AUTORITE FLAMANDE

Bien-Etre, Santé publique et Famille

27 MARS 2019. - Arrêté ministériel relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande, en ce qui concerne les formulaires dans le cadre des aides à la mobilité

LE MINISTRE FLAMAND DU BIEN-ETRE, DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA FAMILLE, Vu la loi spéciale du 8 août 1980 de réformes institutionnelles, l'article 20 ;

Vu le décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande, l'article 107, 6°, l'article 121, § 2, 2°, l'article 126, l'article 129 et l'article 131, alinéa trois ;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 30 novembre 2018 portant exécution du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande, l'article 244, § 1er, alinéa premier, 3°, l'article 256, alinéa deux, l'article 264, § 2, alinéa deux, l'article 282, § 2, alinéa deux, l'article 290, alinéa premier, l'article 292, 2°, l'article 298, § 3, alinéa premier, l'article 307, alinéa trois, l'article 311, § 1er, alinéa trois, l'article 317, alinéa deux, l'article 330, alinéa deux, 1°, a), l'article 332, alinéa deux, l'article 349, § 1er, alinéa premier et § 2, alinéa premier et l'article 350, alinéa premier, Arrête :

Article 1er.Dans le présent arrêté, on entend par arrêté du 30 novembre 2018 : l'arrêté du Gouvernement flamand du 30 novembre 2018 portant exécution du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande.

Art. 2.Le rapport de motivation, visé à l'article 256, alinéa 2, à l'article 292, 2°, et à l'article 330, alinéa 2, 1°, a), de l'arrêté du 30 novembre 2018 contient les données suivantes : 1° les données d'identification de l'usager 2° les données d'identification du technicien orthopédiste pour les aides à la mobilité et de l'entreprise 3° sur demande : le rapport d'avis type de voiturette et les données relatives à sa rédaction ;4° Si l'équipe consultative type de voiturette a recommandé de soumettre la demande à la Commission technique Spéciale et, si tel a été le cas : le type d'aide à la mobilité faisant l'objet de l'avis ;5° Une description détaillée de l'aide à la mobilité. L'agence peut préciser la forme du rapport de motivation, visé à l'article 256, alinéa 2, à l'article 292, 2°, et à l'article 330, alinéa 2, 1°, a), de l'arrêté du 30 novembre 2018, au moyen d'un modèle disponible sur le site web de l'agence.

Art. 3.Le contrat de location, visé à l'article 264, § 2, alinéa 2, à l'article 282, § 2, alinéa 2 et à l'article 317, alinéa 2, de l'arrêté du 30 novembre 2018, contient les données suivantes : 1° l'identification de l'usager ;2° l'identification de la personne de contact de l'usager ;3° si l'usager réside dans un centre de soins résidentiels : les coordonnées du centre de soins résidentiels ;4° l'identification du fournisseur et de l'entreprise ;5° les articles repris à l'annexe 1re, jointe au présent arrêté ;6° en ce qui concerne la signature : a) la date ;b) la signature de l'usager ou, si l'usager ne peut pas signer : la signature et l'identification du représentant qui signe au nom de l'usager ;c) la signature du fournisseur ;7° les dessins repris à l'annexe 2, jointe au présent arrêté. L'agence peut préciser la forme du contrat de location, visé à l'article 264, § 2, alinéa 2, à l'article 282, § 2, alinéa 2, et à l'article 317, alinéa 2, de l'arrêté du 30 novembre 2018, sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.

