalités relatives à l'introduction d'un recours et la procédure à suivre.

Si l'usager ne remplit plus les conditions formelles, la décision de cessation prend effet le premier jour du mois suivant le jour où l'usager ne remplit plus les conditions formelles.

Si l'usager qui fait l'objet d'une décision positive en matière de soins de proximité et à domicile n'est plus considéré comme présentant une autonomie réduite grave et de longue durée, la décision de cessation prend effet le premier jour du mois suivant cette décision de cessation par la caisse d'assurance soins.

CHAPITRE XV. - Contrôle sur la prise en charge Des enquêtes complémentaires et des contrôles sont effectués auprès de 10 % au moins des premières demandes de prise en charge, pour lesquelles une indication a été effectuée par un indicateur autorisé, soit pour lesquelles une attestation a été délivrée par un service de soins familiaux et pour lesquelles la demande n'a pas été refusée sur la base des conditions formelles.

La caisse d'assurance soins peut contrôler l'indication de l'usager qui reçoit une prise en charge. Il s'agit de contrôles après que la caisse d'assurance soins a déjà pris une décision relative à la prise en charge. La caisse d'assurance soins vérifie l'indication de sa propre initiative ou à la demande du Vlaams Zorgfonds.

Le contrôle est effectué par une personne désignée par la caisse d'assurance soins ou par un indicateur autorisé que la caisse d'assurance soins désigne à cette fin. Cet indicateur ne peut être celui qui a effectué la dernière indication de l'usager. La personne qui exécute l'indication, doit disposer au moins du niveau de graduat en sciences familiales, graduat dans le domaine des soins de santé ou de l'action sociale-agogique, soit d'un diplôme qui y est assimilé tant en termes de contenu que de niveau par le département de l'Enseignement du Ministère de la Communauté flamande.

Le contrôle doit toujours s'effectuer à l'aide de l'échelle de profil BEL de l'assurance soins. La photo BEL de l'usager est complétée. Si l'usager le souhaite, l'indication est exécutée à l'endroit où séjourne l'usager.

L'indicateur doit exécuter l'indication dans les vingt jours suivant le jour auquel la caisse d'assurance soins a désigné l'indicateur.

Cette date détermine aussi l'ordre dans lequel les indications de différents usagers doivent être transmises par un seul et même indicateur à la caisse d'assurance soins.

Après avoir exécuté l'indication, l'indicateur envoie le formulaire complété enquête complémentaire ou contrôle relatif à la détermination d'une autonomie réduite grave et de longue durée' à la caisse d'assurance soins.

La caisse d'assurance soins décide du contrôle sur la prise en charge et détermine la durée de validité de la décision sur la base de l'indication.

La caisse d'assurance soins peut refuser une demande de prise en charge parce que l'usager n'est plus considéré comme nécessitant des soins importants et de longue durée.

La caisse d'assurance soins communique sa décision concernant la prise en charge par écrit à l'usager ou à son représentant dans les 60 jours suivant la communication à l'usager ou à son représentant qu'une nouvelle indication aura lieu.

En cas de décision positive, cette communication comporte au moins les informations qui sont communiquées lors d'une décision positive relative à la prise en charge.

En cas de décision négative, la communication comporte les informations suivantes : ? La notification que l'usager n'entre plus en ligne de compte pour l'assurance soins ? La notification de la date à partir de laquelle l'usager ne recevra plus de montants ? La mention du ou des motif(s) pour lesquels l'usager n'entre plus en ligne de compte ? Une copie du formulaire enquête complémentaire ou contrôle relatif à la détermination de l'autonomie' ? La précision que l'usager ou son représentant peut introduire un recours contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès du Vlaams Zorgfonds ainsi qu'une description de toutes les modalités relatives au dépôt d'un recours et la procédure à suivre.

La décision suite au contrôle de la prise en charge produit ses effets à partir du premier jour du mois suivant la date de la décision.

Lorsque le contrôle s'effectue pour le compte du Zorgfonds, la caisse d'assurance soins informera aussi ce dernier de la décision.

CHAPITRE XVI. - Exécution de la prise en charge Section Ire. - Règlement financier : généralités

L'exécution des prises en charge prend effet le premier jour du troisième mois suivant la demande. Une suspension éventuelle des prises en charge (voir chapitre IV) produit également ses effets à partir du premier jour du troisième mois suivant la demande.

L'usager reçoit en fonction de son choix en faveur d'une forme de soins déterminée le montant suivant pour la couverture de ses frais : Pour la consultation du tableau, voir image En cas de décès d'un usager dans le courant du mois, la prise en charge pour le mois en question sera toujours exécutée. Section II. - Règlement financier relatif aux soins de proximité et

soins à domicile pour des usagers habitant en Flandre Sur base mensuelle, la caisse d'assurance soins verse le montant pour les soins de proximité et soins à domicile à l'usager en espèces ou par virement sur le numéro de compte de l'usager. Section III. - Règlement financier relatif aux soins de proximité et

soins à domicile pour des usagers habitant Bruxelles La caisse d'assurance soins verse le montant pour les soins de proximité et soins à domicile à l'usager en espèces ou par virement sur le numéro de compte de l'usager.

