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Meertalige weergave van Ministerieel Besluit van 27/03/2019
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Ministerieel besluit betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, wat betreft de formulieren in het kader van de mobiliteitshulpmiddelen Arrêté ministériel relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande, en ce qui concerne les formulaires dans le cadre des aides à la mobilité
VLAAMSE OVERHEID Welzijn, Volksgezondheid en Gezin 27 MAART 2019. - Ministerieel besluit betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, wat betreft de formulieren in het kader van de mobiliteitshulpmiddelen AUTORITE FLAMANDE Bien-Etre, Santé publique et Famille 27 MARS 2019. - Arrêté ministériel relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande, en ce qui concerne les formulaires dans le cadre des aides à la mobilité
DE VLAAMSE MINISTER VAN WELZIJN, VOLKSGEZONDHEID EN GEZIN, LE MINISTRE FLAMAND DU BIEN-ETRE, DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA
Gelet op de bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming van de FAMILLE, Vu la loi spéciale du 8 août 1980 de réformes institutionnelles,
instellingen, artikel 20; l'article 20 ;
Gelet op het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale Vu le décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale flamande,
bescherming, artikel 107, 6°, artikel 121, § 2, 2°, artikel 126, 129 en 131, derde lid; l'article 107, 6°, l'article 121, § 2, 2°, l'article 126, l'article 129 et l'article 131, alinéa trois ;
Gelet op het besluit van de Vlaamse Regering van 30 november 2018 Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 30 novembre 2018 portant
houdende de uitvoering van het decreet van 18 mei 2018 houdende de exécution du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale
Vlaamse sociale bescherming, artikel 244, § 1, eerste lid, 3°, artikel flamande, l'article 244, § 1er, alinéa premier, 3°, l'article 256,
256, tweede lid, artikel 264, § 2, tweede lid, artikel 282, § 2, alinéa deux, l'article 264, § 2, alinéa deux, l'article 282, § 2,
tweede lid, artikel 290, eerste lid, artikel 292, 2°, artikel 298, § alinéa deux, l'article 290, alinéa premier, l'article 292, 2°,
3, eerste lid, artikel 307, derde lid, artikel 311, § 1, derde lid, l'article 298, § 3, alinéa premier, l'article 307, alinéa trois,
l'article 311, § 1er, alinéa trois, l'article 317, alinéa deux,
artikel 317, tweede lid, artikel 330, tweede lid, 1°, a), artikel 332, l'article 330, alinéa deux, 1°, a), l'article 332, alinéa deux,
tweede lid, artikel 349, § 1, eerste lid en § 2, eerste lid en artikel l'article 349, § 1er, alinéa premier et § 2, alinéa premier et
350, eerste lid, l'article 350, alinéa premier,
Besluit : Arrête :

Artikel 1.In dit besluit wordt verstaan onder besluit van 30 november

Article 1er.Dans le présent arrêté, on entend par arrêté du 30
2018: het besluit van de Vlaamse Regering van 30 november 2018 novembre 2018 : l'arrêté du Gouvernement flamand du 30 novembre 2018
houdende de uitvoering van het decreet van 18 mei 2018 houdende de portant exécution du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection
Vlaamse sociale bescherming. sociale flamande.

Art. 2.Het motiveringsrapport, vermeld in artikel 256, tweede lid,

Art. 2.Le rapport de motivation, visé à l'article 256, alinéa 2, à
artikel 292, 2°, en artikel 330, tweede lid, 1°, a), van het besluit l'article 292, 2°, et à l'article 330, alinéa 2, 1°, a), de l'arrêté
van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens: du 30 novembre 2018 contient les données suivantes :
1° de identificatiegegevens van de gebruiker 1° les données d'identification de l'usager
2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog 2° les données d'identification du technicien orthopédiste pour les
mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming aides à la mobilité et de l'entreprise
3° indien gevraagd: het rolstoeladviesrapport en de gegevens over de 3° sur demande : le rapport d'avis type de voiturette et les données
opmaak ervan; relatives à sa rédaction ;
4° indien het Rolstoeladviesteam heeft geadviseerd om de aanvraag voor 4° Si l'équipe consultative type de voiturette a recommandé de
te leggen aan de Bijzondere Technische Commissie en indien het dit soumettre la demande à la Commission technique Spéciale et, si tel a
gedaan heeft: om welk type mobiliteitshulpmiddel het gaat; été le cas : le type d'aide à la mobilité faisant l'objet de l'avis ;
5° gedetailleerde beschrijving van het mobiliteitshulpmiddel. 5° Une description détaillée de l'aide à la mobilité.
Het agentschap kan de vorm van het motiveringsrapport, vermeld in L'agence peut préciser la forme du rapport de motivation, visé à
artikel 256, tweede lid, artikel 292, 2°, en artikel 330, tweede lid, l'article 256, alinéa 2, à l'article 292, 2°, et à l'article 330,
1°, a), van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan de alinéa 2, 1°, a), de l'arrêté du 30 novembre 2018, au moyen d'un
hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van modèle disponible sur le site web de l'agence.
het agentschap.

