VLAAMSE OVERHEID

Welzijn, Volksgezondheid en Gezin

27 MAART 2019. - Ministerieel besluit betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, wat betreft de formulieren in het kader van de mobiliteitshulpmiddelen

DE VLAAMSE MINISTER VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN, Gelet op de bijzondere wet van 8 augustus 1980Relevante gevonden documenten type wet prom. 08/08/1980 pub. 11/12/2007 numac 2007000980 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Bijzondere wet tot hervorming der instellingen. - Officieuze coördinatie in het Duits sluiten tot hervorming van de instellingen, artikel 20;

Gelet op het decreet van 18 mei 2018Relevante gevonden documenten type decreet prom. 18/05/2018 pub. 17/08/2018 numac 2018013215 bron vlaamse overheid Decreet houdende de Vlaamse sociale bescherming sluiten houdende de Vlaamse sociale bescherming, artikel 107, 6°, artikel 121, § 2, 2°, artikel 126, 129 en 131, derde lid;

Gelet op het besluit van de Vlaamse Regering van 30 november 2018Relevante gevonden documenten type besluit van de vlaamse regering prom. 30/11/2018 pub. 28/12/2018 numac 2018032546 bron vlaamse overheid Besluit van de Vlaamse Regering houdende de uitvoering van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming sluiten houdende de uitvoering van het decreet van 18 mei 2018Relevante gevonden documenten type decreet prom. 18/05/2018 pub. 17/08/2018 numac 2018013215 bron vlaamse overheid Decreet houdende de Vlaamse sociale bescherming sluiten houdende de Vlaamse sociale bescherming, artikel 244, § 1, eerste lid, 3°, artikel 256, tweede lid, artikel 264, § 2, tweede lid, artikel 282, § 2, tweede lid, artikel 290, eerste lid, artikel 292, 2°, artikel 298, § 3, eerste lid, artikel 307, derde lid, artikel 311, § 1, derde lid, artikel 317, tweede lid, artikel 330, tweede lid, 1°, a), artikel 332, tweede lid, artikel 349, § 1, eerste lid en § 2, eerste lid en artikel 350, eerste lid, Besluit :

Artikel 1.In dit besluit wordt verstaan onder besluit van 30 november 2018: het besluit van de Vlaamse Regering van 30 november 2018Relevante gevonden documenten type besluit van de vlaamse regering prom. 30/11/2018 pub. 28/12/2018 numac 2018032546 bron vlaamse overheid Besluit van de Vlaamse Regering houdende de uitvoering van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming sluiten houdende de uitvoering van het decreet van 18 mei 2018Relevante gevonden documenten type decreet prom. 18/05/2018 pub. 17/08/2018 numac 2018013215 bron vlaamse overheid Decreet houdende de Vlaamse sociale bescherming sluiten houdende de Vlaamse sociale bescherming.

Art. 2.Het motiveringsrapport, vermeld in artikel 256, tweede lid, artikel 292, 2°, en artikel 330, tweede lid, 1°, a), van het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens: 1° de identificatiegegevens van de gebruiker 2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming 3° indien gevraagd: het rolstoeladviesrapport en de gegevens over de opmaak ervan;4° indien het Rolstoeladviesteam heeft geadviseerd om de aanvraag voor te leggen aan de Bijzondere Technische Commissie en indien het dit gedaan heeft: om welk type mobiliteitshulpmiddel het gaat;5° gedetailleerde beschrijving van het mobiliteitshulpmiddel. Het agentschap kan de vorm van het motiveringsrapport, vermeld in artikel 256, tweede lid, artikel 292, 2°, en artikel 330, tweede lid, 1°, a), van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.

Art. 3.De huurovereenkomst, vermeld in artikel 264, § 2, tweede lid, artikel 282, § 2, tweede lid, en artikel 317, tweede lid, van het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens: 1° de identificatie van de gebruiker;2° de identificatie van de contactpersoon van de gebruiker;3° als de gebruiker verblijft in een woonzorgcentrum: de contactgegevens van het woonzorgcentrum;4° de identificatie van de verstrekker en de onderneming;5° de artikels opgenomen in bijlage 1 die bij dit besluit is gevoegd;6° met betrekking tot de ondertekening: a) de datum;b) de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker niet kan handtekenen: de handtekening en de identificatie van de vertegenwoordiger die tekent in naam van de gebruiker;c) de handtekening van de verstrekker;7° de tekeningen opgenomen in bijlage 2 die bij dit besluit is gevoegd. Het agentschap kan de vorm van de huurovereenkomst, vermeld in artikel 264, § 2, tweede lid, artikel 282, § 2, tweede lid, en artikel 317, tweede lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.