La prise en charge pour les soins de proximité et soins à domicile n'est exécutée que si l'usager a recours durant le même mois à l'une des structures suivantes agréées par le Gouvernement flamand ou y assimilée, ou qu'il y séjourne : ? Un service de soins familiaux ? Un centre de services local ou régional ? Un centre de court séjour ? Un centre de soins de jour ? Un service de garde ? Une résidence-service ? Un service de soins familiaux ou un CPAS qui propose des services de nettoyage dans le cadre de l'assurance soins agréée ou assimilée.

Lorsqu'une telle structure propose des soins à l'usager durant un mois déterminé, l'usager a droit à la prise en charge pour les soins de proximité et soins à domicile pour le mois en question.

La facture que l'usager fait parvenir à la caisse d'assurance soins tient lieu de preuve de la prestation des soins. La facture doit être transmise dans les six mois suivant le mois de prestation auquel elle se rapporte.

La facture comporte les mentions suivantes : ? date et numéro de la facture ? nom et adresse de la structure ou numéro GKB de la structure ? nom, prénom et adresse de l'usager ? période (au moins par mois calendrier) durant laquelle les services ont été prestés ? nom du type d'aide conformément à l'agrément (par exemple : pas d'aide logistique mais bien aide pour le nettoyage) Section IV. - Règlement financier relatif aux services fournis par des

structures professionnelles, résidentielles La caisse d'assurance soins paie la prise en charge pour soin résidentiels directement à l'usager en espèces ou par virement sur son numéro de compte.

Le paiement s'effectue au plus tôt durant le mois suivant le mois auquel se rapporte la prise en charge.

Les structures résidentielles communiquent les données suivantes à la caisse d'assurance soins durant le mois suivant celui pendant lequel la situation des usagers a changé dans ces domaines : ? décès de l'usager. ? cessation de la convention de séjour avec la structure résidentielle par l'usager (maisons de repos et MRS);

La structure résidentielle notifie cette modification avant le cinquième jour du mois suivant celui durant lequel la situation de l'usager a subi une modification.

Vu le fait qu'aucune convention de séjour n'est conclue avec l'usager dans une maison de soins psychiatriques, la cessation de la convention de séjour ne peut être notifiée à la caisse d'assurance soins. Au lieu de cette notification, une maison de soins psychiatriques signalera le départ d'un usager à sa caisse d'assurance soins à partir du moment où l'usager concerné est absent pendant un mois calendrier entier. Cette notification se fait le cinquième jour du mois suivant le mois calendrier entier d'absence.

Lorsqu'aucun changement de la forme de soins en soins de proximité et soins à domicile n'a été demandé pour l'usager en question, la caisse d'assurance soins met fin à la décision à partir du premier jour du mois calendrier entier d'absence.

CHAPITRE XVII. - Recouvrement de prises en charge indûment accordées Section Ire. - Recouvrement

La caisse d'assurance soins peut récupérer de deux façons les prises en charges qu'elle a réalisées indûment pour un usager concerné : ? Elle compense les montants sur les prises en charge qu'elle réalisera pour l'usager dans les mois suivants ? Elle réclame les montants de la part de l'usager Avant que la caisse d'assurance soins statue sur la compensation ou le recouvrement des prises en charges indûment accordées, elle le communique à l'usager ou à son représentant et elle leur informe aussi du droit d'être entendu. Lorsque l'usager ou son représentant en fait la demande, ils sont entendus par la caisse d'assurance soins avant que celle-ci ne prenne une décision finale.

La caisse d'assurance soins communique sa décision par écrit à l'usager. Cette communication comprend au moins les informations suivantes : ? Le montant qui est compensé ou réclamé ? Le ou les motif(s) pour lesquels le montant est compensé ou recouvert ? Les modalités de compensation ou de recouvrement du montant avec, le cas échéant le plan d'amortissement Lorsque l'exécution des prises en charge indûment accordées est due à des informations que l'usager ou son représentant a délibérément omises ou à des informations délibérément inexactes ou incomplètes, la caisse d'assurance soins peut suspendre l'exécution de la prise en charge pour un maximum de six mois. La caisse d'assurance soins communique sa décision dans le courrier annonçant le recouvrement du ou des montant(s). La suspension produit ses effets le premier jour du mois suivant la communication. Les mois durant lesquels la caisse d'assurance soins porte la prise en charge en déduction pour récupérer des montants, ne peuvent pas être pris en compte pour la suspension.

L'usager ou son représentant peut interjeter appel auprès du Vlaams Zorgfonds contre la décision de la caisse d'assurance soins de suspendre l'usager. La procédure d'appel n'engendre pas une suspension de la décision de la caisse d'assurance soins.