Art. 3.De huurovereenkomst, vermeld in artikel 264, § 2, tweede lid,

Art. 3.Le contrat de location, visé à l'article 264, § 2, alinéa 2, à
artikel 282, § 2, tweede lid, en artikel 317, tweede lid, van het l'article 282, § 2, alinéa 2 et à l'article 317, alinéa 2, de l'arrêté
besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens: du 30 novembre 2018, contient les données suivantes :
1° de identificatie van de gebruiker; 1° l'identification de l'usager ;
2° de identificatie van de contactpersoon van de gebruiker; 2° l'identification de la personne de contact de l'usager ;
3° als de gebruiker verblijft in een woonzorgcentrum: de 3° si l'usager réside dans un centre de soins résidentiels : les
contactgegevens van het woonzorgcentrum; coordonnées du centre de soins résidentiels ;
4° de identificatie van de verstrekker en de onderneming; 4° l'identification du fournisseur et de l'entreprise ;
5° de artikels opgenomen in bijlage 1 die bij dit besluit is gevoegd; 5° les articles repris à l'annexe 1re, jointe au présent arrêté ;
6° met betrekking tot de ondertekening: 6° en ce qui concerne la signature :
a) de datum; a) la date ;
b) de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker niet kan b) la signature de l'usager ou, si l'usager ne peut pas signer : la
handtekenen: de handtekening en de identificatie van de signature et l'identification du représentant qui signe au nom de
vertegenwoordiger die tekent in naam van de gebruiker; l'usager ;
c) de handtekening van de verstrekker; c) la signature du fournisseur ;
7° de tekeningen opgenomen in bijlage 2 die bij dit besluit is 7° les dessins repris à l'annexe 2, jointe au présent arrêté.
gevoegd. Het agentschap kan de vorm van de huurovereenkomst, vermeld in artikel L'agence peut préciser la forme du contrat de location, visé à
264, § 2, tweede lid, artikel 282, § 2, tweede lid, en artikel 317, l'article 264, § 2, alinéa 2, à l'article 282, § 2, alinéa 2, et à
tweede lid, van het besluit van 30 november 2018, verder bepalen aan l'article 317, alinéa 2, de l'arrêté du 30 novembre 2018, sur la base
de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.
van het agentschap.

Art. 4.Het afleveringsdocument, vermeld in artikel 290, eerste lid,

Art. 4.Le document de remise, visé à l'article 290, alinéa 1er, à
artikel 298, § 3, eerste lid, artikel 307, derde lid, en artikel 332, l'article 298, § 3, alinéa 1er, à l'article 307, alinéa 3, et à
tweede lid, van het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende l'article 332, alinéa 2, de l'arrêté du 30 novembre 2018, contient les
gegevens: données suivantes :
1° de identificatiegegevens van de gebruiker: 1° les données d'identification de l'usager :
2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog 2° les données d'identification du technicien orthopédique pour les
mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming; aides à la mobilité et de l'entreprise ;
3° de fabrikant, het merk, het type en het serienummer, de 3° le fabricant, la marque, le type et le numéro de série, le code de
prestatiecode, de productcode, de publieksprijs, de tegemoetkoming en prestation, le code produit, le prix public, l'intervention et le
het supplement van het afgeleverde mobiliteitshulpmiddel en de supplément à payer pour l'aide à la mobilité fournie et les
aanpassingen, opgenomen in de productlijst; ajustements, repris dans la liste des produits ;
4° de fabrikant, het merk, het type en het factuurbedrag van het 4° le fabricant, la marque, le type et le montant de la facture de
afgeleverde mobiliteitshulpmiddel en de aanpassingen, niet opgenomen l'aide à la mobilité fournie et les ajustements non repris dans la
in de productlijst; liste des produits ;
5° de bevestiging van de orthopedisch technoloog 5° la confirmation du technicien orthopédique pour les aides à la
mobiliteitshulpmiddelen dat hij of zij het mobiliteitshulpmiddel en de mobilité qu'il a fourni à l'usager l'aide à la mobilité et les
aanpassingen, vermeld in punt 2° en 3° en waarvoor hij of zij een ajustements, visés aux points 2° et 3° et pour lesquels il a introduit
aanvraag heeft ingediend bij de zorgkas van de gebruiker, afgeleverd une demande auprès de la caisse d'assurance soins de l'usager, et que
heeft aan de gebruiker en dat het voorgestelde hulpmiddel voldoet aan l'aide proposée répond aux exigences essentielles visées à l'annexe Ire,
de in de bijlage I genoemde essentiële eisen, vermeld in bijlage I bij
het koninklijk besluit van 18/03/1999 betreffende de medische telles que visées à l'annexe Ire de l'arrêté royal du 18/03/1999
hulpmiddelen; relatif aux dispositifs médicaux ;
6° de datum van de aflevering; 6° la date de la fourniture ;
7° de handtekening van orthopedisch technoloog 7° la signature du technicien orthopédique pour les aides à la
mobiliteitshulpmiddelen; mobilité ;
8° de bevestiging van de gebruiker of zijn wettelijke 8° la confirmation par l'usager ou son représentant légal qu'il a reçu
vertegenwoordiger dat hij het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel en de l'aide à la mobilité et les ajustements demandés, visés aux points 2°
aanpassingen, vermeld in punt 2° en 3°, heeft ontvangen, dat hij et 3°, qu'il est d'accord avec les suppléments à payer et qu'il
akkoord gaat met de supplementen en dat hij akkoord gaat dat het accepte que le document de remise est envoyé à sa caisse d'assurance
afleveringsdocument wordt doorgestuurd naar zijn zorgkas in het kader
van een aanvraag voor een tegemoetkoming voor het aangevraagde soins dans le cadre d'une demande d'intervention pour l'aide à la
mobiliteitshulpmiddel; mobilité demandée ;
9° de datum van de bevestiging; 9° la date de la confirmation ;
10° de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet 10° la signature de l'usager ou, si l'usager n'est pas en mesure de
kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van zijn signer lui-même : les données d'identification et la signature de son
vertegenwoordiger. représentant.
Het agentschap kan de vorm van het afleveringsdocument, vermeld in L'agence peut préciser la forme du document de remise, visé à
artikel 290, eerste lid, artikel 298, § 3, eerste lid, artikel 307, l'article 290, alinéa 1er, à l'article 298, § 3, alinéa 1er, à
l'article 307, alinéa 3, et à l'article 332, alinéa 2, de l'arrêté du
derde lid, en artikel 332, tweede lid, van het besluit van 30 november 30 novembre 2018, sur la base d'un modèle mis à disposition sur le
2018, verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking
gesteld wordt op de website van het agentschap. site web de l'agence.