Art. 4.Het afleveringsdocument, vermeld in artikel 290, eerste lid, artikel 298, § 3, eerste lid, artikel 307, derde lid, en artikel 332, tweede lid, van het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens: 1° de identificatiegegevens van de gebruiker: 2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;3° de fabrikant, het merk, het type en het serienummer, de prestatiecode, de productcode, de publieksprijs, de tegemoetkoming en het supplement van het afgeleverde mobiliteitshulpmiddel en de aanpassingen, opgenomen in de productlijst;4° de fabrikant, het merk, het type en het factuurbedrag van het afgeleverde mobiliteitshulpmiddel en de aanpassingen, niet opgenomen in de productlijst;5° de bevestiging van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen dat hij of zij het mobiliteitshulpmiddel en de aanpassingen, vermeld in punt 2° en 3° en waarvoor hij of zij een aanvraag heeft ingediend bij de zorgkas van de gebruiker, afgeleverd heeft aan de gebruiker en dat het voorgestelde hulpmiddel voldoet aan de in de bijlage I genoemde essentiële eisen, vermeld in bijlage I bij het koninklijk besluit van 18/03/1999 betreffende de medische hulpmiddelen;6° de datum van de aflevering;7° de handtekening van orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen;8° de bevestiging van de gebruiker of zijn wettelijke vertegenwoordiger dat hij het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel en de aanpassingen, vermeld in punt 2° en 3°, heeft ontvangen, dat hij akkoord gaat met de supplementen en dat hij akkoord gaat dat het afleveringsdocument wordt doorgestuurd naar zijn zorgkas in het kader van een aanvraag voor een tegemoetkoming voor het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel;9° de datum van de bevestiging;10° de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van zijn vertegenwoordiger. Het agentschap kan de vorm van het afleveringsdocument, vermeld in artikel 290, eerste lid, artikel 298, § 3, eerste lid, artikel 307, derde lid, en artikel 332, tweede lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.

Art. 5.Het testrapport, vermeld in artikel 311, § 1, derde lid, van het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens: 1° de identificatiegegevens van de gebruiker;2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;3° als er een test uitgevoerd is van een elektronische rolstoel: a) de vermelding of het gaat om een elektronische rolstoel voor: binnen, binnen en buiten of buiten;b) van de geteste rolstoelen: 1) het merk;2) het type;3) de productcode;4° als er een test uitgevoerd is van een elektronische scooter: a) de vermelding of het gaat om een elektronische scooter voor: binnen, binnen en buiten of buiten;b) van de geteste scooters: 1) het merk;2) het type;3) de productcode;5° de locatie waar de testuitgevoerd werd;6° specificaties met betrekking tot het gebruiksdoel en de woonomgeving;7° bijkomende opmerkingen;8° in voorkomend geval opmerkingen van de gebruiker;9° het gekozen mobiliteitshulpmiddel;10° de motivering van het gekozen mobiliteitshulpmiddel;11° de verklaring van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen dat hij of zij het document voorlegt aan de zorgkas van de gebruiker in het kader van een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel en dat het voorgestelde mobiliteitshulpmiddel voldoet aan essentiële eisen van het KB van 18/03/1999 betreffende de medische hulpmiddelen, bijlage I;12° de handtekening van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen;13° de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van zijn vertegenwoordiger;14° de datum waarop de handtekeninggeplaatst is. Het agentschap kan de vorm van het testrapport, vermeld in artikel 311, § 1, derde lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.