Le délai de prescription pour la compensation ou le recouvrement des prises en charge indûment accordées est de 150 jours lorsque l'usager prouve qu'il a reçu de bonne foi des prises en charge auxquelles il n'a pas droit. Dans les autres cas, le délai de prescription de trente ans est d'application. Section II. - Exonération de recouvrement

Les caisses d'assurance soins peuvent être exonérées par le Vlaams Zorgfonds du recouvrement de prises en charge indûment accordées auprès d'un usager dans les conditions suivantes : ? Le paiement indu ne peut pas découler d'une erreur, d'une faute ou d'une négligence de la part de la caisse d'assurance soins; ? la caisse d'assurance soins démontre que tous les moyens qu'elle a à sa disposition, en ce compris les moyens de droit, ont été utilisés pour réclamer le remboursement. Cette condition est considérée comme étant remplie lorsque le recouvrement est considéré comme incertain ou lorsque les frais liés à l'exécution du recouvrement, dépassent le montant à récupérer. L'envoi d'un huissier de justice n'est pas requis lorsque le montant à récupérer est inférieur à 270 euros; ? le paiement indu d'une prise en charge pour soins de proximité et soins à domicile ne peut pas avoir été effectué avant le vingt du mois auquel il se rapporte.

La caisse d'assurance soins demande l'exonération de recouvrement auprès du Vlaams Zorgfonds. Le Fonds conçoit un formulaire à cette fin.

Le fonctionnaire dirigeant du Vlaams Zorgfonds prend une décision afin d'exonérer ou non la caisse d'assurance soins du recouvrement des prises en charge indûment accordées. Une décision négative du fonctionnaire dirigeant est motivée. Le Zorgfonds communique cette décision à la caisse d'assurance soins.

Le Vlaams Zorgfonds peut déterminer d'autres modalités en matière d'exonération de recouvrement.

CHAPITRE XVIII. - Cumul de la prise en charge avec des allocations en vertu d'autres dispositions Section Ire. - Soins de proximité et soins à domicile et budget

d'assistance personnelle (BAP) Les individus n'ont pas droit à l'exécution d'une prise en charge pour des soins de proximité et soins à domicile lorsqu'ils ont recours durant le même mois au budget d'assistance personnelle (BAP). La décision ne peut toutefois pas être refusée ou cessée en raison du fait qu'une personne fait appel au budget d'assistance personnelle.

Le Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap fait régulièrement parvenir un fichier actualisé au Vlaams Zorgfonds.

Ce fichier comprend les données suivantes pour les personnes ayant un BAP : ? numéro auprès du registre national ? nom et adresse de l'handicapé ? date d'effet BAP Le Zorgfonds fait savoir aux caisses d'assurance soins lesquels de leurs affiliés ont droit à un BAP. Ceux-ci n'ont alors pas droit aux soins de proximité et soins à domicile. Section II. - Soins de proximité et soins à domicile et le séjour dans

une structure résidentielle agréée par le Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap Les individus n'ont pas droit à une prise en charge pour des soins de proximité et soins à domicile lorsqu'ils résident selon le protocole de séjour dans un régime à temps plein dans une structure résidentielle agréée par le Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap. Il s'agit des structures suivantes : ? les maisons pour non travailleurs ? internats ? maisons pour travailleurs ? services de logement protégé ? centres d'observation, d'orientation et de traitement médical, psychologique et pédagogique Le cas échéant, les prises en charge seront suspendues pour les mois en question.

Lorsqu'une personne qui réside selon un protocole de séjour en régime à temps plein dans une structure résidentielle agréée par le Vlaams Fonds, est absente de cette structure pendant 21 jours consécutifs ou davantage, elle a droit à une prise en charge pour soins de proximité et soins à domicile pour le ou les mois durant lesquels tombe cette période d'absence ininterrompue.

L'usager ou son représentant devra déclarer sur le formulaire de demande si l'usager réside en régime à temps plein dans une structure résidentielle agréée par le Vlaams Fonds ou figure sur la liste d'attente pour une telle structure.

Lorsque l'usager va seulement séjourner dans une telle structure après l'introduction de son formulaire de demande, il (ou son représentant) est tenu de le signaler à la caisse d'assurance soins.

CHAPITRE XIX. - Recours auprès du Vlaams Zorgfonds L'usager ou son représentant peut introduire un recours auprès du Vlaams Zorgfonds contre les décisions suivantes de la caisse d'assurance soins : ? la décision relative à la demande de prise en charge par laquelle la caisse d'assurance soins décide que l'usager ne répond pas aux conditions formelles pour entrer en ligne de compte pour la prise en charge ? la décision concernant la prise en charge, le cas échéant après enquête complémentaire ? la décision concernant la révision de la prise en charge ? la décision concernant le renouvellement d'une prise en charge ? la décision concernant une cessation de la prise en charge ? la décision suite au contrôle de la prise en charge ? la décision de suspension des prises en charge suite à des informations dissimulées expressément par l'usager ou son représentant ou des informations délibérément inexactes ou incomplètes.