Art. 5.Het testrapport, vermeld in artikel 311, § 1, derde lid, van

Art. 5.Le rapport sur le test, visé à l'article 311, § 1er, alinéa
het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens: trois, de l'arrêté du 30 novembre 2018, comprend les données suivantes
1° de identificatiegegevens van de gebruiker; : 1° les données d'identification de l'usager ;
2° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog 2° les données d'identification du technicien orthopédique pour les
mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming; aides à la mobilité et de l'entreprise ;
3° als er een test uitgevoerd is van een elektronische rolstoel: 3° dans le cas d'un test d'un fauteuil roulant électronique :
a) de vermelding of het gaat om een elektronische rolstoel voor: a) la mention de l'usage du fauteuil roulant électronique : usage en
binnen, binnen en buiten of buiten; intérieur, en intérieur et en extérieur ou en extérieur ;
b) van de geteste rolstoelen: b) Les données suivantes des fauteuils roulants testés :
1) het merk; 1) la marque ;
2) het type; 2) le type ;
3) de productcode; 3) le code produit ;
4° als er een test uitgevoerd is van een elektronische scooter: 4° dans le cas d'un test d'un scooter électronique :
a) de vermelding of het gaat om een elektronische scooter voor: a) la mention de l'usage du scooter électronique : usage en intérieur,
binnen, binnen en buiten of buiten; en intérieur et extérieur ou en extérieur ;
b) van de geteste scooters: b) Données des scooters testés :
1) het merk; 1) la marque ;
2) het type; 2) le type ;
3) de productcode; 3) le code produit ;
5° de locatie waar de testuitgevoerd werd; 5° l'endroit où le test a été effectué ;
6° specificaties met betrekking tot het gebruiksdoel en de 6° Les spécifications relatives à l'objectif de l'usage et à l'habitat
woonomgeving; ;
7° bijkomende opmerkingen; 7° Des remarques additionnelles :
8° in voorkomend geval opmerkingen van de gebruiker; 8° le cas échéant, des remarques de l'usager ;
9° het gekozen mobiliteitshulpmiddel; 9° l'aide à la mobilité choisie ;
10° de motivering van het gekozen mobiliteitshulpmiddel; 10° La motivation du choix de l'aide à la mobilité ;
11° de verklaring van de orthopedisch technoloog 11° la déclaration du technicien orthopédique pour les aides à la
mobiliteitshulpmiddelen dat hij of zij het document voorlegt aan de mobilité qu'il soumettra le document à la caisse d'assurance soins de
zorgkas van de gebruiker in het kader van een aanvraag voor een l'usager dans le cadre d'une demande d'une aide à la mobilité et que
mobiliteitshulpmiddel en dat het voorgestelde mobiliteitshulpmiddel l'aide à mobilité proposée est conforme aux exigences essentielles de
voldoet aan essentiële eisen van het KB van 18/03/1999 betreffende de l'arrêté royal du 18/03/1999 relatif aux dispositifs médicaux, annexe
medische hulpmiddelen, bijlage I; Ire> ;
12° de handtekening van de orthopedisch technoloog 12° la signature du technicien orthopédique pour les aides à la
mobiliteitshulpmiddelen; mobilité ;
13° de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet 13° la signature de l'usager ou, si l'usager n'est pas en mesure de
kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van zijn signer lui-même, les données d'identification et la signature de son
vertegenwoordiger; représentant ;
14° de datum waarop de handtekeninggeplaatst is. 14° la date de signature.
Het agentschap kan de vorm van het testrapport, vermeld in artikel L'agence peut préciser la forme du rapport sur le test, visé à
311, § 1, derde lid, van het besluit van 30 november 2018, verder l'article 311, § 1er, alinéa 3, de l'arrêté du 30 novembre 2018 sur la
bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap. base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.