Art. 6.Het medisch voorschrift, vermeld in artikel 349, § 1, eerste lid, en in artikel 349, § 2, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, bevatten de volgende gegevens: 1° identificatiegegevens van de gebruiker;2° de vermelding dat de gebruiker al dan niet aan een snel degeneratieve aandoening lijdt;3° het mobiliteitshulpmiddel dat de gebruiker nodig heeft;4° of het al dan niet de eerste aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel is;5° of het gebruik definitief is of dat het gebruik slechts tijdelijk zal zijn;6° wat de vermoedelijke frequentie van het gebruik van het gevraagde mobiliteitshulpmiddel zal zijn;7° of de beperking al dan niet het gevolg is van een ongeval;8° of de persoon al dan niet een beroep gedaan heeft op locomotorische of neurologische revalidatie in een revalidatieziekenhuis of een revalidatievoorziening, gedurende de afgelopen maand;9° of de persoon momenteel al dan niet gehospitaliseerd is in een ziekenhuis;10° als de persoon momenteel gehospitaliseerd is: of er reeds een ontslagregeling gekend is of in het revalidatieplan sprake is van een voorbereiding van een ontslag;11° de diagnose of de omschrijving van de huidige medische situatie;12° de indicatie van de functionele beperking van de persoon van een zorgbehoefte aan de hand van ICF, conform bijlage 3;13° in voorkomend geval bijkomende inlichtingen in het kader van de aanvraag;14° de verklaring van de arts dat de gebruiker ten gevolge van functionele en/of anatomische stoornissen, beperkingen in de mobiliteit vertoont, dat daardoor er voor deze persoon problemen zijn voor participatie aan het maatschappelijk leven en dat de persoon daarvoor definitief een gepast mobiliteitshulpmiddel dient te bekomen;15° de handtekening van de arts;16° de naam van de arts;17° de datum van de handtekening. Het agentschap kan de vorm van het medisch voorschrift, vermeld in artikel 349, § 1, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, en het medisch voorschrift snel degeneratieve aandoening, vermeld in artikel 349, § 2, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.