Le recours doit être accompagné de toutes les pièces pertinentes et il doit être motivé. Pour chaque décision, cela implique : ? pour ce qui concerne la décision relative à la demande de prise en charge le recours doit comprendre : - le formulaire de demande pour la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins - la décision de la caisse d'assurance soins relative à la demande de prise en charge - une contestation avec arguments du ou des motif(s) invoqué(s) par la caisse d'assurance soins pourquoi l'usager ne répond pas aux conditions formelles. ? Pour ce qui concerne la décision concernant la prise en charge - le formulaire de demande pour la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins - le cas échéant, le formulaire « enquête complémentaire ou contrôle » - la décision concernant la prise en charge - une contestation avec arguments du ou des motif(s) invoqué(s) par la caisse d'assurance soins pourquoi l'usager n'entre pas en ligne de compte pour la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins ? pour ce qui concerne la décision concernant la révision de la prise en charge : - le formulaire de demande pour la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins - le cas échéant, le formulaire « enquête complémentaire ou contrôle » - la décision concernant la prise en charge - le cas échéant, l'ajout daté et signé à la demande initiale - le formulaire de révision - le cas échéant, le formulaire « enquête complémentaire ou contrôle » qui fait rapport sur l'enquête complémentaire concernant la révision - la décision concernant la révision de la prise en charge - une contestation avec arguments du ou des motif(s) invoqués par la caisse d'assurance soins pourquoi l'usager n'entre plus en ligne de compte au moment de la révision de la décision de prise en charge. ? pour ce qui concerne la décision concernant le renouvellement de la prise en charge : - le formulaire Constatation de l'autonomie réduite grave, de longue durée' ou l'attestation - le cas échéant, le formulaire « enquête complémentaire ou contrôle » - la décision concernant le renouvellement de la prise en charge - une contestation avec arguments du ou des motif(s) invoqués par la caisse d'assurance soins pourquoi l'usager n'entre plus en ligne de compte au moment de la révision de la décision de prise en charge. ? pour ce qui concerne la décision concernant la cessation de la prise en charge : - la dernière décision sur la prise en charge avant la décision de cessation - le cas échéant, le formulaire constatation de l'autonomie réduite grave, de longue durée' ou l'attestation ayant donné lieu à la décision de cessation - le cas échéant, le formulaire « enquête complémentaire ou contrôle » qui a donné lieu à la décision de cessation - la décision de cessation de la prise en charge - une contestation avec arguments du ou des motif(s) invoqués par la caisse d'assurance soins pourquoi il a été mis fin à la décision ? Pour ce qui concerne la décision suite au contrôle de la prise en charge - le formulaire de demande pour la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins - le cas échéant, le formulaire « enquête complémentaire ou contrôle » - la décision concernant la prise en charge - la communication écrite qu'un indicateur désigné par la caisse d'assurance soins exécutera une nouvelle indication - la décision suite au contrôle concernant la prise en charge - une contestation avec arguments du ou des motif(s) invoqués par la caisse d'assurance soins pourquoi l'usager n'entre plus en ligne de compte après contrôle de la décision de prise en charge ? Pour ce qui concerne la décision de suspension des prises en charge suite à des informations omises délibérément par l'usager ou son représentant ou à des informations délibérément inexactes ou incomplètes - la décision concernant la prise en charge - la dernière décision (suite au contrôle ou à la révision) - le cas échéant, la dernière décision relative au changement de la forme de soins - la décision de suspension des prises en charge - une contestation avec arguments du ou des motif(s) invoqués par la caisse d'assurance soins pourquoi l'usager n'entre plus en ligne de compte après contrôle de la décision de prise en charge L'usager ou son représentant est tenu d'envoyer le recours dans les trente jours suivant la réception de la décision de la caisse d'assurance soins par lettre recommandée au Zorgfonds ou de remettre le recours contre récépissé au Zorgfonds dans les trente jours. Si l'intéressé souhaite être entendu, il convient de le préciser dans le recours.

A la demande de l'usager ou de son représentant, la caisse d'assurance soins transmet dans les cinq jours suivant la réception de la demande, les pièces nécessaires pour que les intéressés puissent introduire un recours auprès du Zorgfonds. Si la caisse d'assurance soins peut prouver avoir déjà transmis les pièces aux intéressés, elle peut imputer des frais à cette fin.

Le secrétariat de la chambre de la commission de recours auprès du Vlaams Zorgfonds communique dans les quinze jours suivant la réception d'un recours recevable par écrit à la caisse d'assurance soins qu'un recours recevable a été introduit. Cette communication comprend au moins les informations suivantes : ? la décision de la caisse d'assurance soins contre laquelle le recours a été introduit ? la contestation formulée par l'usager, son représentant avec argumentation des motifs de la décision cités par la caisse d'assurance soins ? la mention que la caisse d'assurance soins a le droit d'être entendue Dans les quinze jours suivant la réception d'un recours, le secrétariat de la chambre informera également l'usager ou son représentant du fait que le recours a été déclaré recevable.

Lorsque le recours est recevable, la communication comporte les informations suivantes : ? le fait que le recours est recevable ? la communication que la commission des recours doit émettre un avis motivé sur le recours et que le fonctionnaire dirigeant du Zorgfonds doit prendre une décision motivée Si le recours n'est pas recevable, la communication comprend les informations suivantes : ? la communication que le recours n'est pas recevable ? la communication des motifs pour lesquels le recours n'est pas recevable La chambre de la commission des recours examine le recours et prononce un avis motivé dans les trois mois suivant la réception du recours. La chambre entend la caisse d'assurance soins et l'usager ou son représentant, lorsque ceux-ci en ont formulé la demande.