Art. 6.Het medisch voorschrift, vermeld in artikel 349, § 1, eerste

Art. 6.La prescription médicale visée à l'article 349, § 1er, alinéa
lid, en in artikel 349, § 2, eerste lid, van het besluit van 30 1er, et à l'article 349, § 2, alinéa 1er, de l'arrêté du 30 novembre
november 2018, bevatten de volgende gegevens: 2018, contient les données suivantes :
1° identificatiegegevens van de gebruiker; 1° les données d'identification de l'usager ;
2° de vermelding dat de gebruiker al dan niet aan een snel degeneratieve aandoening lijdt; 3° het mobiliteitshulpmiddel dat de gebruiker nodig heeft; 4° of het al dan niet de eerste aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel is; 5° of het gebruik definitief is of dat het gebruik slechts tijdelijk zal zijn; 6° wat de vermoedelijke frequentie van het gebruik van het gevraagde mobiliteitshulpmiddel zal zijn; 7° of de beperking al dan niet het gevolg is van een ongeval; 8° of de persoon al dan niet een beroep gedaan heeft op locomotorische of neurologische revalidatie in een revalidatieziekenhuis of een revalidatievoorziening, gedurende de afgelopen maand; 9° of de persoon momenteel al dan niet gehospitaliseerd is in een ziekenhuis; 2° la mention de la présence ou de l'absence d'une maladie dégénérative rapide chez l'usager ; 3° l'aide à la mobilité dont l'usager a besoin ; 4° la mention s'il s'agit ou non de la première demande d'aide à la mobilité ; 5° La mention si l'usage est définitif ou s'il ne sera que temporaire ; 6° la fréquence d'usage probable de l'aide à la mobilité demandée ; 7° la mention si le handicap est le résultat d'un accident ou non ; 8° la mention si la personne a recouru ou non à une révalidation locomotrice ou neurologique dans un hôpital de révalidation ou une structure de révalidation au cours du mois passé ; 9° La mention si la personne est actuellement hospitalisée ou non dans un hôpital ;
10° als de persoon momenteel gehospitaliseerd is: of er reeds een 10° si la personne est actuellement hospitalisée : si on est déjà au
ontslagregeling gekend is of in het revalidatieplan sprake is van een courant de son départ de l'hôpital ou si le plan de révalidation
voorbereiding van een ontslag; prévoit la préparation d'un départ de l'hôpital ;
11° de diagnose of de omschrijving van de huidige medische situatie; 11° le diagnostic ou la description de la situation médicale actuelle
12° de indicatie van de functionele beperking van de persoon van een ; 12° l'indication du handicap fonctionnel de la personne d'un besoin de
zorgbehoefte aan de hand van ICF, conform bijlage 3; soins sur la base de la CIF, conformément à l'annexe 3 ;
13° in voorkomend geval bijkomende inlichtingen in het kader van de 13° le cas échéant, des renseignements supplémentaires dans le cadre
aanvraag; de la demande ;
14° de verklaring van de arts dat de gebruiker ten gevolge van 14° la déclaration du médecin que, suite à des troubles fonctionnels
functionele en/of anatomische stoornissen, beperkingen in de et/ou anatomiques, l'usager souffre d'un handicap moteur, ce qui
mobiliteit vertoont, dat daardoor er voor deze persoon problemen zijn compromet sa participation à la vie sociale, et qu'en conséquence une
voor participatie aan het maatschappelijk leven en dat de persoon aide à la mobilité appropriée doit lui être fournie de façon
daarvoor definitief een gepast mobiliteitshulpmiddel dient te bekomen; permanente ;
15° de handtekening van de arts; 15° la signature du médecin ;
16° de naam van de arts; 16° le nom du médecin ;
17° de datum van de handtekening. 17° la date de la signature.
Het agentschap kan de vorm van het medisch voorschrift, vermeld in L'agence peut préciser la forme de la prescription médicale, visée à
artikel 349, § 1, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, en l'article 349, § 1er, alinéa premier de l'arrêté du 30 novembre 2018
het medisch voorschrift snel degeneratieve aandoening, vermeld in et de la prescription médicale pour maladie dégénérative rapide visée
artikel 349, § 2, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, à l'article 349, § 2, alinéa premier, de l'arrêté du 30 novembre 2018,
verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op de website van het agentschap. sur la base d'un modèle disponible sur le site web de l'agence.