Art. 7.Het rolstoeladviesrapport, vermeld in artikel 350, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens: 1° de identificatiegegevens van de gebruiker;2° de reden van verwijzing naar het Rolstoeladviesteam;3° de identificatiegegevens van het Rolstoeladviesteam;4° of de beperkingen het gevolg zijn van een ongeval;5° of de gebruiker een beroep gedaan heeft op locomotorische of neurologische revalidatie in een revalidatieziekenhuis of een revalidatievoorziening, gedurende de afgelopen maand;6° of de gebruiker momenteel gehospitaliseerd is in een ziekenhuis;7° als de gebruiker momenteel gehospitaliseerd is in een ziekenhuis: de vermelding of er reeds een ontslagregeling gekend is of in het revalidatieplan sprake is van een voorbereiding van het ontslag;8° de diagnose of de omschrijving van de huidige medische situatie;9° of de gebruiker een snel degeneratieve aandoening heeft;10° als de gebruiker een snel degeneratieve aandoening heeft: a) in voorkomend geval de vermelding dat de gebruiker een van de volgende pathologieën heeft: 1) Amyotrofe laterale sclerose 2) Primaire laterale sclerose 3) Progressieve spinale musculaire atrofie 4) Multisysteematrofie 5) de gebruiker lijdt aan een andere neuromusculaire aandoening waarbij het team adviseert om deze gelijk te stellen met een snel degeneratieve aandoening en het team adviseert voor de gebruiker het huursysteem;b) als de gebruiker de pathologie vermeld in punt 10°, a), 5) heeft: 1) een beschrijving van het ziektebeeld;2) een specificatie;c) in voorkomend geval een vermelding dat de gebruiker zich in één van de volgende situaties bevindt: 1) er is een snelle negatieve prognose van het ziektebeeld of toenemende beperkingen te verwachten binnen een termijn van één jaar of minder, wat betreft de mobiliteit en verplaatsing: van zelfstandig stappen naar de onmogelijkheid om zonder hulp van derden op te staan en zich te verplaatsen;2) er is minimaal een matige communicatieve beperking wat het spreken betreft en er is een snelle en onomkeerbare achteruitgang van de spraakfunctie te verwachten, met een evolutie naar niet verstaanbaar spreken;3) er is minimaal een matig functieverlies in beide bovenste ledematen wat betreft het manipuleren en het gebruiken van arm en hand voor computerbediening en er is een snelle en onomkeerbare achteruitgang van de functie van de bovenste ledematen te verwachten, met een evolutie naar de onmogelijkheid om zonder hulpmiddelen of aanpassingen de computer te bedienen;4) er is minimaal een matig functieverlies in beide bovenste ledematen wat betreft het manipuleren en het gebruiken van arm en hand voor de bediening van toestellen in de omgeving en er is een snelle en onomkeerbare achteruitgang van de functie van de bovenste ledematen te verwachten, met een evolutie naar de onmogelijkheid om zonder hulpmiddelen of aanpassingen toestellen in de omgeving te bedienen;11° als het een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel binnen de Vlaamse sociale bescherming betreft: het functioneringsrapport in relatie tot het gebruik van een mobiliteitshulpmiddel, opgenomen in bijlage 4 die bij dit besluit gevoegd is;12° als het een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel binnen de Vlaamse sociale bescherming betref: met betrekking tot het voorstel van het Rolstoeladviesteam: a) een samenvatting van de functionele indicaties van de gebruiker;b) een voorstel van type mobiliteitshulpmiddel waarbij een Rolstoel Advies Rapport verplicht is;c) een voorstel van aanpassingen aan het mobiliteitshulpmiddel;d) of de aanvraag al dan niet via de Bijzondere Technische Commissie moet worden aangevraagd;e) als de aanvraag via de Bijzondere Technische Commissie moet worden aangevraagd: 1) om welk mobiliteitshulpmiddel het gaat;2) een motivering van waarom de gebruiker nood heeft aan dit specifiek mobiliteitshulpmiddel en aanpassingen en waarom dit dossier voorgelegd zou moeten worden aan de Bijzondere Technische Commissie;f) of de aanvraag al dan niet de eerste aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel is;g) als de aanvraag niet de eerste aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel is: of er bij de gebruiker sprake van een pathologische wijziging is ten opzichte van de vorige aanvraag;h) of het gebruik al dan niet definitief is;i) de vermoedelijke frequentie van gebruik van het gevraagde mobiliteitshulpmiddel;j) of de gebruiker al dan niet nood heeft aan een tweede manuele rolstoel;k) als de gebruiker nood heeft aan een tweede manuele rolstoel: een motivering hiervoor of een vermelding dat de gebruiker zich in een van de volgende situaties bevindt: 1) de gebruiker verblijft in een semi-residentiële of residentiële voorziening en zijn rolstoel kan niet vervoerd worden en hij heeft thuis een rolstoel nodig;2) de gebruiker moet thuis een verdieping overbruggen en beschikt daarvoor alleen over een traplift of een niet rolstoeltoegankelijke lift en er zijn geen plannen op korte termijn om het huis volledig rolstoeltoegankelijk te maken op de gelijkvloerse verdieping;3) de gebruiker heeft reeds een tegemoetkoming ontvangen voor een elektronische rolstoel;4) de gebruiker heeft een rolstoel nodig in het kader van een opleiding, de uitoefening van een job of een daarmee gelijkgestelde dagbesteding en kan bij het besturen van de wagen zijn rolstoel niet zelfstandig meenemen;l) bij een aanvraag voor een elektronische scooter: voor welke tegemoetkoming voor onderhoud en herstellingskosten de gebruiker in aanmerking komt;13° als het een aanvraag voor een hulpmiddel bij het Vlaams agentschap voor personen met een handicap betreft: a) gegevens over het functioneren met betrekking tot communicatie, computer- en omgevingsbediening opgenomen in bijlage 5 die bij dit besluit gevoegd is;b) in geval het een aanvraag betreft voor een jongere via de intersectorale toegangspoort betreft: de handicapcodes die van toepassing zijn;c) voorstel van type hulpmiddel; d) in geval geen van de huurpakketten voldoet: 1) een specificatie van de alternatieve oplossing i.f.v. communicatie, computer- of omgevingsbediening die aan de Bijzondere Bijstandscommissie van het VAPH moet voorgelegd worden; 2) een motivering waarom de oplossing voorgesteld in punt 1) adequaat is en waarom de huurpakken niet voldoen;14° de datum van aanmelding van de gebruiker bij het Rolstoeladviesteam;15° de datum van aflevering van het Rolstoel Advies Rapport aan de gebruiker;16° de reden van schorsing doorlooptermijn;17° of er al dan niet een huisbezoek plaatsvond bij de gebruiker;18° als er een huisbezoek plaatsvond bij de gebruiker: een verslag van het huisbezoek als bijlage;19° het aantal bijlagen en een omschrijving ervan;20° of de gebruiker een revalidatieprogramma volgt binnen een instelling of in een instelling opgenomen is;21° de verklaring van het Rolstoeladviesteam dat de gebruiker volledige inzage heeft gekregen in het rolstoeladviesrapport en dat het team akkoord gaat dat dit document wordt voorgelegd aan de zorgkas van aansluiting van de gebruiker in het kader van een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel en hier wordt verwerkt;22° de identificatiegegevens van de leden van het Rolstoeladviesteam;23° de handtekening van de leden van het rolstoeladviesteam;24° de bevestiging van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger dat hij volledige inzage heeft gekregen in het rolstoeladviesrapport;25° het akkoord van de gebruiker dat het rolstoeladviesrapport wordt ingediend bij zijn zorgkas en in het kader van een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel en hier wordt verwerkt;26° het akkoord van de gebruiker dat het rolstoeladviesrapport wordt voorgelegd aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap en indien van toepassing aan de Intersectorale Toegangspoort;27° de bevestiging van de gebruiker dat hij voldoet aan de leeftijds- en verblijfsvoorwaarden om ondersteuning te krijgen van het VAPH;28° de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van de vertegenwoordiger. Het agentschap kan de vorm van het rolstoeladviesrapport, vermeld in artikel 350, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.