Le fonctionnaire dirigeant du Zorgfonds prend une décision motivée dans le mois suivant la réception de l'avis de la chambre ou, faute d'avis émis dans le délai, après expiration du délai. Le Zorgfonds transmet la décision du fonctionnaire dirigeant dans les 8 jours à l'usager ou son représentant et à la caisse d'assurance soins concernée.

La décision du fonctionnaire dirigeant produit ses effets avec effet rétroactif à partir de la date à laquelle la décision de la caisse d'assurance soins est entrée en vigueur.

CHAPITRE XX. - Rectification par les caisses d'assurance soins de décision erronées Lorsque la caisse d'assurance soins a elle-même pris une décision erronée, elle peut la rectifier en envoyant une nouvelle décision à l'usager ou à son représentant, l'ancienne décision étant déclarée nulle et non avenue avec précision du motif.

Lorsque la rectification de la décision erronée intervient dans les soixante jours suivant la demande relative à (la révision de) la prise en charge, il convient de conserver dans le dossier des copies des décisions erronées et des décisions rectifiées.

Lorsque la décision erronée est rectifiée plus de soixante jours après la demande relative à (la révision de) la prise en charge, il convient non seulement de conserver des copies dans les dossiers mais aussi de faire parvenir des copies de la décision erronée et de la décision rectifiée au Vlaams Zorgfonds.

CHAPITRE XXI. - Collecte des données Section Ire. - Type de record A : affiliés

Structure header : année et mois, caisse d'assurance soins, type A (YYYYMMXXXA) code caisse d'assurance soins : 180 = CM-Zorgkas 280 = Neutrale Zorgkas Vlaanderen 380 = Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten 480 = Zorgkas van de Liberale Ziekenfondsen 580 = Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen 680 = Vlaamse Zorgkas 780 = Pmob-Zorgkas 880 = Zorgkas DKV Belgium Champs : a. numéro auprès du registre national (longueur champ 11, numérique) b.année de naissance (longueur champ 4, numérique) c. code de la commune (code INS de la commune de fusion) (longueur champ 5, numérique) d.date début affiliation DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) e. date paiement de la dernière cotisation DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) f.date de traitement du début de l'affiliation DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) g. code d'affiliation (longueur champ 2, numérique) 00 = affiliation au moment du lancement de l'assurance soins 10 = âge atteint 20 = introduction demande prise en charge (moins de 26 ans) 21 = demande prise en charge approuvée (moins de 26 ans, affilié effectivement à la caisse d'assurance soins) 30 = venu habiter en Flandre 40 = venu habiter à Bruxelles (et affiliation dans les 6 mois) 50 = affiliation volontaire à Bruxelles (après plus de 6 mois) 7X = mutation d'autres caisses d'assurance soins 71 = CM-Zorgkas 72 = Neutrale Zorgkas Vlaanderen 73 = Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten 74 = Zorgkas van de Liberale Ziekenfondsen 75 = Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen 76 = Vlaamse Zorgkas 77 = Omob-Zorgkas 78 = Zorgkas DKV Belgium 80 = affiliation d'office 90 = inconnu h.code régularisation (ressortissant UE) (longueur champ 2, numérique) 00 = pas de régularisation 10 = nationalité belge 11 = autre nationalité i. date cessation affiliation DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) j.date de traitement de la cessation d'affiliation DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) k. code cessation affiliation (longueur champ 4, numérique) 0000 = pas de cessation affiliation 1010 = décès 1020 = fin de la nécessité de soins (moins de 26 ans) 1030 = quitter la Flandre ou Bruxelles 1050 = cessation volontaire à Bruxelles 1060 = suppression de la double affiliation 107X = mutation vers une autre caisse d'assurance soins 1071 = CM-Zorgkas 1072 = Neutrale Zorgkas Vlaanderen 1073 = Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten 1074 = Zorgkas van de Liberale Ziekenfondsen 1075 = Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen 1076 = Vlaamse Zorgkas 1077 = Omob-Zorgkas 1078 = Zorgkas DKV Belgium 1080 = autres 1090 = inconnu l.montant payé pendant l'année calendrier (longueur champ 5, numérique) (999,99 virgule ne doit pas être ajoutée). Lorsque l'affilié intéressé n'a pas encore payé durant k'année calendrier en question, ce champ est rempli de zéros. m. intervention majorée de l'assurance (longueur champ 1, numérique) 0 = provisoirement inconnu 1 = intéressé ne bénéficie pas de l'intervention majorée de l'assurance 2 = intéressé bénéficie de l'intervention majorée de l'assurance Fréquence et volume : Les données de la base de données doivent être communiquées sur base trimestrielle.Les données de la base de données sont cumulatives : les données des mois et années antérieurs doivent également être ajoutées.

Transition 2003-2004 : Les affiliés qui mettent ou ont mis fin à leur affiliation le 31 décembre 2003 ne peuvent plus être repris dans le fichier de texte A, à l'exception des mutations sortantes de 2003-200 4. Les mutations sortantes sont reprises dans le fichier de texte A durant toute l'année.

Explication champs de données : numéro auprès du registre national : numéro auprès du registre national de l'affilié concerné année de naissance : année de naissance de l'affilié concernée code de la commune : code INS - de la commune de fusion où était domicilié l'intéressé la dernière fois en Région flamande ou dans la Région de Bruxelles-Capitale (situation le dernier jour du trimestre demandé). date début affiliation : date d'affiliation de l'intéressé auprès de la caisse d'assurance soins. La date d'affiliation est toujours sous forme 01/01/JJJJ (à l'exception du 01 octobre 2001), JJJJ désignant la première année pendant laquelle l'affilié concerné était affilié à la caisse d'assurance soins. date paiement de la dernière cotisation : date à laquelle la dernière cotisation a été payée par l'affilié concerné. Lorsque l'affilié en question paie une régularisation durant cette même année, ce champ ne doit pas être adapté. date de traitement du début de l'affiliation co-affiliation : le type d'affiliation dont il s'agit 00 = affiliation lancement assurance soins. A partir du 2003 ce code ne peut plus être utilisé pour les nouvelles affiliations. 10 = âge atteint. Il s'agit de personnes qui atteignent l'âge de 26 ans durant l'année en cours et qui habitent en Flandre ou dans la Région de Bruxelles-Capitale 20 = ce code doit être utilisé lorsqu'une personne de moins de 26 ans introduit une demande de prise en charge. 21 = ce code doit être utilisé lorsqu'une personne de moins de 26 ans obtient une décision positive de prise en charge. 30 = venu habiter en Flandre. Il s'agit de personnes qui ont atteint l'âge de 26 ans durant l'année en cours et qui viennent habiter en Flandre. 40 = venu habiter en Bruxelles. Il s'agit de personnes qui ont atteint l'âge de 26 ans pendant l'année en cours et qui viennent habiter à Bruxelles. 50 = affiliation volontaire à Bruxelles 7x = mutation entrante de la caisse d'assurance soins x 80 = affiliation auprès de l'une des 8 caisses d'assurance soins, par le paiement d'une première cotisation à la caisse d'assurance soins en question, par une personne qui était auparavant affiliée d'office auprès de la Caisse flamande d'assurance soins (sans avoir jamais payé de cotisation). Toutes les caisses d'assurance soins peuvent donc utiliser ce code. 90 = inconnu code régularisation : uniquement remplir ce code lorsqu'il s'agit d'une régularisation (avoir manuel p. 21) date cessation affiliation : toujours sous forme de 31/12/jjjj (également pour les doubles affiliations), soit ce champ est rempli par des zéros (s'il n'y a pas de cessation). date de traitement cessation affiliation : code de cessation affiliation 0000 = pas de cessation affiliation 1010 = décès 1020 = fin de la nécessité de soins (code 21) ou demande refusée (code 20). Ce code ne peut être utilisé que si l'affilié concerné n'a pas encore 26 ans. 1030 = quitter la Flandre ou Bruxelles 1050 = cessation volontaire à Bruxelles 1060 = suppression de la double affiliation 107X = mutation vers une autre caisse d'assurance soins 1080 = autres 1090 = inconnu montant payé pendant l'année calendrier : dans ce champ, on indique le montant de la cotisation pour l'année calendrier, majoré des montants éventuels pour des régularisations. intervention majorée de l'assurance indique si l'affilié concerné est ou non VT. Pour 2004, c'est la situation en date du 01 janvier 2003 qui est prise en compte. Section II. - Type de record B : dossiers de prise en charge

Structure header : année et mois, caisse d'assurance soins, type B (YYYYMMXXXB) code caisse d'assurance soins : 180 = CM-Zorgkas 280 = Neutrale Zorgkas Vlaanderen 380 = Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten 480 = Zorgkas van de Liberale Ziekenfondsen 580 = Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen 680 = Vlaamse Zorgkas 780 = Omob-Zorgkas 880 = Zorgkas DKV Belgium champs : a. Numéro auprès du registre national (longueur champ 11, numérique) b.Année de naissance (longueur champ 4, numérique) c. Code INS de la commune de fusion (longueur champ 5, numérique) d.Code point décentralisé de la caisse d'assurance soins (longueur champ 3, numérique) e. Code demande, révision ou renouvellement (longueur champ 1, numérique) 0 = demande 1 = révision 2 = renouvellement f.date de la demande, révision ou renouvellement DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) g. code indicateur ou attestation en cas de demande, révision ou renouvellement (longueur champ 6, numérique) 207001 = services d'aide familiale 201001 = cpas 213001 = centres d'aide sociale 207003 = centres de services locaux 900210 = échelle Katz soins à domicile 900220 = échelle d'évaluation intervention dans établissement de soins, preuve d'admission dans maison de repos ou MRS 900230 = preuve d'admission dans maison de soins psychiatriques 900240 = échelle de profil BEL dans les soins de famille 900280 = échelle médico-sociale pour intervention d'intégration, intervention aide aux personnes âgées, intervention aide de tiers 900290 = allocations familiales complémentaires dans le chef de l'enfant h.résultat de l'indication en cas de demande, révision ou renouvellement (longueur champ 2, numérique, champ = 99 lorsqu'il s'agit d'une attestation) i. code enquête complémentaire (longueur champ 1, numérique) 0 = pas d'enquête complémentaire 1 = enquête complémentaire j.date d'indication enquête complémentaire DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) k. résultat de l'indication en cas d'enquête complémentaire (longueur champ 2, numérique, si pas d'enquête complémentaire champ 99) l.code décision (longueur champ 1, numérique) 0 = pas encore de décision 1 = approuvé 2 = approuvé mais limité suite au cumul (e.a. Vlaams Fonds) 4 = dossier administrativement refusé 5 = autres refus m. date décision DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) n.date dernière modification forme de soins DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) o. code forme de soins (longueur champ 1, numérique) 0 = pas de décision positive après demande, révision ou renouvellement 4 = soins résidentiels 5 = soins de proximité et soins à domicile p.code décision après contrôle (longueur champ 1, numérique) 0 = pas de contrôle ou pas encore de décision après contrôle 1 = continuation 3 = cessation q. résultat de l'indication lors de contrôle (longueur champ 2, numérique, si pas de contrôle champ = 99) r.date décision après contrôle DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) s. date finale exécution prises en charge DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) t.code paiement ou recouvrement 0 = paiement 1 = recouvrement u. montant qui a été payé ou récupéré pendant l'année calendrier en question (éventuellement 0 euro) (longueur champ 6, numérique) (9999,99 virgule ne doit pas être ajoutée) v.montant du crédit en suspens à la fin du trimestre (éventuellement 0 euro) (longueur champ 6, numérique) (9999,99 virgule ne doit pas être ajoutée) w. paramètre 1 (longueur champ 8, numérique) x.paramètre 2 (longueur champ 8, numérique) y. paramètre 3 (longueur champ 8, numérique) z.paramètre 4 (longueur champ 8, numérique) Fréquence et volume : Les données de la base de données doivent être communiquées sur base trimestrielle. Les données de la base de données sont cumulatives : les données des mois antérieurs doivent également être ajoutées.

Sauf mention explicite, les champs qui ne doivent pas être remplis sont remplis par des zéros.

Transition 2003-2004 : Dans le fichier prises en charge de 2004 sont repris les records suivants du fichier de 2003 : - les dossiers en cours (dossiers approuvés dont la date finale prise en charge est postérieure au 31 décembre 2003) - les dossiers introduits pour lesquels aucune décision n'avait été prise le 31 décembre 2003 - les dossiers dont le champ crédit n'est pas zéro. Le champ crédit reprend les montants non payés (ou les droits) de prises en charge pour les soins de proximité et soins à domicile des habitants de la Région de Bruxelles-Capitale. Les montants qui ne sont pas réclamés dans les 6 mois, ne peuvent plus être communiqués dans le champ crédit (champ v.) Tous ces records restent alors dans le fichier de texte B jusqu'à la fin de l'année au moins.

Explication champs : a. numéro auprès du registre national : b.année de naissance : c. code INS commune de fusion : code INS de la commune de fusion où l'intéressé a été domicilié la dernière fois en Région flamande ou dans la Région de Bruxelles-Capitale (situation le dernier jour du trimestre demandé) d.Code point décentralisé de la caisse d'assurance soins : la section où le dossier en question peut être physiquement consulté. e. Code demande, révision ou renouvellement : ce champ indique s'il s'agit d'une demande, une révision ou un renouvellement.Ce champ a été introduit puisqu'une révision ou un renouvellement devient un nouveau record. f. date de la demande, révision ou renouvellement : date à laquelle la demande ou la révision est sollicitée.En cas de renouvellement, cette date coïncide avec la date d'exécution de l'indication ou la date d'introduction de l'attestation auprès de la caisse d'assurance soins. g. code indicateur ou attestation en cas de demande, révision ou renouvellement h.résultat de l'indication en cas de demande, révision ou renouvellement : il convient d'introduire ici le score de la personne nécessitant des soins lors de l'indication. S'il n'y a pas eu d'indication (on travaille avec une attestation) ce champ doit être rempli par « 99 » et non 00. On y utilise donc des « neuf » au lieu de « zéros ». Le score peut être rempli au moment où la caisse d'assurance soins prend connaissance du résultat de l'indication, donc avant la décision proprement dite. i. code enquête complémentaire : on indique ici s'il y a eu une enquête complémentaire ou pas.j. date indication en cas d'enquête complémentaire : date à laquelle l'enquête complémentaire (et donc l'indication complémentaire) a eu lieu k.résultat de l'indication en cas d'enquête complémentaire : il convient de remplir ici le score de l'indication en cas d'enquête complémentaire. Le score peut être rempli au moment où la caisse d'assurance soins prend connaissance du résultat de l'indication. S'il n'y a pas d'enquête complémentaire ou que le résultat n'est pas encore connu, ce champ est rempli par « 99 ». l. Code décision : m.date décision : date à laquelle la décision concernant de demande, révision ou renouvellement a été prise. n. date dernière modification forme de soins : date à laquelle prend effet la dernière modification de la forme de soins.S'il y a plusieurs modifications, la dernière date sera retenue. Cette date est la date à laquelle le montant du paiement change effectivement. Il s'agit donc toujours d'une date avec le format 01/mm/jjjj. o. Code forme de soins : dans ce champ, on indique la dernière forme de soins valable.Ce n'est qu'après approbation de la demande que ce champ doit être rempli. En cas de modification de la forme de soins, ce champ sera simplement adapté et le champ n. « date dernière modification forme de soins » sera rempli. p. code décision après contrôle : q.résultat de l'indication en cas de contrôle : il convient d'introduire ici le score de l'indication en cas de contrôle. S'il n'y a pas eu de contrôle ou que le résultat du contrôle n'est pas encore connu, ce champ doit être rempli par « 99 » et non 00. On y utilise donc des « neuf » au lieu de « zéros ». Le score peut être rempli au moment où la caisse d'assurance soins prend connaissance du résultat de l'indication, date qui peut donc être antérieure à la décision du contrôle proprement dite. r. date décision après contrôle : date à laquelle la décision après contrôle a été prise.s. date finale avant l'exécution des prises en charge : la dernière date finale valable doit être remplie.t. code paiement ou recouvrement : par le biais de ce champ, nous déterminons si le champ u.« montant payé ou récupéré pendant l'année calendrier en question » est positif ou négatif. u. montant qui a été payé ou récupéré pendant l'année calendrier en question : ce champ reprend le montant cumulatif (ou le solde) de tous les paiements et recouvrement d!durant l'année calendrier en question. v. montant du crédit en suspens à la fin du trimestre concerné champs w.; x.; y.; z. : sont des champs à définir éventuellement pour la responsabilité financière des caisses d'assurance soins Section III. - Type de record D : indicateurs et résultats

Structure header : année et mois, caisse d'assurance soins, type D (YYYYMMXXXD) code caisse d'assurance soins : 180 = CM-Zorgkas 280 = Neutrale Zorgkas Vlaanderen 380 = Zorgkas van de Socialistische Mutualiteiten 480 = Zorgkas van de Liberale Ziekenfondsen 580 = Zorgkas van de Onafhankelijke Ziekenfondsen 680 = Vlaamse Zorgkas 780 = Omob-Zorgkas 880 = Zorgkas DKV Belgium Champs : a. Numéro auprès du registre national (longueur champ 11, numérique) b.Année de naissance (longueur champ 4, numérique) c. Code INS de la commune de fusion (longueur champ 5, numérique) d.Code point décentralisé de la caisse d'assurance soins (longueur champ 3, numérique) e. numéro GKB indicateur (longueur champ 8, numérique) f.code indicateur (longueur champ 6, numérique) 207001 = services de soins de famille 201001 = cpas 213001 = centres d'aide sociale 207003 = centres locaux de services g. date de la demande, révision ou renouvellement DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) h.date de l'indication DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) i. résultat de l'indication (longueur champ 2, numérique) j.date du paiement de l'indicateur DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) k. date du recouvrement de l'indicateur DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) Fréquence et volume : Les données de la base de données doivent être communiquées sur base trimestrielle.Les données de la base de données sont cumulatives : les données des mois antérieurs doivent également être ajoutées.

Transition 2003-2004 : Tous les records qui devaient être repris dans le fichier 2003 doivent également être repris dans le fichier 2004.

Explication champs : a. numéro auprès du registre national : b.année de naissance c. code INS commune de fusion : code INS de la commune de fusion où l'intéressé était domicilié la dernière fois en Région flamande ou dans la Région de Bruxelles-Capitale (situation le dernier jour du trimestre sollicité).d. Code point décentralisé de la caisse d'assurance soins : section où le dossier en question peut être physiquement consulté.e. numéro GKB indicateur : f.code indicateur ou attestation g. date de la demande, révision ou renouvellement : date de la demande, révision ou renouvellement (voir explications fichier B).Si aucune demande ou révision n'a été introduite, ce champ peut être « 00000000 ». Lors d'un renouvellement, cette date est toujours égale au champ h. date de l'indication. h. date de l'indication : date à laquelle l'indication est exécutée i.résultat de l'indication : score de la personne nécessitant des soins au moment de l'indication. j. date du paiement de l'indicateur : date à laquelle le montant est payé.Lorsqu'il s'agit d'une indication qui n'est pas encore payée ou qui ne doit pas être payée, ce champ peut rester « 00000000 ». k. date du recouvrement de l'indicateur : date à laquelle le recouvrement est perçu.S'il n'y a pas de recouvrement, ce champ devient « 00000000 ». Section IV. - Type de record M : Intervenants de proximité

Une note sera rédigée à ce sujet CHAPITRE XXII. - Dispositions finales Les notes 2003/2 jusqu'à 2003/11 aux caisses d'assurance soins relatives au manuel assurance soins de l'arrête ministériel du 23 décembre 2002 portant approbation du manuel assurance soins, telles que modifiées, sont abrogées.

Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 19 mars 2004 portant approbation du manuel assurance soins.

Bruxelles, le 19 mars 200 4.

La Ministre flamande de l'Aide sociale, de la Santé et de l'Egalité des Chances, A. BYTTEBIER