Art. 7.Het rolstoeladviesrapport, vermeld in artikel 350, eerste lid,

Art. 7.Le rapport d'avis « type de voiturette », visé à l'article
van het besluit van 30 november 2018, bevat de volgende gegevens: 350, alinéa premier, de l'arrêté du 30 novembre 2018, comprend les
données suivantes :
1° de identificatiegegevens van de gebruiker; 1° les données d'identification de l'usager ;
2° de reden van verwijzing naar het Rolstoeladviesteam; 3° de identificatiegegevens van het Rolstoeladviesteam; 4° of de beperkingen het gevolg zijn van een ongeval; 5° of de gebruiker een beroep gedaan heeft op locomotorische of neurologische revalidatie in een revalidatieziekenhuis of een revalidatievoorziening, gedurende de afgelopen maand; 6° of de gebruiker momenteel gehospitaliseerd is in een ziekenhuis; 7° als de gebruiker momenteel gehospitaliseerd is in een ziekenhuis: de vermelding of er reeds een ontslagregeling gekend is of in het revalidatieplan sprake is van een voorbereiding van het ontslag; 8° de diagnose of de omschrijving van de huidige medische situatie; 9° of de gebruiker een snel degeneratieve aandoening heeft; 10° als de gebruiker een snel degeneratieve aandoening heeft: 2° la raison du renvoi à l'équipe consultative « type de voiturette » ; 3° les données d'identification de l'équipe consultative « type de voiturette » ; 4° la mention si les handicaps sont le résultat d'un accident ; 5° La mention si l'usager a recouru à une réadaptation locomotrice ou neurologique dans un hôpital ou un centre de réadaptation au cours du mois passé ; 6° La mention si l'usager est actuellement hospitalisé dans un hôpital ; 7° si l'usager est actuellement hospitalisé dans un hôpital : la mention si on est déjà au courant de son départ de l'hôpital ou si le plan de révalidation prévoit la préparation d'un départ de l'hôpital ; 8° le diagnostic ou la description de la situation médicale actuelle ; 9° La mention si l'usager est atteint d'une maladie dégénérative rapide ; 10° si l'usager est atteinte d'une condition dégénérative rapide :
a) in voorkomend geval de vermelding dat de gebruiker een van de a) le cas échéant, l'indication que l'usager présente une des
volgende pathologieën heeft: pathologies suivantes :
1) Amyotrofe laterale sclerose 1) sclérose latérale amyotrophique
2) Primaire laterale sclerose 2) sclérose latérale primaire
3) Progressieve spinale musculaire atrofie 3) atrophie spino musculaire progressive
4) Multisysteematrofie 4) atrophie multisystème
5) de gebruiker lijdt aan een andere neuromusculaire aandoening 5) l'usager souffre d'une autre maladie neuromusculaire que l'équipe
waarbij het team adviseert om deze gelijk te stellen met een snel recommande d'assimiler à une maladie dégénérative rapide et l'équipe
degeneratieve aandoening en het team adviseert voor de gebruiker het recommande le système de location à l'usager ;
huursysteem; b) als de gebruiker de pathologie vermeld in punt 10°, a), 5) heeft: b) si l'usager souffre de la pathologie mentionnée au point 10°, a),
1) een beschrijving van het ziektebeeld; 5) : 1) une description du syndrôme ;
2) een specificatie; 2) une spécification ;
c) in voorkomend geval een vermelding dat de gebruiker zich in één van c) le cas échéant, une mention que l'utilisateur se trouve dans une
de volgende situaties bevindt: des situations suivantes :
1) er is een snelle negatieve prognose van het ziektebeeld of 1) un pronostic négatif progressif du syndrôme ou des handicaps
toenemende beperkingen te verwachten binnen een termijn van één jaar progressifs sont à prévoir dans un délai d'un an ou moins, en termes
of minder, wat betreft de mobiliteit en verplaatsing: van zelfstandig de mobilité et de déplacement : de la marche autonome à
stappen naar de onmogelijkheid om zonder hulp van derden op te staan l'impossibilité de se lever et de se déplacer sans aide de tiers ;
en zich te verplaatsen;
2) er is minimaal een matige communicatieve beperking wat het spreken 2) il y a au moins un handicap de communication modéré en ce qui
betreft en er is een snelle en onomkeerbare achteruitgang van de concerne la parole et une détérioration rapide et irréversible de la
spraakfunctie te verwachten, met een evolutie naar niet verstaanbaar parole est à prévoir, avec une évolution vers une parole
spreken; inintelligible ;
3) er is minimaal een matig functieverlies in beide bovenste ledematen 3) il y a au moins une perte fonctionnelle modérée dans les deux
wat betreft het manipuleren en het gebruiken van arm en hand voor membres supérieurs en termes de manipulation et d'utilisation du bras
computerbediening en er is een snelle en onomkeerbare achteruitgang et de la main pour l'utilisation de l'ordinateur, et un déclin rapide
van de functie van de bovenste ledematen te verwachten, met een et irréversible de la fonction des membres supérieurs est à prévoir,
evolutie naar de onmogelijkheid om zonder hulpmiddelen of aanpassingen avec une évolution vers l'impossibilité d'utiliser l'ordinateur sans
de computer te bedienen; aides ou ajustements ;
4) er is minimaal een matig functieverlies in beide bovenste ledematen 4) il y a au moins une perte fonctionnelle modérée dans les deux
wat betreft het manipuleren en het gebruiken van arm en hand voor de membres supérieurs en termes de manipulation et d'utilisation du bras
bediening van toestellen in de omgeving en er is een snelle en et de la main pour opérer de l'équipement dans son environnement, et
onomkeerbare achteruitgang van de functie van de bovenste ledematen te un déclin rapide et irréversible de la fonction des membres supérieurs
verwachten, met een evolutie naar de onmogelijkheid om zonder est à prévoir, avec une évolution vers l'impossibilité d'utiliser les
hulpmiddelen of aanpassingen toestellen in de omgeving te bedienen; équipements dans son environnement sans aides ou ajustements ;
11° als het een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel binnen de 11° s'il s'agit d'une demande d'une aide à la mobilité qui cadre dans
Vlaamse sociale bescherming betreft: het functioneringsrapport in la protection sociale flamande : le rapport de fonctionnement relatif
relatie tot het gebruik van een mobiliteitshulpmiddel, opgenomen in à l'utilisation d'une aide à la mobilité, repris à l'annexe 4, joint
bijlage 4 die bij dit besluit gevoegd is; au présent arrêté ;
12° als het een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel binnen de 12° s'il s'agit d'une demande d'une aide à la mobilité qui cadre dans
Vlaamse sociale bescherming betref: met betrekking tot het voorstel la protection sociale flamande : en ce qui concerne la proposition de
van het Rolstoeladviesteam: l'équipe consultative type voiturette :
a) een samenvatting van de functionele indicaties van de gebruiker; a) un résumé des indications fonctionnelles de l'usager ;
b) een voorstel van type mobiliteitshulpmiddel waarbij een Rolstoel b) une proposition de type d'aide à la mobilité pour lequel un rapport
Advies Rapport verplicht is; d'avis type voiturette est obligatoire ;
c) een voorstel van aanpassingen aan het mobiliteitshulpmiddel; c) une proposition d'ajustements à l'aide à la mobilité ;
d) of de aanvraag al dan niet via de Bijzondere Technische Commissie d) si la demande doit être demandée ou pas par l'intermédiaire de la
moet worden aangevraagd; Commission technique spéciale ;
e) als de aanvraag via de Bijzondere Technische Commissie moet worden e) si la demande doit être demandée par l'intermédiaire de la
aangevraagd: Commission technique spéciale :
1) om welk mobiliteitshulpmiddel het gaat; 1) Le type de l'aide à la mobilité demandée ;
2) een motivering van waarom de gebruiker nood heeft aan dit specifiek 2) une motivation pourquoi l'usager a besoin de cette aide à la