Art. 8.Het aanvraagformulier, vermeld in artikel 7, eerste lid, 1°, van het ministerieel besluit van 8 december 2018 betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, voor de aanvraag voor een loophulpmiddel bevat de volgende gegevens: 1° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;2° de identificatiegegevens van de gebruiker;3° de gegevens van het gevraagde loophulpmiddel;4° de volgende verklaringen van de gebruiker: a) de bevestiging dat hij of zij volledige inzage heeft gekregen in het desbetreffende document en dat hij of zij duidelijk werd geïnformeerd door de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen over de aangevraagde mobiliteitshulpmiddelen, de prijssupplementen en de motivering ervan;b) dat hij of zij akkoord gaat dat de aanvraag wordt doorgestuurd naar zijn of haar zorgkas in het kader van een aanvraag voor een tegemoetkoming voor het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel;c) dat de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen gegevens van de gebruiker, die nodig zijn voor de behandeling van zijn of haar dossier, rechtstreeks mag inwinnen bij zijn of haar zorgkas of via digitale weg en dat alle gegevens vertrouwelijk worden behandeld overeenkomstig de regelgeving over de bescherming bij de verwerking van persoonsgegevens en niet worden gedeeld met externe partijen, met uitzondering van de persoonsgegevens (met inbegrip van gezondheidsgegevens) die worden gedeeld aan de actoren die belast zijn met de behandeling van mijn aanvraag, ingediend conform artikel 123 van het decreet van 18 mei 2018Relevante gevonden documenten type decreet prom. 18/05/2018 pub. 17/08/2018 numac 2018013215 bron vlaamse overheid Decreet houdende de Vlaamse sociale bescherming sluiten houdende de Vlaamse sociale bescherming, in zoverre deze gegevens dienstig zijn in het kader van de behandeling van de aanvraag en dat daarnaast zijn of haar persoons- en gezondheidsgegevens kunnen doorgegeven worden aan de actoren voor wie deze gegevens dienstig zijn voor de uitoefening van hun opdrachten;d) dat de zorgkas zijn of haar persoonsgegevens (met inbegrip van gezondheidsgegevens) opslaat in een centraal gegevensbestand en dat de gebruiker, om zijn of haar gegevens te raadplegen en te laten verbeteren, zich kan wenden tot zijn of haar zorgkas en dat de verwerking van zijn of haar gegevens gebeurt onder verantwoordelijkheid van de zorgkas waar hij of zij is aangesloten;5° de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van de vertegenwoordiger;6° de datum waarop de handtekening geplaatst is.