Art. 4.Le document de remise, visé à l'article 290, alinéa 1er, à l'article 298, § 3, alinéa 1er, à l'article 307, alinéa 3, et à l'article 332, alinéa 2, de l'arrêté du 30 novembre 2018, contient les données suivantes : 1° les données d'identification de l'usager : 2° les données d'identification du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité et de l'entreprise ;3° le fabricant, la marque, le type et le numéro de série, le code de prestation, le code produit, le prix public, l'intervention et le supplément à payer pour l'aide à la mobilité fournie et les ajustements, repris dans la liste des produits ;4° le fabricant, la marque, le type et le montant de la facture de l'aide à la mobilité fournie et les ajustements non repris dans la liste des produits ;5° la confirmation du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité qu'il a fourni à l'usager l'aide à la mobilité et les ajustements, visés aux points 2° et 3° et pour lesquels il a introduit une demande auprès de la caisse d'assurance soins de l'usager, et que l'aide proposée répond aux exigences essentielles visées à l'annexe Ire, telles que visées à l'annexe Ire de l'arrêté royal du 18/03/1999 relatif aux dispositifs médicaux ;6° la date de la fourniture ;7° la signature du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité ;8° la confirmation par l'usager ou son représentant légal qu'il a reçu l'aide à la mobilité et les ajustements demandés, visés aux points 2° et 3°, qu'il est d'accord avec les suppléments à payer et qu'il accepte que le document de remise est envoyé à sa caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'intervention pour l'aide à la mobilité demandée ;9° la date de la confirmation ;10° la signature de l'usager ou, si l'usager n'est pas en mesure de signer lui-même : les données d'identification et la signature de son représentant. L'agence peut préciser la forme du document de remise, visé à l'article 290, alinéa 1er, à l'article 298, § 3, alinéa 1er, à l'article 307, alinéa 3, et à l'article 332, alinéa 2, de l'arrêté du 30 novembre 2018, sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.

Art. 5.Le rapport sur le test, visé à l'article 311, § 1er, alinéa trois, de l'arrêté du 30 novembre 2018, comprend les données suivantes : 1° les données d'identification de l'usager ;2° les données d'identification du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité et de l'entreprise ;3° dans le cas d'un test d'un fauteuil roulant électronique : a) la mention de l'usage du fauteuil roulant électronique : usage en intérieur, en intérieur et en extérieur ou en extérieur ;b) Les données suivantes des fauteuils roulants testés : 1) la marque ;2) le type ;3) le code produit ;4° dans le cas d'un test d'un scooter électronique : a) la mention de l'usage du scooter électronique : usage en intérieur, en intérieur et extérieur ou en extérieur ;b) Données des scooters testés : 1) la marque ;2) le type ;3) le code produit ;5° l'endroit où le test a été effectué ;6° Les spécifications relatives à l'objectif de l'usage et à l'habitat ;7° Des remarques additionnelles : 8° le cas échéant, des remarques de l'usager ;9° l'aide à la mobilité choisie ;10° La motivation du choix de l'aide à la mobilité ;11° la déclaration du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité qu'il soumettra le document à la caisse d'assurance soins de l'usager dans le cadre d'une demande d'une aide à la mobilité et que l'aide à mobilité proposée est conforme aux exigences essentielles de l'arrêté royal du 18/03/1999 relatif aux dispositifs médicaux, annexe Ire> ;12° la signature du technicien orthopédique pour les aides à la mobilité ;13° la signature de l'usager ou, si l'usager n'est pas en mesure de signer lui-même, les données d'identification et la signature de son représentant ;14° la date de signature. L'agence peut préciser la forme du rapport sur le test, visé à l'article 311, § 1er, alinéa 3, de l'arrêté du 30 novembre 2018 sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.

Art. 6.La prescription médicale visée à l'article 349, § 1er, alinéa 1er, et à l'article 349, § 2, alinéa 1er, de l'arrêté du 30 novembre 2018, contient les données suivantes : 1° les données d'identification de l'usager ;2° la mention de la présence ou de l'absence d'une maladie dégénérative rapide chez l'usager ;3° l'aide à la mobilité dont l'usager a besoin ;4° la mention s'il s'agit ou non de la première demande d'aide à la mobilité ;5° La mention si l'usage est définitif ou s'il ne sera que temporaire ;6° la fréquence d'usage probable de l'aide à la mobilité demandée ;7° la mention si le handicap est le résultat d'un accident ou non ;8° la mention si la personne a recouru ou non à une révalidation locomotrice ou neurologique dans un hôpital de révalidation ou une structure de révalidation au cours du mois passé ;9° La mention si la personne est actuellement hospitalisée ou non dans un hôpital ;10° si la personne est actuellement hospitalisée : si on est déjà au courant de son départ de l'hôpital ou si le plan de révalidation prévoit la préparation d'un départ de l'hôpital ;11° le diagnostic ou la description de la situation médicale actuelle ;12° l'indication du handicap fonctionnel de la personne d'un besoin de soins sur la base de la CIF, conformément à l'annexe 3 ;13° le cas échéant, des renseignements supplémentaires dans le cadre de la demande ;14° la déclaration du médecin que, suite à des troubles fonctionnels et/ou anatomiques, l'usager souffre d'un handicap moteur, ce qui compromet sa participation à la vie sociale, et qu'en conséquence une aide à la mobilité appropriée doit lui être fournie de façon permanente ;15° la signature du médecin ;16° le nom du médecin ;17° la date de la signature. L'agence peut préciser la forme de la prescription médicale, visée à l'article 349, § 1er, alinéa premier de l'arrêté du 30 novembre 2018 et de la prescription médicale pour maladie dégénérative rapide visée à l'article 349, § 2, alinéa premier, de l'arrêté du 30 novembre 2018, sur la base d'un modèle disponible sur le site web de l'agence.

Art. 7.Le rapport d'avis « type de voiturette », visé à l'article 350, alinéa premier, de l'arrêté du 30 novembre 2018, comprend les données suivantes : 1° les données d'identification de l'usager ;2° la raison du renvoi à l'équipe consultative « type de voiturette » ;3° les données d'identification de l'équipe consultative « type de voiturette » ;4° la mention si les handicaps sont le résultat d'un accident ;5° La mention si l'usager a recouru à une réadaptation locomotrice ou neurologique dans un hôpital ou un centre de réadaptation au cours du mois passé ;6° La mention si l'usager est actuellement hospitalisé dans un hôpital ;7° si l'usager est actuellement hospitalisé dans un hôpital : la mention si on est déjà au courant de son départ de l'hôpital ou si le plan de révalidation prévoit la préparation d'un départ de l'hôpital ;8° le diagnostic ou la description de la situation médicale actuelle ;9° La mention si l'usager est atteint d'une maladie dégénérative rapide ;10° si l'usager est atteinte d'une condition dégénérative rapide : a) le cas échéant, l'indication que l'usager présente une des pathologies suivantes : 1) sclérose latérale amyotrophique 2) sclérose latérale primaire 3) atrophie spino musculaire progressive 4) atrophie multisystème 5) l'usager souffre d'une autre maladie neuromusculaire que l'équipe recommande d'assimiler à une maladie dégénérative rapide et l'équipe recommande le système de location à l'usager ;b) si l'usager souffre de la pathologie mentionnée au point 10°, a), 5) : 1) une description du syndrôme ;2) une spécification ;c) le cas échéant, une mention que l'utilisateur se trouve dans une des situations suivantes : 1) un pronostic négatif progressif du syndrôme ou des handicaps progressifs sont à prévoir dans un délai d'un an ou moins, en termes de mobilité et de déplacement : de la marche autonome à l'impossibilité de se lever et de se déplacer sans aide de tiers ;2) il y a au moins un handicap de communication modéré en ce qui concerne la parole et une détérioration rapide et irréversible de la parole est à prévoir, avec une évolution vers une parole inintelligible ;3) il y a au moins une perte fonctionnelle modérée dans les deux membres supérieurs en termes de manipulation et d'utilisation du bras et de la main pour l'utilisation de l'ordinateur, et un déclin rapide et irréversible de la fonction des membres supérieurs est à prévoir, avec une évolution vers l'impossibilité d'utiliser l'ordinateur sans aides ou ajustements ;4) il y a au moins une perte fonctionnelle modérée dans les deux membres supérieurs en termes de manipulation et d'utilisation du bras et de la main pour opérer de l'équipement dans son environnement, et un déclin rapide et irréversible de la fonction des membres supérieurs est à prévoir, avec une évolution vers l'impossibilité d'utiliser les équipements dans son environnement sans aides ou ajustements ;11° s'il s'agit d'une demande d'une aide à la mobilité qui cadre dans la protection sociale flamande : le rapport de fonctionnement relatif à l'utilisation d'une aide à la mobilité, repris à l'annexe 4, joint au présent arrêté ;12° s'il s'agit d'une demande d'une aide à la mobilité qui cadre dans la protection sociale flamande : en ce qui concerne la proposition de l'équipe consultative type voiturette : a) un résumé des indications fonctionnelles de l'usager ;b) une proposition de type d'aide à la mobilité pour lequel un rapport d'avis type voiturette est obligatoire ;c) une proposition d'ajustements à l'aide à la mobilité ;d) si la demande doit être demandée ou pas par l'intermédiaire de la Commission technique spéciale ;e) si la demande doit être demandée par l'intermédiaire de la Commission technique spéciale : 1) Le type de l'aide à la mobilité demandée ;2) une motivation pourquoi l'usager a besoin de cette aide à la mobilité et ajustements spécifiques et pourquoi ce dossier devrait être soumis à la Commission technique spéciale ;f) s'il s'agit ou non de la première demande d'une aide à la mobilité ;g) si la demande n'est pas la première demande d'une aide à la mobilité : s'il y a un changement pathologique chez l'usager par rapport à la demande précédente ;h) si l'utilisation est définitive ou non ;i) la fréquence probable d'utilisation de l'aide à la mobilité demandée ;j) si l'usager a besoin ou non d'un deuxième fauteuil roulant manuel ;k) si l'usager a besoin d'un deuxième fauteuil roulant manuel: une motivation pour ce besoin ou une indication que l'usager se trouve dans l'une des situations suivantes : 1) l'usager séjourne dans un établissement semi-résidentiel ou résidentiel et son fauteuil roulant ne peut pas être transporté et il a besoin d'un fauteuil roulant à la maison ;2) l'usager doit franchir un étage à la maison et ne dispose que d'un monte-escalier ou d'un ascenseur non accessible aux fauteuils roulants à cette fin et il n'existe aucun projet à court terme pour rendre la maison entièrement accessible en fauteuil roulant au rez-de-chaussée ;3) l'usager a déjà reçu une intervention pour un fauteuil roulant électronique ;4) l'usager a besoin d'un fauteuil roulant dans le cadre d'une formation, de l'exercice d'un emploi ou d'une activité de jour y assimilée et ne peut pas emporter son fauteuil roulant de façon autonome quand il conduit une voiture ;l) dans le cas d'une demande d'un scooter électronique : l'intervention dans l'entretien et les frais de réparation à laquelle l'usager est éligible ;13° dans le cas d'une demande d'une aide à la mobilité auprès de l'Agence flamande pour les personnes handicapées : a) les données relatives au fonctionnement, pour ce qui concerne la communication, l'opération de l'ordinateur et le contrôle de l'environnement, reprises à l'annexe 5 au présent arrêté ;b) dans le cas d'une demande pour un jeune via la porte d'entrée intersectorielle, les codes de handicap applicables ;c) proposition du type d'aide ;d) au cas où aucun des sets de location ne serait satisfaisant : 1) une spécification de la solution alternative en termes de communication, d'opération par ordinateur ou de contrôle de l'environnement qui doit être soumise à la commission d'assistance spéciale de la VAPH ;2) une motivation pourquoi la solution proposée au point 1) est adéquate et pourquoi les sets de location ne satisfont pas ;14° la date d'enregistrement de l'usager auprès de l'équipe consultative « type de voiturette » ;15° la date de remise du rapport d'avis de fauteuil roulant à l'usager ;16° La motivation de la suspension du délai de traitement du dossier;17° s'il y a eu ou non une visite à domicile chez l'usager ;18° si une visite à domicile a été effectuée chez l'usager : un rapport de la visite à domicile en annexe ;19° le nombre d'annexes et une description de celles-ci ;20° si l'usager suit un programme de révalidation dans un établissement ou s'il a été admis dans un établissement ;21° la déclaration de l'équipe consultative « type de voiturette » attestant que l'usager a obtenu un droit de consultation complète dans le rapport d'avis « type de voiturette » et que l'équipe convient que ce document soit soumis à la caisse d'assurance soins à laquelle l'usager est affilié dans le cadre d'une demande d'aide à la mobilité et qu'il est traité par celle-ci ;22° les données d'identification des membres de l'équipe consultative « type de voiturette » ;23° la signature des membres de l'équipe consultative « type de voiturette » ;24° la confirmation par l'usager ou son représentant qu'il a eu un droit de consultation complète dans le rapport d'avis « type de voiturette » ;25° l'accord de l'usager que le rapport d'avis « type de voiturette » est introduit à la caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'aide à la mobilité et qu'il est traité par celle-ci ;26° l'accord de l'usager que le rapport de d'avis « type de voiturette » soit soumis à l'Agence flamande pour les personnes handicapées et, le cas échéant, à la porte d'entrée intersectorielle ;27° la confirmation de l'usager qu'il satisfait aux conditions en matière d'âge et de résidence pour recevoir l'aide de la VAPH ;28° la signature de l'usager ou si l'utilisateur ne peut pas signer lui-même : les données d'identification et la signature du représentant. L'agence peut préciser la forme du rapport d'avis type de voiturette, visé à l'article 350, alinéa premier, de l'arrêté du 30 novembre 2018, sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.

Art. 8.Le formulaire de demande, visé à l'article 7, alinéa 1er, 1°, de l'arrêté ministériel du 8 décembre 2019 relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande, pour la demande d'une aide à la marche contient les données suivantes : 1° les données d'identification du technicien orthopédiste pour les aides à la mobilité et de l'entreprise ;2° les données d'identification de l'usager ;3° les données de l'aide à la marche demandée ;4° les déclarations suivantes de l'usager : a) la confirmation qu'il ou elle a eu un droit de consultation complète dans le document en question et qu'il ou elle a été clairement informé par le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité sur les aides à la mobilité demandées, des suppléments de prix et des raisons qui les justifient ;b) qu'il ou elle est d'accord que la demande soit transmise à sa caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'une intervention pour l'aide à la mobilité demandée ;c) que le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité peut directement demander des données de l'usager, qui sont nécessaires au traitement de son dossier, auprès de sa caisse d'assurance soins ou par voie numérique et que toutes les données sont traitées de manière confidentielle conformément à la réglementation sur la protection du traitement des données à caractère personnel et ne sont pas communiquées à des parties externes, à l'exception des données à caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) qui sont partagées avec les acteurs chargés du traitement de sa demande, soumise conformément à l'article 123 du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale, dans la mesure où ces données sont utiles dans le cadre du traitement de la demande et qu'en outre, ses données à caractère personnel et ses données sanitaires peuvent être transmises aux acteurs pour lesquels ces données sont utiles dans l'exercice de leurs missions ;d) que la caisse d'assurance soins sauvegarde ses données à caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) dans une base de données centrale et que l'usager, pour consulter et améliorer ses données, peut s'adresser à sa caisse d'assurance soins et que le traitement de ses données est effectué sous la responsabilité de la caisse d'assurance soins à laquelle il ou elle est affilié ;5° la signature de l'usager ou si l'usager ne peut pas signer lui-même : les données d'identification et la signature du représentant ;6° la date à laquelle la signature a été posée.

Art. 9.Le formulaire de demande, visé à l'article 7, alinéa premier, 1°, de l'arrêté ministériel du 8 décembre 2019 relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande, pour la demande d'une aide à la mobilité contient les données suivantes : 1° l'identification du technicien orthopédiste pour aides à la mobilité et de l'entreprise ;2° les données relatives à l'aide à la mobilité ou aux ajustements figurant sur la liste de produits ;3° les données de l'aide à la mobilité, de l'ajustement ou de la production sur mesure, ne figurant pas dans la liste des produits ;4° Dans le cas de la demande d'un deuxième fauteuil roulant, l'indication si l'utilisateur se trouve dans une des situations suivantes : a) l'usager séjourne dans un établissement semi-résidentiel ou résidentiel et a besoin d'un fauteuil roulant à la fois à la maison et dans l'établissement et le fauteuil roulant ne peut pas être transporté ;b) l'usager vit à la maison et doit franchir un étage dans sa maison et dispose d'un monte-escalier ou d'un ascenseur non accessible en fauteuil roulant à cette fin et il n'y a aucun projet à court terme pour rendre la maison entièrement accessible en fauteuil roulant au rez de chaussée ;c) l'usager a déjà reçu une intervention pour un fauteuil roulant électronique ;d) l'usager a besoin du fauteuil roulant qu'il souhaite obtenir (de par cette demande) pour suivre une formation, effectuer un travail ou une activité de jour équivalente et ne peut pas emporter son fauteuil roulant de façon autonome lorsqu'il se déplace en voiture ;5° De la part du technicien orthopédiste pour aides à la mobilité : a) la confirmation qu'il ou elle a informé la personne adéquatement au sujet des aides à la mobilité pour lesquelles il ou elle, au nom de la personne, introduit une demande à sa caisse d'assurance soins, des suppléments de prix et de la motivation de ceux-ci ;b) la déclaration que l'aide proposée est conforme aux exigences essentielles de l'arrêté royal du 18/03/1999 relatif aux dispositifs médicaux figurant à l'annexe Ire ;c) La signature ;d) la date à laquelle la signature visée au point c) a été apposée ;6° de la personne présentant un besoin de soins : a) les données d'identification ;b) La mention si cette personne est oui ou non reconnue comme personne handicapée par l'Agence flamande pour les Personnes handicapées (VAPH) ;c) Si la personne est reconnue comme personne handicapée par l'Agence flamande pour les Personnes handicapées (VAPH) : son numéro de dossier ;d) si la personne a oui non vécu en Flandre de façon continue pendant dix ans ;e) si la personne n'habite pas encore dix ans de façon ininterrompue en Flandre : si la personne a reçu au moins une aide à la mobilité pendant la période pendant laquelle elle n'a pas vécu en Flandre et, dans l'affirmative, où elle a vécu à cette époque ;f) Les activités pour lesquelles la personne souhaite utiliser l'aide à la mobilité ;g) le cas échéant, des remarques de la personne ;h) si la personne réside dans un centre de soins résidentiels ou si elle est âgée de plus de 85 ans : 1) une indication que la personne réside dans un centre de soins résidentiels ;2) si la personne réside dans un centre de soins résidentiels : le nom du centre de soins résidentiels, l'adresse du centre de soins résidentiels, le nom d'une personne de contact du centre de soins résidentiels et le numéro de téléphone du centre de soins résidentiels ;3) l'indication que la personne reçoit une allocation majorée ou non ;7° les déclarations suivantes de l'usager : a) la confirmation qu'il ou elle a eu un droit de consultation complète dans le document en question et qu'il ou elle a été clairement informé par le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité sur les aides à la mobilité demandées, des suppléments de prix et des raisons qui les justifient ;b) qu'il ou elle consent à ce que la demande soit transmise à sa caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'une intervention pour l'aide à la mobilité demandée ;c) que le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité peut demander des données de l'usager, nécessaires au traitement de son dossier, directement auprès de sa caisse d'assurance soins ou par voie numérique et que toutes les données sont traitées de manière confidentielle conformément à la réglementation sur la protection lors du traitement des données à caractère personnel et ne sont pas partagées avec des parties externes, à l'exception des données à caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) partagées avec les acteurs chargés du traitement de sa demande, soumise conformément à l'article 123 du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande, dans la mesure où ces données sont utiles dans le cadre du traitement de la demande et que, en outre, ses données personnelles et sanitaires peuvent être transmises aux acteurs pour lesquels ces données sont utiles dans l'exercice de leurs missions ;d) que la caisse d'assurance soins sauvegarde ses données à caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) dans une base de données centrale et que l'usager, pour consulter et faire corriger ses données, peut s'adresser à sa caisse d'assurance soins et que le traitement de ses données est effectué sous la responsabilité de la caisse d'assurance soins à laquelle il ou elle est affilié(e) ;8° le nom de l'usager ;9° la signature de l'usager ou, si l'usager ne peut pas signer lui-même : les données d'identification et la signature du représentant ;10° la date à laquelle la signature a été apposée. L'agence peut préciser la forme du formulaire de demande, visé à l'article 7, alinéa premier, 1° de l'arrêté ministériel du 8 décembre 2019 relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.

Art. 10.Le présent arrêté produit ses effets le 1er janvier 2019.

Bruxelles, le 27 mars 2019.

Le Ministre flamand du Bien-Etre, de la Santé publique et de la Famille, J. VANDEURZEN

Pour la consultation du tableau, voir image