mobiliteitshulpmiddel en aanpassingen en waarom dit dossier voorgelegd zou moeten worden aan de Bijzondere Technische Commissie; f) of de aanvraag al dan niet de eerste aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel is; g) als de aanvraag niet de eerste aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel is: of er bij de gebruiker sprake van een pathologische wijziging is ten opzichte van de vorige aanvraag; h) of het gebruik al dan niet definitief is; i) de vermoedelijke frequentie van gebruik van het gevraagde mobiliteitshulpmiddel; j) of de gebruiker al dan niet nood heeft aan een tweede manuele rolstoel; k) als de gebruiker nood heeft aan een tweede manuele rolstoel: een motivering hiervoor of een vermelding dat de gebruiker zich in een van de volgende situaties bevindt: 1) de gebruiker verblijft in een semi-residentiële of residentiële voorziening en zijn rolstoel kan niet vervoerd worden en hij heeft thuis een rolstoel nodig; 2) de gebruiker moet thuis een verdieping overbruggen en beschikt daarvoor alleen over een traplift of een niet rolstoeltoegankelijke lift en er zijn geen plannen op korte termijn om het huis volledig mobilité et ajustements spécifiques et pourquoi ce dossier devrait être soumis à la Commission technique spéciale ; f) s'il s'agit ou non de la première demande d'une aide à la mobilité ; g) si la demande n'est pas la première demande d'une aide à la mobilité : s'il y a un changement pathologique chez l'usager par rapport à la demande précédente ; h) si l'utilisation est définitive ou non ; i) la fréquence probable d'utilisation de l'aide à la mobilité demandée ; j) si l'usager a besoin ou non d'un deuxième fauteuil roulant manuel ; k) si l'usager a besoin d'un deuxième fauteuil roulant manuel: une motivation pour ce besoin ou une indication que l'usager se trouve dans l'une des situations suivantes : 1) l'usager séjourne dans un établissement semi-résidentiel ou résidentiel et son fauteuil roulant ne peut pas être transporté et il a besoin d'un fauteuil roulant à la maison ; 2) l'usager doit franchir un étage à la maison et ne dispose que d'un monte-escalier ou d'un ascenseur non accessible aux fauteuils roulants à cette fin et il n'existe aucun projet à court terme pour rendre la
rolstoeltoegankelijk te maken op de gelijkvloerse verdieping; maison entièrement accessible en fauteuil roulant au rez-de-chaussée ;
3) de gebruiker heeft reeds een tegemoetkoming ontvangen voor een 3) l'usager a déjà reçu une intervention pour un fauteuil roulant
elektronische rolstoel; électronique ;
4) de gebruiker heeft een rolstoel nodig in het kader van een 4) l'usager a besoin d'un fauteuil roulant dans le cadre d'une
opleiding, de uitoefening van een job of een daarmee gelijkgestelde formation, de l'exercice d'un emploi ou d'une activité de jour y
dagbesteding en kan bij het besturen van de wagen zijn rolstoel niet assimilée et ne peut pas emporter son fauteuil roulant de façon
zelfstandig meenemen; autonome quand il conduit une voiture ;
l) bij een aanvraag voor een elektronische scooter: voor welke l) dans le cas d'une demande d'un scooter électronique :
tegemoetkoming voor onderhoud en herstellingskosten de gebruiker in l'intervention dans l'entretien et les frais de réparation à laquelle
aanmerking komt; l'usager est éligible ;
13° als het een aanvraag voor een hulpmiddel bij het Vlaams agentschap 13° dans le cas d'une demande d'une aide à la mobilité auprès de
voor personen met een handicap betreft: l'Agence flamande pour les personnes handicapées :
a) gegevens over het functioneren met betrekking tot communicatie, a) les données relatives au fonctionnement, pour ce qui concerne la
communication, l'opération de l'ordinateur et le contrôle de
computer- en omgevingsbediening opgenomen in bijlage 5 die bij dit l'environnement, reprises à l'annexe 5 au présent arrêté ;
besluit gevoegd is; b) in geval het een aanvraag betreft voor een jongere via de b) dans le cas d'une demande pour un jeune via la porte d'entrée
intersectorale toegangspoort betreft: de handicapcodes die van intersectorielle, les codes de handicap applicables ;
toepassing zijn;
c) voorstel van type hulpmiddel; c) proposition du type d'aide ;
d) in geval geen van de huurpakketten voldoet: d) au cas où aucun des sets de location ne serait satisfaisant :
1) een specificatie van de alternatieve oplossing i.f.v. communicatie, 1) une spécification de la solution alternative en termes de
computer- of omgevingsbediening die aan de Bijzondere communication, d'opération par ordinateur ou de contrôle de
Bijstandscommissie van het VAPH moet voorgelegd worden; l'environnement qui doit être soumise à la commission d'assistance spéciale de la VAPH ;
2) een motivering waarom de oplossing voorgesteld in punt 1) adequaat 2) une motivation pourquoi la solution proposée au point 1) est
is en waarom de huurpakken niet voldoen; adéquate et pourquoi les sets de location ne satisfont pas ;
14° de datum van aanmelding van de gebruiker bij het 14° la date d'enregistrement de l'usager auprès de l'équipe
Rolstoeladviesteam; consultative « type de voiturette » ;
15° de datum van aflevering van het Rolstoel Advies Rapport aan de 15° la date de remise du rapport d'avis de fauteuil roulant à l'usager
gebruiker; ;
16° de reden van schorsing doorlooptermijn; 16° La motivation de la suspension du délai de traitement du dossier;
17° of er al dan niet een huisbezoek plaatsvond bij de gebruiker; 17° s'il y a eu ou non une visite à domicile chez l'usager ;
18° als er een huisbezoek plaatsvond bij de gebruiker: een verslag van 18° si une visite à domicile a été effectuée chez l'usager : un
het huisbezoek als bijlage; rapport de la visite à domicile en annexe ;
19° het aantal bijlagen en een omschrijving ervan; 19° le nombre d'annexes et une description de celles-ci ;
20° of de gebruiker een revalidatieprogramma volgt binnen een 20° si l'usager suit un programme de révalidation dans un
instelling of in een instelling opgenomen is; établissement ou s'il a été admis dans un établissement ;
21° de verklaring van het Rolstoeladviesteam dat de gebruiker 21° la déclaration de l'équipe consultative « type de voiturette »
volledige inzage heeft gekregen in het rolstoeladviesrapport en dat attestant que l'usager a obtenu un droit de consultation complète dans
het team akkoord gaat dat dit document wordt voorgelegd aan de zorgkas van aansluiting van de gebruiker in het kader van een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel en hier wordt verwerkt; 22° de identificatiegegevens van de leden van het Rolstoeladviesteam; 23° de handtekening van de leden van het rolstoeladviesteam; 24° de bevestiging van de gebruiker of zijn vertegenwoordiger dat hij volledige inzage heeft gekregen in het rolstoeladviesrapport; 25° het akkoord van de gebruiker dat het rolstoeladviesrapport wordt ingediend bij zijn zorgkas en in het kader van een aanvraag voor een mobiliteitshulpmiddel en hier wordt verwerkt; 26° het akkoord van de gebruiker dat het rolstoeladviesrapport wordt voorgelegd aan het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap en indien van toepassing aan de Intersectorale Toegangspoort; le rapport d'avis « type de voiturette » et que l'équipe convient que ce document soit soumis à la caisse d'assurance soins à laquelle l'usager est affilié dans le cadre d'une demande d'aide à la mobilité et qu'il est traité par celle-ci ; 22° les données d'identification des membres de l'équipe consultative « type de voiturette » ; 23° la signature des membres de l'équipe consultative « type de voiturette » ; 24° la confirmation par l'usager ou son représentant qu'il a eu un droit de consultation complète dans le rapport d'avis « type de voiturette » ; 25° l'accord de l'usager que le rapport d'avis « type de voiturette » est introduit à la caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'aide à la mobilité et qu'il est traité par celle-ci ; 26° l'accord de l'usager que le rapport de d'avis « type de voiturette » soit soumis à l'Agence flamande pour les personnes handicapées et, le cas échéant, à la porte d'entrée intersectorielle ;
27° de bevestiging van de gebruiker dat hij voldoet aan de leeftijds- 27° la confirmation de l'usager qu'il satisfait aux conditions en
en verblijfsvoorwaarden om ondersteuning te krijgen van het VAPH; matière d'âge et de résidence pour recevoir l'aide de la VAPH ;
28° de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker zelf niet kan 28° la signature de l'usager ou si l'utilisateur ne peut pas signer
handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van de lui-même : les données d'identification et la signature du
vertegenwoordiger. représentant.
Het agentschap kan de vorm van het rolstoeladviesrapport, vermeld in L'agence peut préciser la forme du rapport d'avis type de voiturette,
artikel 350, eerste lid, van het besluit van 30 november 2018, verder visé à l'article 350, alinéa premier, de l'arrêté du 30 novembre 2018,
bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld wordt op sur la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.
de website van het agentschap.