Art. 9.Het aanvraagformulier, vermeld in artikel 7, eerste lid, 1°, van het ministerieel besluit van 8 december 2018 betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, voor de aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel bevat de volgende gegevens: 1° de identificatie van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;2° de gegevens met betrekking tot het mobiliteitshulpmiddel of de aanpassingen opgenomen in de productlijst;3° de gegevens van het mobiliteitshulpmiddel, aanpassing of maatwerk niet opgenomen in de productlijst;4° als een tweede rolstoel wordt aangevraagd: de vermelding of de gebruiker zich in een van de onderstaande situaties bevindt: a) de gebruiker verblijft in een semi-residentiële of residentiële voorziening en heeft een rolstoel nodig zowel thuis als in de voorziening en de rolstoel kan niet vervoerd worden;b) de gebruiker woont thuis en moet in zijn woning een verdieping overbruggen en beschikt daarvoor over een traplift of een rolstoelontoegankelijke lift en er zijn geen plannen op korte termijn om het huis volledig rolstoeltoegankelijk te maken op het gelijkvloers;c) de gebruiker heeft reeds een tegemoetkoming ontvangen voor een elektronische rolstoel;d) de gebruiker heeft de rolstoel die hij wenst te verkrijgen (met deze aanvraag) nodig in het kader van het volgen van een opleiding, de uitoefening van een job of een daarmee gelijkgestelde dagbesteding en kan bij het besturen van de wagen zijn rolstoel niet zelfstandig meenemen;5° van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen: a) de bevestiging dat hij of zij de persoon voldoende ingelicht heeft ingelicht over de mobiliteitshulpmiddelen waarvoor hij of zij, in de naam van de persoon, een aanvraag indient bij zijn zorgkas, de prijssupplementen en de motivering ervan;b) de verklaring dat het voorgestelde hulpmiddel voldoet aan de in de bijlage I genoemde essentiële eisen van het KB van 18/03/1999 betreffende de medische hulpmiddelen;c) de handtekening;d) de datum waarop de handtekening, vermeld in punt c), geplaatst is;6° van de persoon met een zorgbehoefte: a) de identificatiegegevens;b) of deze persoon al dan niet erkend is als een persoon met een handicap door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap;c) als de persoon erkend is als een persoon met een handicap door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap: zijn of haar dossiernummer;d) of de persoon al dan niet tien jaar ononderbroken in Vlaanderen woont;e) als de persoon nog geen tien jaar ononderbroken in Vlaanderen woont: of de persoon in de periode waarin hij of zij niet in Vlaanderen woonde minstens een mobiliteitshulpmiddel ontvangen heeft en indien ja, waar deze toen woonde;f) waarvoor de persoon het mobiliteitshulpmiddel wil gebruiken;g) in voorkomend geval opmerkingen van de persoon;h) als de persoon in een woonzorgcentrum verblijft of ouder is dan 85 jaar: 1) de vermelding of de persoon in een woonzorgcentrum verblijft;2) indien de persoon in een woonzorgcentrum verblijft: de naam van het woonzorgcentrum, het adres van het woonzorgcentrum, de naam van een contactpersoon van het woonzorgcentrum en het telefoonnummer van het woonzorgcentrum;3) de vermelding of de persoon een verhoogde tegemoetkoming geniet;7° de volgende verklaringen van de gebruiker: a) de bevestiging dat hij of zij volledige inzage heeft gekregen in het desbetreffende document en dat hij of zij duidelijk werd geïnformeerd door de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen over de aangevraagde mobiliteitshulpmiddelen, de prijssupplementen en de motivering ervan;b) dat hij of zij akkoord gaat dat de aanvraag wordt doorgestuurd naar zijn of haar zorgkas in het kader van een aanvraag voor een tegemoetkoming voor het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel;c) dat de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen gegevens van de gebruiker, die nodig zijn voor de behandeling van zijn of haar dossier, rechtstreeks mag inwinnen bij zijn of haar zorgkas of via digitale weg en dat alle gegevens vertrouwelijk worden behandeld overeenkomstig de regelgeving over de bescherming bij de verwerking van persoonsgegevens en niet worden gedeeld met externe partijen, met uitzondering van de persoonsgegevens (met inbegrip van gezondheidsgegevens) die worden gedeeld aan de actoren die belast zijn met de behandeling van zijn of haar aanvraag, ingediend conform artikel 123 van het decreet van 18 mei 2018Relevante gevonden documenten type decreet prom. 18/05/2018 pub. 17/08/2018 numac 2018013215 bron vlaamse overheid Decreet houdende de Vlaamse sociale bescherming sluiten houdende de Vlaamse sociale bescherming, in zoverre deze gegevens dienstig zijn in het kader van de behandeling van de aanvraag en dat daarnaast zijn of haar persoons- en gezondheidsgegevens kunnen doorgegeven worden aan de actoren voor wie deze gegevens dienstig zijn voor de uitoefening van hun opdrachten;d) dat de zorgkas zijn of haar persoonsgegevens (met inbegrip van gezondheidsgegevens) opslaat in een centraal gegevensbestand en dat de gebruiker, om zijn of haar gegevens te raadplegen en te laten verbeteren, zich kan wenden tot zijn of haar zorgkas en dat de verwerking van zijn of haar gegevens gebeurt onder verantwoordelijkheid van de zorgkas waar hij of zij is aangesloten;8° de naam van de gebruiker;9° de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van de vertegenwoordiger;10° de datum waarop de handtekening geplaatst is. Het agentschap kan de vorm van het aanvraagformulier, vermeld in artikel 7, eerste lid, 1°, van het ministerieel besluit van 8 december 2018 betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.

Art. 10.Dit besluit heeft uitwerking met ingang van 1 januari 2019.

Brussel, 27 maart 2019.

De Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, J. VANDEURZEN

Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld