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Arrêté ministériel relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande, en ce qui concerne les formulaires dans le cadre des aides à la mobilité Ministerieel besluit betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, wat betreft de formulieren in het kader van de mobiliteitshulpmiddelen
AUTORITE FLAMANDE Bien-Etre, Santé publique et Famille 27 MARS 2019. - Arrêté ministériel relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande, en ce qui concerne les formulaires dans le cadre des aides à la mobilité VLAAMSE OVERHEID Welzijn, Volksgezondheid en Gezin 27 MAART 2019. - Ministerieel besluit betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, wat betreft de formulieren in het kader van de mobiliteitshulpmiddelen
LE MINISTRE FLAMAND DU BIEN-ETRE, DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA DE VLAAMSE MINISTER VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN,
FAMILLE, Vu la loi spéciale du 8 août 1980 de réformes institutionnelles, Gelet op de bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming van de
l'article 20 ; instellingen, artikel 20;
Vu le décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande, Gelet op het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale
l'article 107, 6°, l'article 121, § 2, 2°, l'article 126, l'article 129 et l'article 131, alinéa trois ; bescherming, artikel 107, 6°, artikel 121, § 2, 2°, artikel 126, 129 en 131, derde lid;
Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 30 novembre 2018 portant Gelet op het besluit van de Vlaamse Regering van 30 november 2018
exécution du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale houdende de uitvoering van het decreet van 18 mei 2018 houdende de
flamande, l'article 244, § 1er, alinéa premier, 3°, l'article 256, Vlaamse sociale bescherming, artikel 244, § 1, eerste lid, 3°, artikel
alinéa deux, l'article 264, § 2, alinéa deux, l'article 282, § 2, 256, tweede lid, artikel 264, § 2, tweede lid, artikel 282, § 2,
alinéa deux, l'article 290, alinéa premier, l'article 292, 2°, tweede lid, artikel 290, eerste lid, artikel 292, 2°, artikel 298, §
l'article 298, § 3, alinéa premier, l'article 307, alinéa trois, 3, eerste lid, artikel 307, derde lid, artikel 311, § 1, derde lid,
l'article 311, § 1er, alinéa trois, l'article 317, alinéa deux,
l'article 330, alinéa deux, 1°, a), l'article 332, alinéa deux, artikel 317, tweede lid, artikel 330, tweede lid, 1°, a), artikel 332,
l'article 349, § 1er, alinéa premier et § 2, alinéa premier et tweede lid, artikel 349, § 1, eerste lid en § 2, eerste lid en artikel
l'article 350, alinéa premier, 350, eerste lid,
Arrête : Besluit :

Article 1er.Dans le présent arrêté, on entend par arrêté du 30

Artikel 1.In dit besluit wordt verstaan onder besluit van 30 november
novembre 2018 : l'arrêté du Gouvernement flamand du 30 novembre 2018 2018: het besluit van de Vlaamse Regering van 30 november 2018
portant exécution du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection houdende de uitvoering van het decreet van 18 mei 2018 houdende de
sociale flamande. Vlaamse sociale bescherming.

Art. 2.Le rapport de motivation, visé à l'article 256, alinéa 2, à

Art. 2.Het motiveringsrapport, vermeld in artikel 256, tweede lid,
l'article 292, 2°, et à l'article 330, alinéa 2, 1°, a), de l'arrêté artikel 292, 2°, en artikel 330, tweede lid, 1°, a), van het besluit
du 30 novembre 2018 contient les données suivantes : van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens:
1° les données d'identification de l'usager 1° de identificatiegegevens van de gebruiker
2° les données d'identification du technicien orthopédiste pour les 2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog
aides à la mobilité et de l'entreprise mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming
3° sur demande : le rapport d'avis type de voiturette et les données 3° indien gevraagd: het rolstoeladviesrapport en de gegevens over de
relatives à sa rédaction ; opmaak ervan;
4° Si l'équipe consultative type de voiturette a recommandé de 4° indien het Rolstoeladviesteam heeft geadviseerd om de aanvraag voor
soumettre la demande à la Commission technique Spéciale et, si tel a te leggen aan de Bijzondere Technische Commissie en indien het dit
été le cas : le type d'aide à la mobilité faisant l'objet de l'avis ; gedaan heeft: om welk type mobiliteitshulpmiddel het gaat;
5° Une description détaillée de l'aide à la mobilité. 5° gedetailleerde beschrijving van het mobiliteitshulpmiddel.
L'agence peut préciser la forme du rapport de motivation, visé à Het agentschap kan de vorm van het motiveringsrapport, vermeld in
l'article 256, alinéa 2, à l'article 292, 2°, et à l'article 330, artikel 256, tweede lid, artikel 292, 2°, en artikel 330, tweede lid,
alinéa 2, 1°, a), de l'arrêté du 30 novembre 2018, au moyen d'un 1°, a), van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de
modèle disponible sur le site web de l'agence. hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van
het agentschap.

Art. 3.Le contrat de location, visé à l'article 264, § 2, alinéa 2, à

Art. 3.De huurovereenkomst, vermeld in artikel 264, § 2, tweede lid,
l'article 282, § 2, alinéa 2 et à l'article 317, alinéa 2, de l'arrêté artikel 282, § 2, tweede lid, en artikel 317, tweede lid, van het
du 30 novembre 2018, contient les données suivantes : besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens:
1° l'identification de l'usager ; 1° de identificatie van de gebruiker;
2° l'identification de la personne de contact de l'usager ; 2° de identificatie van de contactpersoon van de gebruiker;
3° si l'usager réside dans un centre de soins résidentiels : les 3° als de gebruiker verblijft in een woonzorgcentrum: de
coordonnées du centre de soins résidentiels ; contactgegevens van het woonzorgcentrum;
4° l'identification du fournisseur et de l'entreprise ; 4° de identificatie van de verstrekker en de onderneming;
5° les articles repris à l'annexe 1re, jointe au présent arrêté ; 5° de artikels opgenomen in bijlage 1 die bij dit besluit is gevoegd;
6° en ce qui concerne la signature : 6° met betrekking tot de ondertekening:
a) la date ; a) de datum;
b) la signature de l'usager ou, si l'usager ne peut pas signer : la b) de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker niet kan
signature et l'identification du représentant qui signe au nom de handtekenen: de handtekening en de identificatie van de
l'usager ; vertegenwoordiger die tekent in naam van de gebruiker;
c) la signature du fournisseur ; c) de handtekening van de verstrekker;
7° les dessins repris à l'annexe 2, jointe au présent arrêté. 7° de tekeningen opgenomen in bijlage 2 die bij dit besluit is
L'agence peut préciser la forme du contrat de location, visé à gevoegd. Het agentschap kan de vorm van de huurovereenkomst, vermeld in artikel
l'article 264, § 2, alinéa 2, à l'article 282, § 2, alinéa 2, et à 264, § 2, tweede lid, artikel 282, § 2, tweede lid, en artikel 317,
l'article 317, alinéa 2, de l'arrêté du 30 novembre 2018, sur la base tweede lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan
d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence. de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website
van het agentschap.