Art. 8.Het aanvraagformulier, vermeld in artikel 7, eerste lid, 1°,

Art. 8.Le formulaire de demande, visé à l'article 7, alinéa 1er, 1°,
van het ministerieel besluit van 8 december 2018 betreffende de de l'arrêté ministériel du 8 décembre 2019 relatif à la mise en oeuvre
uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, voor de aanvraag voor de la protection sociale flamande, pour la demande d'une aide à la
een loophulpmiddel bevat de volgende gegevens: marche contient les données suivantes :
1° de identificatiegegevens van de orthopedisch technoloog 1° les données d'identification du technicien orthopédiste pour les
mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming; aides à la mobilité et de l'entreprise ;
2° de identificatiegegevens van de gebruiker; 2° les données d'identification de l'usager ;
3° de gegevens van het gevraagde loophulpmiddel; 3° les données de l'aide à la marche demandée ;
4° de volgende verklaringen van de gebruiker: 4° les déclarations suivantes de l'usager :
a) de bevestiging dat hij of zij volledige inzage heeft gekregen in a) la confirmation qu'il ou elle a eu un droit de consultation
het desbetreffende document en dat hij of zij duidelijk werd complète dans le document en question et qu'il ou elle a été
geïnformeerd door de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen clairement informé par le technicien orthopédiste pour aides à la
over de aangevraagde mobiliteitshulpmiddelen, de prijssupplementen en mobilité sur les aides à la mobilité demandées, des suppléments de
de motivering ervan; prix et des raisons qui les justifient ;
b) dat hij of zij akkoord gaat dat de aanvraag wordt doorgestuurd naar b) qu'il ou elle est d'accord que la demande soit transmise à sa
zijn of haar zorgkas in het kader van een aanvraag voor een caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'une
tegemoetkoming voor het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel; intervention pour l'aide à la mobilité demandée ;
c) dat de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen gegevens van c) que le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité peut
de gebruiker, die nodig zijn voor de behandeling van zijn of haar directement demander des données de l'usager, qui sont nécessaires au
dossier, rechtstreeks mag inwinnen bij zijn of haar zorgkas of via traitement de son dossier, auprès de sa caisse d'assurance soins ou
digitale weg en dat alle gegevens vertrouwelijk worden behandeld par voie numérique et que toutes les données sont traitées de manière
overeenkomstig de regelgeving over de bescherming bij de verwerking confidentielle conformément à la réglementation sur la protection du
van persoonsgegevens en niet worden gedeeld met externe partijen, met traitement des données à caractère personnel et ne sont pas
uitzondering van de persoonsgegevens (met inbegrip van communiquées à des parties externes, à l'exception des données à
gezondheidsgegevens) die worden gedeeld aan de actoren die belast zijn caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) qui
met de behandeling van mijn aanvraag, ingediend conform artikel 123 sont partagées avec les acteurs chargés du traitement de sa demande,
van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse sociale bescherming, in zoverre deze gegevens dienstig zijn in het kader van de behandeling van de aanvraag en dat daarnaast zijn of haar persoons- en gezondheidsgegevens kunnen doorgegeven worden aan de actoren voor wie deze gegevens dienstig zijn voor de uitoefening van hun opdrachten; d) dat de zorgkas zijn of haar persoonsgegevens (met inbegrip van gezondheidsgegevens) opslaat in een centraal gegevensbestand en dat de gebruiker, om zijn of haar gegevens te raadplegen en te laten verbeteren, zich kan wenden tot zijn of haar zorgkas en dat de verwerking van zijn of haar gegevens gebeurt onder verantwoordelijkheid van de zorgkas waar hij of zij is aangesloten; 5° de handtekening van de gebruiker of als de gebruiker zelf niet kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van de vertegenwoordiger; soumise conformément à l'article 123 du décret du 18 mai 2018 relatif à la protection sociale, dans la mesure où ces données sont utiles dans le cadre du traitement de la demande et qu'en outre, ses données à caractère personnel et ses données sanitaires peuvent être transmises aux acteurs pour lesquels ces données sont utiles dans l'exercice de leurs missions ; d) que la caisse d'assurance soins sauvegarde ses données à caractère personnel (y compris les données relatives à la santé) dans une base de données centrale et que l'usager, pour consulter et améliorer ses données, peut s'adresser à sa caisse d'assurance soins et que le traitement de ses données est effectué sous la responsabilité de la caisse d'assurance soins à laquelle il ou elle est affilié ; 5° la signature de l'usager ou si l'usager ne peut pas signer lui-même : les données d'identification et la signature du représentant ;
6° de datum waarop de handtekening geplaatst is. 6° la date à laquelle la signature a été posée.