Art. 4.Le document de remise, visé à l'article 290, alinéa 1er, à

Art. 4.Het afleveringsdocument, vermeld in artikel 290, eerste lid,
l'article 298, § 3, alinéa 1er, à l'article 307, alinéa 3, et à artikel 298, § 3, eerste lid, artikel 307, derde lid, en artikel 332,
l'article 332, alinéa 2, de l'arrêté du 30 novembre 2018, contient les tweede lid, van het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende
données suivantes : gegevens:
1° les données d'identification de l'usager : 1° de identificatiegegevens van de gebruiker:
2° les données d'identification du technicien orthopédique pour les 2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog
aides à la mobilité et de l'entreprise ; mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;
3° le fabricant, la marque, le type et le numéro de série, le code de 3° de fabrikant, het merk, het type en het serienummer, de
prestation, le code produit, le prix public, l'intervention et le prestatiecode, de productcode, de publieksprijs, de tegemoetkoming en
supplément à payer pour l'aide à la mobilité fournie et les het supplement van het afgeleverde mobiliteitshulpmiddel en de
ajustements, repris dans la liste des produits ; aanpassingen, opgenomen in de productlijst;
4° le fabricant, la marque, le type et le montant de la facture de 4° de fabrikant, het merk, het type en het factuurbedrag van het
l'aide à la mobilité fournie et les ajustements non repris dans la afgeleverde mobiliteitshulpmiddel en de aanpassingen, niet opgenomen
liste des produits ; in de productlijst;
5° la confirmation du technicien orthopédique pour les aides à la 5° de bevestiging van de orthopedisch technoloog
mobilité qu'il a fourni à l'usager l'aide à la mobilité et les mobiliteitshulpmiddelen dat hij of zij het mobiliteitshulpmiddel en de
ajustements, visés aux points 2° et 3° et pour lesquels il a introduit aanpassingen, vermeld in punt 2° en 3° en waarvoor hij of zij een
une demande auprès de la caisse d'assurance soins de l'usager, et que aanvraag heeft ingediend bij de zorgkas van de gebruiker, afgeleverd
l'aide proposée répond aux exigences essentielles visées à l'annexe Ire, heeft aan de gebruiker en dat het voorgestelde hulpmiddel voldoet aan
de in de bijlage I genoemde essentiële eisen, vermeld in bijlage I bij
telles que visées à l'annexe Ire de l'arrêté royal du 18/03/1999 het koninklijk besluit van 18/03/1999 betreffende de medische
relatif aux dispositifs médicaux ; hulpmiddelen;
6° la date de la fourniture ; 6° de datum van de aflevering;
7° la signature du technicien orthopédique pour les aides à la 7° de handtekening van orthopedisch technoloog
mobilité ; mobiliteitshulpmiddelen;
8° la confirmation par l'usager ou son représentant légal qu'il a reçu 8° de bevestiging van de gebruiker of zijn wettelijke
l'aide à la mobilité et les ajustements demandés, visés aux points 2° vertegenwoordiger dat hij het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel en de
et 3°, qu'il est d'accord avec les suppléments à payer et qu'il aanpassingen, vermeld in punt 2° en 3°, heeft ontvangen, dat hij
accepte que le document de remise est envoyé à sa caisse d'assurance akkoord gaat met de supplementen en dat hij akkoord gaat dat het
afleveringsdocument wordt doorgestuurd naar zijn zorgkas in het kader
soins dans le cadre d'une demande d'intervention pour l'aide à la van een aanvraag voor een tegemoetkoming voor het aangevraagde
mobilité demandée ; mobiliteitshulpmiddel;
9° la date de la confirmation ; 9° de datum van de bevestiging;
10° la signature de l'usager ou, si l'usager n'est pas en mesure de 10° de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet
signer lui-même : les données d'identification et la signature de son kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van zijn
représentant. vertegenwoordiger.
L'agence peut préciser la forme du document de remise, visé à Het agentschap kan de vorm van het afleveringsdocument, vermeld in
l'article 290, alinéa 1er, à l'article 298, § 3, alinéa 1er, à artikel 290, eerste lid, artikel 298, § 3, eerste lid, artikel 307,
l'article 307, alinéa 3, et à l'article 332, alinéa 2, de l'arrêté du
30 novembre 2018, sur la base d'un modèle mis à disposition sur le derde lid, en artikel 332, tweede lid, van het besluit van 30 november
2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking
site web de l'agence. gesteld wordt op de website van het agentschap.

Art. 5.Le rapport sur le test, visé à l'article 311, § 1er, alinéa

Art. 5.Het testrapport, vermeld in artikel 311, § 1, derde lid, van
trois, de l'arrêté du 30 novembre 2018, comprend les données suivantes het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens:
: 1° les données d'identification de l'usager ; 1° de identificatiegegevens van de gebruiker;
2° les données d'identification du technicien orthopédique pour les 2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog
aides à la mobilité et de l'entreprise ; mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;
3° dans le cas d'un test d'un fauteuil roulant électronique : 3° als er een test uitgevoerd is van een elektronische rolstoel:
a) la mention de l'usage du fauteuil roulant électronique : usage en a) de vermelding of het gaat om een elektronische rolstoel voor:
intérieur, en intérieur et en extérieur ou en extérieur ; binnen, binnen en buiten of buiten;
b) Les données suivantes des fauteuils roulants testés : b) van de geteste rolstoelen:
1) la marque ; 1) het merk;
2) le type ; 2) het type;
3) le code produit ; 3) de productcode;
4° dans le cas d'un test d'un scooter électronique : 4° als er een test uitgevoerd is van een elektronische scooter:
a) la mention de l'usage du scooter électronique : usage en intérieur, a) de vermelding of het gaat om een elektronische scooter voor:
en intérieur et extérieur ou en extérieur ; binnen, binnen en buiten of buiten;
b) Données des scooters testés : b) van de geteste scooters:
1) la marque ; 1) het merk;
2) le type ; 2) het type;
3) le code produit ; 3) de productcode;
5° l'endroit où le test a été effectué ; 5° de locatie waar de testuitgevoerd werd;
6° Les spécifications relatives à l'objectif de l'usage et à l'habitat 6° specificaties met betrekking tot het gebruiksdoel en de
; woonomgeving;
7° Des remarques additionnelles : 7° bijkomende opmerkingen;
8° le cas échéant, des remarques de l'usager ; 8° in voorkomend geval opmerkingen van de gebruiker;
9° l'aide à la mobilité choisie ; 9° het gekozen mobiliteitshulpmiddel;
10° La motivation du choix de l'aide à la mobilité ; 10° de motivering van het gekozen mobiliteitshulpmiddel;
11° la déclaration du technicien orthopédique pour les aides à la 11° de verklaring van de orthopedisch technoloog
mobilité qu'il soumettra le document à la caisse d'assurance soins de mobiliteitshulpmiddelen dat hij of zij het document voorlegt aan de
l'usager dans le cadre d'une demande d'une aide à la mobilité et que zorgkas van de gebruiker in het kader van een aanvraag voor een
l'aide à mobilité proposée est conforme aux exigences essentielles de mobiliteitshulpmiddel en dat het voorgestelde mobiliteitshulpmiddel
l'arrêté royal du 18/03/1999 relatif aux dispositifs médicaux, annexe voldoet aan essentiële eisen van het KB van 18/03/1999 betreffende de
Ire> ; medische hulpmiddelen, bijlage I;
12° la signature du technicien orthopédique pour les aides à la 12° de handtekening van de orthopedisch technoloog
mobilité ; mobiliteitshulpmiddelen;
13° la signature de l'usager ou, si l'usager n'est pas en mesure de 13° de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet
signer lui-même, les données d'identification et la signature de son kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van zijn
représentant ; vertegenwoordiger;
14° la date de signature. 14° de datum waarop de handtekeninggeplaatst is.
L'agence peut préciser la forme du rapport sur le test, visé à Het agentschap kan de vorm van het testrapport, vermeld in artikel
l'article 311, § 1er, alinéa 3, de l'arrêté du 30 novembre 2018 sur la 311, § 1, derde lid, van het besluit van 30 november 2018, verder
base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence. bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.

Art. 6.La prescription médicale visée à l'article 349, § 1er, alinéa

Art. 6.Het medisch voorschrift, vermeld in artikel 349, § 1, eerste
1er, et à l'article 349, § 2, alinéa 1er, de l'arrêté du 30 novembre lid, en in artikel 349, § 2, eerste lid, van het besluit van 30
2018, contient les données suivantes : november 2018, bevatten de volgende gegevens:
1° les données d'identification de l'usager ; 1° identificatiegegevens van de gebruiker;
2° la mention de la présence ou de l'absence d'une maladie dégénérative rapide chez l'usager ; 3° l'aide à la mobilité dont l'usager a besoin ; 4° la mention s'il s'agit ou non de la première demande d'aide à la mobilité ; 5° La mention si l'usage est définitif ou s'il ne sera que temporaire ; 6° la fréquence d'usage probable de l'aide à la mobilité demandée ; 7° la mention si le handicap est le résultat d'un accident ou non ; 8° la mention si la personne a recouru ou non à une révalidation locomotrice ou neurologique dans un hôpital de révalidation ou une structure de révalidation au cours du mois passé ; 9° La mention si la personne est actuellement hospitalisée ou non dans un hôpital ; 2° de vermelding dat de gebruiker al dan niet aan een snel degeneratieve aandoening lijdt; 3° het mobiliteitshulpmiddel dat de gebruiker nodig heeft; 4° of het al dan niet de eerste aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel is; 5° of het gebruik definitief is of dat het gebruik slechts tijdelijk zal zijn; 6° wat de vermoedelijke frequentie van het gebruik van het gevraagde mobiliteitshulpmiddel zal zijn; 7° of de beperking al dan niet het gevolg is van een ongeval; 8° of de persoon al dan niet een beroep gedaan heeft op locomotorische of neurologische revalidatie in een revalidatieziekenhuis of een revalidatievoorziening, gedurende de afgelopen maand; 9° of de persoon momenteel al dan niet gehospitaliseerd is in een ziekenhuis;
10° si la personne est actuellement hospitalisée : si on est déjà au 10° als de persoon momenteel gehospitaliseerd is: of er reeds een
courant de son départ de l'hôpital ou si le plan de révalidation ontslagregeling gekend is of in het revalidatieplan sprake is van een
prévoit la préparation d'un départ de l'hôpital ; voorbereiding van een ontslag;
11° le diagnostic ou la description de la situation médicale actuelle 11° de diagnose of de omschrijving van de huidige medische situatie;
; 12° l'indication du handicap fonctionnel de la personne d'un besoin de 12° de indicatie van de functionele beperking van de persoon van een
soins sur la base de la CIF, conformément à l'annexe 3 ; zorgbehoefte aan de hand van ICF, conform bijlage 3;
13° le cas échéant, des renseignements supplémentaires dans le cadre 13° in voorkomend geval bijkomende inlichtingen in het kader van de
de la demande ; aanvraag;
14° la déclaration du médecin que, suite à des troubles fonctionnels 14° de verklaring van de arts dat de gebruiker ten gevolge van
et/ou anatomiques, l'usager souffre d'un handicap moteur, ce qui functionele en/of anatomische stoornissen, beperkingen in de
compromet sa participation à la vie sociale, et qu'en conséquence une mobiliteit vertoont, dat daardoor er voor deze persoon problemen zijn
aide à la mobilité appropriée doit lui être fournie de façon voor participatie aan het maatschappelijk leven en dat de persoon
permanente ; daarvoor definitief een gepast mobiliteitshulpmiddel dient te bekomen;
15° la signature du médecin ; 15° de handtekening van de arts;
16° le nom du médecin ; 16° de naam van de arts;
17° la date de la signature. 17° de datum van de handtekening.
L'agence peut préciser la forme de la prescription médicale, visée à Het agentschap kan de vorm van het medisch voorschrift, vermeld in
l'article 349, § 1er, alinéa premier de l'arrêté du 30 novembre 2018 artikel 349, § 1, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, en
et de la prescription médicale pour maladie dégénérative rapide visée het medisch voorschrift snel degeneratieve aandoening, vermeld in
à l'article 349, § 2, alinéa premier, de l'arrêté du 30 novembre 2018, artikel 349, § 2, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018,
sur la base d'un modèle disponible sur le site web de l'agence. verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap.

Art. 7.Le rapport d'avis « type de voiturette », visé à l'article

Art. 7.Het rolstoeladviesrapport, vermeld in artikel 350, eerste lid,
350, alinéa premier, de l'arrêté du 30 novembre 2018, comprend les van het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens:
données suivantes :
1° les données d'identification de l'usager ; 1° de identificatiegegevens van de gebruiker;
2° la raison du renvoi à l'équipe consultative « type de voiturette » ; 3° les données d'identification de l'équipe consultative « type de voiturette » ; 4° la mention si les handicaps sont le résultat d'un accident ; 5° La mention si l'usager a recouru à une réadaptation locomotrice ou neurologique dans un hôpital ou un centre de réadaptation au cours du mois passé ; 6° La mention si l'usager est actuellement hospitalisé dans un hôpital ; 7° si l'usager est actuellement hospitalisé dans un hôpital : la mention si on est déjà au courant de son départ de l'hôpital ou si le plan de révalidation prévoit la préparation d'un départ de l'hôpital ; 8° le diagnostic ou la description de la situation médicale actuelle ; 9° La mention si l'usager est atteint d'une maladie dégénérative rapide ; 10° si l'usager est atteinte d'une condition dégénérative rapide : 2° de reden van verwijzing naar het Rolstoeladviesteam; 3° de identificatiegegevens van het Rolstoeladviesteam; 4° of de beperkingen het gevolg zijn van een ongeval; 5° of de gebruiker een beroep gedaan heeft op locomotorische of neurologische revalidatie in een revalidatieziekenhuis of een revalidatievoorziening, gedurende de afgelopen maand; 6° of de gebruiker momenteel gehospitaliseerd is in een ziekenhuis; 7° als de gebruiker momenteel gehospitaliseerd is in een ziekenhuis: de vermelding of er reeds een ontslagregeling gekend is of in het revalidatieplan sprake is van een voorbereiding van het ontslag; 8° de diagnose of de omschrijving van de huidige medische situatie; 9° of de gebruiker een snel degeneratieve aandoening heeft; 10° als de gebruiker een snel degeneratieve aandoening heeft:
a) le cas échéant, l'indication que l'usager présente une des a) in voorkomend geval de vermelding dat de gebruiker een van de
pathologies suivantes : volgende pathologieën heeft:
1) sclérose latérale amyotrophique 1) Amyotrofe laterale sclerose
2) sclérose latérale primaire 2) Primaire laterale sclerose
3) atrophie spino musculaire progressive 3) Progressieve spinale musculaire atrofie
4) atrophie multisystème 4) Multisysteematrofie
5) l'usager souffre d'une autre maladie neuromusculaire que l'équipe 5) de gebruiker lijdt aan een andere neuromusculaire aandoening
recommande d'assimiler à une maladie dégénérative rapide et l'équipe waarbij het team adviseert om deze gelijk te stellen met een snel
recommande le système de location à l'usager ; degeneratieve aandoening en het team adviseert voor de gebruiker het
b) si l'usager souffre de la pathologie mentionnée au point 10°, a), huursysteem; b) als de gebruiker de pathologie vermeld in punt 10°, a), 5) heeft:
5) : 1) une description du syndrôme ; 1) een beschrijving van het ziektebeeld;
2) une spécification ; 2) een specificatie;
c) le cas échéant, une mention que l'utilisateur se trouve dans une c) in voorkomend geval een vermelding dat de gebruiker zich in één van
des situations suivantes : de volgende situaties bevindt:
1) un pronostic négatif progressif du syndrôme ou des handicaps 1) er is een snelle negatieve prognose van het ziektebeeld of
progressifs sont à prévoir dans un délai d'un an ou moins, en termes toenemende beperkingen te verwachten binnen een termijn van één jaar
de mobilité et de déplacement : de la marche autonome à of minder, wat betreft de mobiliteit en verplaatsing: van zelfstandig
l'impossibilité de se lever et de se déplacer sans aide de tiers ; stappen naar de onmogelijkheid om zonder hulp van derden op te staan
en zich te verplaatsen;
2) il y a au moins un handicap de communication modéré en ce qui 2) er is minimaal een matige communicatieve beperking wat het spreken
concerne la parole et une détérioration rapide et irréversible de la betreft en er is een snelle en onomkeerbare achteruitgang van de
parole est à prévoir, avec une évolution vers une parole spraakfunctie te verwachten, met een evolutie naar niet verstaanbaar
inintelligible ; spreken;
3) il y a au moins une perte fonctionnelle modérée dans les deux 3) er is minimaal een matig functieverlies in beide bovenste ledematen
membres supérieurs en termes de manipulation et d'utilisation du bras wat betreft het manipuleren en het gebruiken van arm en hand voor
et de la main pour l'utilisation de l'ordinateur, et un déclin rapide computerbediening en er is een snelle en onomkeerbare achteruitgang
et irréversible de la fonction des membres supérieurs est à prévoir, van de functie van de bovenste ledematen te verwachten, met een
avec une évolution vers l'impossibilité d'utiliser l'ordinateur sans evolutie naar de onmogelijkheid om zonder hulpmiddelen of aanpassingen
aides ou ajustements ; de computer te bedienen;
4) il y a au moins une perte fonctionnelle modérée dans les deux 4) er is minimaal een matig functieverlies in beide bovenste ledematen
membres supérieurs en termes de manipulation et d'utilisation du bras wat betreft het manipuleren en het gebruiken van arm en hand voor de
et de la main pour opérer de l'équipement dans son environnement, et bediening van toestellen in de omgeving en er is een snelle en
un déclin rapide et irréversible de la fonction des membres supérieurs onomkeerbare achteruitgang van de functie van de bovenste ledematen te
est à prévoir, avec une évolution vers l'impossibilité d'utiliser les verwachten, met een evolutie naar de onmogelijkheid om zonder
équipements dans son environnement sans aides ou ajustements ; hulpmiddelen of aanpassingen toestellen in de omgeving te bedienen;
11° s'il s'agit d'une demande d'une aide à la mobilité qui cadre dans 11° als het een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel binnen de
la protection sociale flamande : le rapport de fonctionnement relatif Vlaamse sociale bescherming betreft: het functioneringsrapport in
à l'utilisation d'une aide à la mobilité, repris à l'annexe 4, joint relatie tot het gebruik van een mobiliteitshulpmiddel, opgenomen in
au présent arrêté ; bijlage 4 die bij dit besluit gevoegd is;
12° s'il s'agit d'une demande d'une aide à la mobilité qui cadre dans 12° als het een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel binnen de
la protection sociale flamande : en ce qui concerne la proposition de Vlaamse sociale bescherming betref: met betrekking tot het voorstel
l'équipe consultative type voiturette : van het Rolstoeladviesteam:
a) un résumé des indications fonctionnelles de l'usager ; a) een samenvatting van de functionele indicaties van de gebruiker;
b) une proposition de type d'aide à la mobilité pour lequel un rapport b) een voorstel van type mobiliteitshulpmiddel waarbij een Rolstoel
d'avis type voiturette est obligatoire ; Advies Rapport verplicht is;
c) une proposition d'ajustements à l'aide à la mobilité ; c) een voorstel van aanpassingen aan het mobiliteitshulpmiddel;
d) si la demande doit être demandée ou pas par l'intermédiaire de la d) of de aanvraag al dan niet via de Bijzondere Technische Commissie
Commission technique spéciale ; moet worden aangevraagd;
e) si la demande doit être demandée par l'intermédiaire de la e) als de aanvraag via de Bijzondere Technische Commissie moet worden
Commission technique spéciale : aangevraagd:
1) Le type de l'aide à la mobilité demandée ; 1) om welk mobiliteitshulpmiddel het gaat;
2) une motivation pourquoi l'usager a besoin de cette aide à la 2) een motivering van waarom de gebruiker nood heeft aan dit specifiek
mobilité et ajustements spécifiques et pourquoi ce dossier devrait être soumis à la Commission technique spéciale ; f) s'il s'agit ou non de la première demande d'une aide à la mobilité ; g) si la demande n'est pas la première demande d'une aide à la mobilité : s'il y a un changement pathologique chez l'usager par rapport à la demande précédente ; h) si l'utilisation est définitive ou non ; i) la fréquence probable d'utilisation de l'aide à la mobilité demandée ; j) si l'usager a besoin ou non d'un deuxième fauteuil roulant manuel ; k) si l'usager a besoin d'un deuxième fauteuil roulant manuel: une motivation pour ce besoin ou une indication que l'usager se trouve dans l'une des situations suivantes : 1) l'usager séjourne dans un établissement semi-résidentiel ou résidentiel et son fauteuil roulant ne peut pas être transporté et il a besoin d'un fauteuil roulant à la maison ; 2) l'usager doit franchir un étage à la maison et ne dispose que d'un monte-escalier ou d'un ascenseur non accessible aux fauteuils roulants à cette fin et il n'existe aucun projet à court terme pour rendre la mobiliteitshulpmiddel en aanpassingen en waarom dit dossier voorgelegd zou moeten worden aan de Bijzondere Technische Commissie; f) of de aanvraag al dan niet de eerste aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel is; g) als de aanvraag niet de eerste aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel is: of er bij de gebruiker sprake van een pathologische wijziging is ten opzichte van de vorige aanvraag; h) of het gebruik al dan niet definitief is; i) de vermoedelijke frequentie van gebruik van het gevraagde mobiliteitshulpmiddel; j) of de gebruiker al dan niet nood heeft aan een tweede manuele rolstoel; k) als de gebruiker nood heeft aan een tweede manuele rolstoel: een motivering hiervoor of een vermelding dat de gebruiker zich in een van de volgende situaties bevindt: 1) de gebruiker verblijft in een semi-residentiële of residentiële voorziening en zijn rolstoel kan niet vervoerd worden en hij heeft thuis een rolstoel nodig; 2) de gebruiker moet thuis een verdieping overbruggen en beschikt daarvoor alleen over een traplift of een niet rolstoeltoegankelijke lift en er zijn geen plannen op korte termijn om het huis volledig
maison entièrement accessible en fauteuil roulant au rez-de-chaussée ; rolstoeltoegankelijk te maken op de gelijkvloerse verdieping;
3) l'usager a déjà reçu une intervention pour un fauteuil roulant 3) de gebruiker heeft reeds een tegemoetkoming ontvangen voor een
électronique ; elektronische rolstoel;
4) l'usager a besoin d'un fauteuil roulant dans le cadre d'une 4) de gebruiker heeft een rolstoel nodig in het kader van een
formation, de l'exercice d'un emploi ou d'une activité de jour y opleiding, de uitoefening van een job of een daarmee gelijkgestelde
assimilée et ne peut pas emporter son fauteuil roulant de façon dagbesteding en kan bij het besturen van de wagen zijn rolstoel niet
autonome quand il conduit une voiture ; zelfstandig meenemen;
l) dans le cas d'une demande d'un scooter électronique : l) bij een aanvraag voor een elektronische scooter: voor welke
l'intervention dans l'entretien et les frais de réparation à laquelle tegemoetkoming voor onderhoud en herstellingskosten de gebruiker in
l'usager est éligible ; aanmerking komt;
13° dans le cas d'une demande d'une aide à la mobilité auprès de 13° als het een aanvraag voor een hulpmiddel bij het Vlaams agentschap
l'Agence flamande pour les personnes handicapées : voor personen met een handicap betreft:
a) les données relatives au fonctionnement, pour ce qui concerne la a) gegevens over het functioneren met betrekking tot communicatie,
communication, l'opération de l'ordinateur et le contrôle de
l'environnement, reprises à l'annexe 5 au présent arrêté ; computer- en omgevingsbediening opgenomen in bijlage 5 die bij dit
b) dans le cas d'une demande pour un jeune via la porte d'entrée besluit gevoegd is; b) in geval het een aanvraag betreft voor een jongere via de
intersectorielle, les codes de handicap applicables ; intersectorale toegangspoort betreft: de handicapcodes die van
toepassing zijn;
c) proposition du type d'aide ; c) voorstel van type hulpmiddel;
d) au cas où aucun des sets de location ne serait satisfaisant : d) in geval geen van de huurpakketten voldoet:
1) une spécification de la solution alternative en termes de 1) een specificatie van de alternatieve oplossing i.f.v. communicatie,
communication, d'opération par ordinateur ou de contrôle de computer- of omgevingsbediening die aan de Bijzondere
l'environnement qui doit être soumise à la commission d'assistance spéciale de la VAPH ; Bijstandscommissie van het VAPH moet voorgelegd worden;
2) une motivation pourquoi la solution proposée au point 1) est 2) een motivering waarom de oplossing voorgesteld in punt 1) adequaat
adéquate et pourquoi les sets de location ne satisfont pas ; is en waarom de huurpakken niet voldoen;
14° la date d'enregistrement de l'usager auprès de l'équipe 14° de datum van aanmelding van de gebruiker bij het
consultative « type de voiturette » ; Rolstoeladviesteam;
15° la date de remise du rapport d'avis de fauteuil roulant à l'usager 15° de datum van aflevering van het Rolstoel Advies Rapport aan de
; gebruiker;
16° La motivation de la suspension du délai de traitement du dossier; 16° de reden van schorsing doorlooptermijn;
17° s'il y a eu ou non une visite à domicile chez l'usager ; 17° of er al dan niet een huisbezoek plaatsvond bij de gebruiker;
18° si une visite à domicile a été effectuée chez l'usager : un 18° als er een huisbezoek plaatsvond bij de gebruiker: een verslag van
rapport de la visite à domicile en annexe ; het huisbezoek als bijlage;
19° le nombre d'annexes et une description de celles-ci ; 19° het aantal bijlagen en een omschrijving ervan;
20° si l'usager suit un programme de révalidation dans un 20° of de gebruiker een revalidatieprogramma volgt binnen een
établissement ou s'il a été admis dans un établissement ; instelling of in een instelling opgenomen is;
21° la déclaration de l'équipe consultative « type de voiturette » 21° de verklaring van het Rolstoeladviesteam dat de gebruiker
attestant que l'usager a obtenu un droit de consultation complète dans volledige inzage heeft gekregen in het rolstoeladviesrapport en dat
le rapport d'avis « type de voiturette » et que l'équipe convient que ce document soit soumis à la caisse d'assurance soins à laquelle l'usager est affilié dans le cadre d'une demande d'aide à la mobilité et qu'il est traité par celle-ci ; 22° les données d'identification des membres de l'équipe consultative « type de voiturette » ; 23° la signature des membres de l'équipe consultative « type de voiturette » ; 24° la confirmation par l'usager ou son représentant qu'il a eu un droit de consultation complète dans le rapport d'avis « type de voiturette » ; 25° l'accord de l'usager que le rapport d'avis « type de voiturette » est introduit à la caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'aide à la mobilité et qu'il est traité par celle-ci ; 26° l'accord de l'usager que le rapport de d'avis « type de voiturette » soit soumis à l'Agence flamande pour les personnes handicapées et, le cas échéant, à la porte d'entrée intersectorielle ; het team akkoord gaat dat dit document wordt voorgelegd aan de zorgkas van aansluiting van de gebruiker in het kader van een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel en hier wordt verwerkt; 22° de identificatiegegevens van de leden van het Rolstoeladviesteam; 23° de handtekening van de leden van het rolstoeladviesteam; 24° de bevestiging van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger dat hij volledige inzage heeft gekregen in het rolstoeladviesrapport; 25° het akkoord van de gebruiker dat het rolstoeladviesrapport wordt ingediend bij zijn zorgkas en in het kader van een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel en hier wordt verwerkt; 26° het akkoord van de gebruiker dat het rolstoeladviesrapport wordt voorgelegd aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap en indien van toepassing aan de Intersectorale Toegangspoort;
27° la confirmation de l'usager qu'il satisfait aux conditions en 27° de bevestiging van de gebruiker dat hij voldoet aan de leeftijds-
matière d'âge et de résidence pour recevoir l'aide de la VAPH ; en verblijfsvoorwaarden om ondersteuning te krijgen van het VAPH;
28° la signature de l'usager ou si l'utilisateur ne peut pas signer 28° de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker zelf niet kan
lui-même : les données d'identification et la signature du handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van de
représentant. vertegenwoordiger.
L'agence peut préciser la forme du rapport d'avis type de voiturette, Het agentschap kan de vorm van het rolstoeladviesrapport, vermeld in
visé à l'article 350, alinéa premier, de l'arrêté du 30 novembre 2018, artikel 350, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, verder
sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence. bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op
de website van het agentschap.

Art. 8.Le formulaire de demande, visé à l'article 7, alinéa 1er, 1°,

Art. 8.Het aanvraagformulier, vermeld in artikel 7, eerste lid, 1°,
de l'arrêté ministériel du 8 décembre 2019 relatif à la mise en oeuvre van het ministerieel besluit van 8 december 2018 betreffende de
de la protection sociale flamande, pour la demande d'une aide à la uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, voor de aanvraag voor
marche contient les données suivantes : een loophulpmiddel bevat de volgende gegevens:
1° les données d'identification du technicien orthopédiste pour les 1° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog
aides à la mobilité et de l'entreprise ; mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;
2° les données d'identification de l'usager ; 2° de identificatiegegevens van de gebruiker;
3° les données de l'aide à la marche demandée ; 3° de gegevens van het gevraagde loophulpmiddel;
4° les déclarations suivantes de l'usager : 4° de volgende verklaringen van de gebruiker:
a) la confirmation qu'il ou elle a eu un droit de consultation a) de bevestiging dat hij of zij volledige inzage heeft gekregen in
complète dans le document en question et qu'il ou elle a été het desbetreffende document en dat hij of zij duidelijk werd
clairement informé par le technicien orthopédiste pour aides à la geïnformeerd door de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen
mobilité sur les aides à la mobilité demandées, des suppléments de over de aangevraagde mobiliteitshulpmiddelen, de prijssupplementen en
prix et des raisons qui les justifient ; de motivering ervan;
b) qu'il ou elle est d'accord que la demande soit transmise à sa b) dat hij of zij akkoord gaat dat de aanvraag wordt doorgestuurd naar
caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'une zijn of haar zorgkas in het kader van een aanvraag voor een
intervention pour l'aide à la mobilité demandée ; tegemoetkoming voor het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel;
c) que le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité peut c) dat de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen gegevens van
directement demander des données de l'usager, qui sont nécessaires au de gebruiker, die nodig zijn voor de behandeling van zijn of haar
traitement de son dossier, auprès de sa caisse d'assurance soins ou dossier, rechtstreeks mag inwinnen bij zijn of haar zorgkas of via
par voie numérique et que toutes les données sont traitées de manière digitale weg en dat alle gegevens vertrouwelijk worden behandeld
confidentielle conformément à la réglementation sur la protection du overeenkomstig de regelgeving over de bescherming bij de verwerking
traitement des données à caractère personnel et ne sont pas van persoonsgegevens en niet worden gedeeld met externe partijen, met
communiquées à des parties externes, à l'exception des données à uitzondering van de persoonsgegevens (met inbegrip van
caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) qui gezondheidsgegevens) die worden gedeeld aan de actoren die belast zijn
sont partagées avec les acteurs chargés du traitement de sa demande, met de behandeling van mijn aanvraag, ingediend conform artikel 123
soumise conformément à l'article 123 du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale, dans la mesure où ces données sont utiles dans le cadre du traitement de la demande et qu'en outre, ses données à caractère personnel et ses données sanitaires peuvent être transmises aux acteurs pour lesquels ces données sont utiles dans l'exercice de leurs missions ; d) que la caisse d'assurance soins sauvegarde ses données à caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) dans une base de données centrale et que l'usager, pour consulter et améliorer ses données, peut s'adresser à sa caisse d'assurance soins et que le traitement de ses données est effectué sous la responsabilité de la caisse d'assurance soins à laquelle il ou elle est affilié ; 5° la signature de l'usager ou si l'usager ne peut pas signer lui-même : les données d'identification et la signature du représentant ; van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming, in zoverre deze gegevens dienstig zijn in het kader van de behandeling van de aanvraag en dat daarnaast zijn of haar persoons- en gezondheidsgegevens kunnen doorgegeven worden aan de actoren voor wie deze gegevens dienstig zijn voor de uitoefening van hun opdrachten; d) dat de zorgkas zijn of haar persoonsgegevens (met inbegrip van gezondheidsgegevens) opslaat in een centraal gegevensbestand en dat de gebruiker, om zijn of haar gegevens te raadplegen en te laten verbeteren, zich kan wenden tot zijn of haar zorgkas en dat de verwerking van zijn of haar gegevens gebeurt onder verantwoordelijkheid van de zorgkas waar hij of zij is aangesloten; 5° de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van de vertegenwoordiger;
6° la date à laquelle la signature a été posée. 6° de datum waarop de handtekening geplaatst is.

Art. 9.Le formulaire de demande, visé à l'article 7, alinéa premier,

Art. 9.Het aanvraagformulier, vermeld in artikel 7, eerste lid, 1°,
1°, de l'arrêté ministériel du 8 décembre 2019 relatif à la mise en van het ministerieel besluit van 8 december 2018 betreffende de
oeuvre de la protection sociale flamande, pour la demande d'une aide à uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, voor de aanvraag voor
la mobilité contient les données suivantes : een mobiliteitshulpmiddel bevat de volgende gegevens:
1° l'identification du technicien orthopédiste pour aides à la 1° de identificatie van de orthopedisch technoloog
mobilité et de l'entreprise ; mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming;
2° les données relatives à l'aide à la mobilité ou aux ajustements 2° de gegevens met betrekking tot het mobiliteitshulpmiddel of de
figurant sur la liste de produits ; aanpassingen opgenomen in de productlijst;
3° les données de l'aide à la mobilité, de l'ajustement ou de la production sur mesure, ne figurant pas dans la liste des produits ; 4° Dans le cas de la demande d'un deuxième fauteuil roulant, l'indication si l'utilisateur se trouve dans une des situations suivantes : a) l'usager séjourne dans un établissement semi-résidentiel ou résidentiel et a besoin d'un fauteuil roulant à la fois à la maison et dans l'établissement et le fauteuil roulant ne peut pas être transporté ; b) l'usager vit à la maison et doit franchir un étage dans sa maison et dispose d'un monte-escalier ou d'un ascenseur non accessible en fauteuil roulant à cette fin et il n'y a aucun projet à court terme pour rendre la maison entièrement accessible en fauteuil roulant au rez de chaussée ; c) l'usager a déjà reçu une intervention pour un fauteuil roulant électronique ; d) l'usager a besoin du fauteuil roulant qu'il souhaite obtenir (de par cette demande) pour suivre une formation, effectuer un travail ou une activité de jour équivalente et ne peut pas emporter son fauteuil roulant de façon autonome lorsqu'il se déplace en voiture ; 3° de gegevens van het mobiliteitshulpmiddel, aanpassing of maatwerk niet opgenomen in de productlijst; 4° als een tweede rolstoel wordt aangevraagd: de vermelding of de gebruiker zich in een van de onderstaande situaties bevindt: a) de gebruiker verblijft in een semi-residentiële of residentiële voorziening en heeft een rolstoel nodig zowel thuis als in de voorziening en de rolstoel kan niet vervoerd worden; b) de gebruiker woont thuis en moet in zijn woning een verdieping overbruggen en beschikt daarvoor over een traplift of een rolstoelontoegankelijke lift en er zijn geen plannen op korte termijn om het huis volledig rolstoeltoegankelijk te maken op het gelijkvloers; c) de gebruiker heeft reeds een tegemoetkoming ontvangen voor een elektronische rolstoel; d) de gebruiker heeft de rolstoel die hij wenst te verkrijgen (met deze aanvraag) nodig in het kader van het volgen van een opleiding, de uitoefening van een job of een daarmee gelijkgestelde dagbesteding en kan bij het besturen van de wagen zijn rolstoel niet zelfstandig meenemen;
5° De la part du technicien orthopédiste pour aides à la mobilité : 5° van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen:
a) la confirmation qu'il ou elle a informé la personne adéquatement au a) de bevestiging dat hij of zij de persoon voldoende ingelicht heeft
sujet des aides à la mobilité pour lesquelles il ou elle, au nom de la ingelicht over de mobiliteitshulpmiddelen waarvoor hij of zij, in de
personne, introduit une demande à sa caisse d'assurance soins, des naam van de persoon, een aanvraag indient bij zijn zorgkas, de
suppléments de prix et de la motivation de ceux-ci ; prijssupplementen en de motivering ervan;
b) la déclaration que l'aide proposée est conforme aux exigences b) de verklaring dat het voorgestelde hulpmiddel voldoet aan de in de
essentielles de l'arrêté royal du 18/03/1999 relatif aux dispositifs bijlage I genoemde essentiële eisen van het KB van 18/03/1999
médicaux figurant à l'annexe Ire ; betreffende de medische hulpmiddelen;
c) La signature ; c) de handtekening;
d) la date à laquelle la signature visée au point c) a été apposée ; d) de datum waarop de handtekening, vermeld in punt c), geplaatst is;
6° de la personne présentant un besoin de soins : a) les données d'identification ; b) La mention si cette personne est oui ou non reconnue comme personne handicapée par l'Agence flamande pour les Personnes handicapées (VAPH) ; c) Si la personne est reconnue comme personne handicapée par l'Agence flamande pour les Personnes handicapées (VAPH) : son numéro de dossier ; d) si la personne a oui non vécu en Flandre de façon continue pendant dix ans ; e) si la personne n'habite pas encore dix ans de façon ininterrompue en Flandre : si la personne a reçu au moins une aide à la mobilité pendant la période pendant laquelle elle n'a pas vécu en Flandre et, dans l'affirmative, où elle a vécu à cette époque ; f) Les activités pour lesquelles la personne souhaite utiliser l'aide à la mobilité ; 6° van de persoon met een zorgbehoefte: a) de identificatiegegevens; b) of deze persoon al dan niet erkend is als een persoon met een handicap door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap; c) als de persoon erkend is als een persoon met een handicap door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap: zijn of haar dossiernummer; d) of de persoon al dan niet tien jaar ononderbroken in Vlaanderen woont; e) als de persoon nog geen tien jaar ononderbroken in Vlaanderen woont: of de persoon in de periode waarin hij of zij niet in Vlaanderen woonde minstens een mobiliteitshulpmiddel ontvangen heeft en indien ja, waar deze toen woonde; f) waarvoor de persoon het mobiliteitshulpmiddel wil gebruiken;
g) le cas échéant, des remarques de la personne ; g) in voorkomend geval opmerkingen van de persoon;
h) si la personne réside dans un centre de soins résidentiels ou si elle est âgée de plus de 85 ans : h) als de persoon in een woonzorgcentrum verblijft of ouder is dan 85
1) une indication que la personne réside dans un centre de soins
résidentiels ; jaar:
2) si la personne réside dans un centre de soins résidentiels : le nom 1) de vermelding of de persoon in een woonzorgcentrum verblijft;
du centre de soins résidentiels, l'adresse du centre de soins 2) indien de persoon in een woonzorgcentrum verblijft: de naam van het
résidentiels, le nom d'une personne de contact du centre de soins woonzorgcentrum, het adres van het woonzorgcentrum, de naam van een
résidentiels et le numéro de téléphone du centre de soins résidentiels contactpersoon van het woonzorgcentrum en het telefoonnummer van het
; woonzorgcentrum;
3) l'indication que la personne reçoit une allocation majorée ou non ; 3) de vermelding of de persoon een verhoogde tegemoetkoming geniet;
7° les déclarations suivantes de l'usager : 7° de volgende verklaringen van de gebruiker:
a) la confirmation qu'il ou elle a eu un droit de consultation a) de bevestiging dat hij of zij volledige inzage heeft gekregen in
complète dans le document en question et qu'il ou elle a été het desbetreffende document en dat hij of zij duidelijk werd
clairement informé par le technicien orthopédiste pour aides à la geïnformeerd door de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen
mobilité sur les aides à la mobilité demandées, des suppléments de over de aangevraagde mobiliteitshulpmiddelen, de prijssupplementen en
prix et des raisons qui les justifient ; de motivering ervan;
b) qu'il ou elle consent à ce que la demande soit transmise à sa b) dat hij of zij akkoord gaat dat de aanvraag wordt doorgestuurd naar
caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'une zijn of haar zorgkas in het kader van een aanvraag voor een
intervention pour l'aide à la mobilité demandée ; tegemoetkoming voor het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel;
c) que le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité peut c) dat de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen gegevens van
demander des données de l'usager, nécessaires au traitement de son de gebruiker, die nodig zijn voor de behandeling van zijn of haar
dossier, directement auprès de sa caisse d'assurance soins ou par voie dossier, rechtstreeks mag inwinnen bij zijn of haar zorgkas of via
numérique et que toutes les données sont traitées de manière digitale weg en dat alle gegevens vertrouwelijk worden behandeld
confidentielle conformément à la réglementation sur la protection lors overeenkomstig de regelgeving over de bescherming bij de verwerking
du traitement des données à caractère personnel et ne sont pas van persoonsgegevens en niet worden gedeeld met externe partijen, met
partagées avec des parties externes, à l'exception des données à uitzondering van de persoonsgegevens (met inbegrip van
caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) gezondheidsgegevens) die worden gedeeld aan de actoren die belast zijn
partagées avec les acteurs chargés du traitement de sa demande, met de behandeling van zijn of haar aanvraag, ingediend conform
soumise conformément à l'article 123 du décret du 18 mai 2018 relatif artikel 123 van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse
à la protection sociale flamande, dans la mesure où ces données sont sociale bescherming, in zoverre deze gegevens dienstig zijn in het
utiles dans le cadre du traitement de la demande et que, en outre, ses kader van de behandeling van de aanvraag en dat daarnaast zijn of haar
données personnelles et sanitaires peuvent être transmises aux acteurs persoons- en gezondheidsgegevens kunnen doorgegeven worden aan de
pour lesquels ces données sont utiles dans l'exercice de leurs actoren voor wie deze gegevens dienstig zijn voor de uitoefening van
missions ; hun opdrachten;
d) que la caisse d'assurance soins sauvegarde ses données à caractère d) dat de zorgkas zijn of haar persoonsgegevens (met inbegrip van
personnel (y compris les données relatives à la santé) dans une base gezondheidsgegevens) opslaat in een centraal gegevensbestand en dat de
de données centrale et que l'usager, pour consulter et faire corriger gebruiker, om zijn of haar gegevens te raadplegen en te laten
ses données, peut s'adresser à sa caisse d'assurance soins et que le verbeteren, zich kan wenden tot zijn of haar zorgkas en dat de
traitement de ses données est effectué sous la responsabilité de la verwerking van zijn of haar gegevens gebeurt onder
caisse d'assurance soins à laquelle il ou elle est affilié(e) ; verantwoordelijkheid van de zorgkas waar hij of zij is aangesloten;
8° le nom de l'usager ; 8° de naam van de gebruiker;
9° la signature de l'usager ou, si l'usager ne peut pas signer 9° de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet
lui-même : les données d'identification et la signature du kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van de
représentant ; vertegenwoordiger;
10° la date à laquelle la signature a été apposée. 10° de datum waarop de handtekening geplaatst is.
L'agence peut préciser la forme du formulaire de demande, visé à Het agentschap kan de vorm van het aanvraagformulier, vermeld in
l'article 7, alinéa premier, 1° de l'arrêté ministériel du 8 décembre artikel 7, eerste lid, 1°, van het ministerieel besluit van 8 december
2019 relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande sur 2018 betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming,
la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence. verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld
wordt op de website van het agentschap.

Art. 10.Le présent arrêté produit ses effets le 1er janvier 2019.

Art. 10.Dit besluit heeft uitwerking met ingang van 1 januari 2019.
Bruxelles, le 27 mars 2019. Brussel, 27 maart 2019.
Le Ministre flamand du Bien-Etre, de la Santé publique et de la Famille, De Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin,
J. VANDEURZEN J. VANDEURZEN
Pour la consultation du tableau, voir image Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
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