Art. 9.Het aanvraagformulier, vermeld in artikel 7, eerste lid, 1°,

Art. 9.Le formulaire de demande, visé à l'article 7, alinéa premier,
van het ministerieel besluit van 8 december 2018 betreffende de 1°, de l'arrêté ministériel du 8 décembre 2019 relatif à la mise en
uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, voor de aanvraag voor oeuvre de la protection sociale flamande, pour la demande d'une aide à
een mobiliteitshulpmiddel bevat de volgende gegevens: la mobilité contient les données suivantes :
1° de identificatie van de orthopedisch technoloog 1° l'identification du technicien orthopédiste pour aides à la
mobiliteitshulpmiddelen en de onderneming; mobilité et de l'entreprise ;
2° de gegevens met betrekking tot het mobiliteitshulpmiddel of de 2° les données relatives à l'aide à la mobilité ou aux ajustements
aanpassingen opgenomen in de productlijst; figurant sur la liste de produits ;
3° de gegevens van het mobiliteitshulpmiddel, aanpassing of maatwerk niet opgenomen in de productlijst; 4° als een tweede rolstoel wordt aangevraagd: de vermelding of de gebruiker zich in een van de onderstaande situaties bevindt: a) de gebruiker verblijft in een semi-residentiële of residentiële voorziening en heeft een rolstoel nodig zowel thuis als in de voorziening en de rolstoel kan niet vervoerd worden; b) de gebruiker woont thuis en moet in zijn woning een verdieping overbruggen en beschikt daarvoor over een traplift of een rolstoelontoegankelijke lift en er zijn geen plannen op korte termijn om het huis volledig rolstoeltoegankelijk te maken op het gelijkvloers; c) de gebruiker heeft reeds een tegemoetkoming ontvangen voor een elektronische rolstoel; d) de gebruiker heeft de rolstoel die hij wenst te verkrijgen (met deze aanvraag) nodig in het kader van het volgen van een opleiding, de uitoefening van een job of een daarmee gelijkgestelde dagbesteding en kan bij het besturen van de wagen zijn rolstoel niet zelfstandig meenemen; 3° les données de l'aide à la mobilité, de l'ajustement ou de la production sur mesure, ne figurant pas dans la liste des produits ; 4° Dans le cas de la demande d'un deuxième fauteuil roulant, l'indication si l'utilisateur se trouve dans une des situations suivantes : a) l'usager séjourne dans un établissement semi-résidentiel ou résidentiel et a besoin d'un fauteuil roulant à la fois à la maison et dans l'établissement et le fauteuil roulant ne peut pas être transporté ; b) l'usager vit à la maison et doit franchir un étage dans sa maison et dispose d'un monte-escalier ou d'un ascenseur non accessible en fauteuil roulant à cette fin et il n'y a aucun projet à court terme pour rendre la maison entièrement accessible en fauteuil roulant au rez de chaussée ; c) l'usager a déjà reçu une intervention pour un fauteuil roulant électronique ; d) l'usager a besoin du fauteuil roulant qu'il souhaite obtenir (de par cette demande) pour suivre une formation, effectuer un travail ou une activité de jour équivalente et ne peut pas emporter son fauteuil roulant de façon autonome lorsqu'il se déplace en voiture ;
5° van de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen: 5° De la part du technicien orthopédiste pour aides à la mobilité :
a) de bevestiging dat hij of zij de persoon voldoende ingelicht heeft a) la confirmation qu'il ou elle a informé la personne adéquatement au
ingelicht over de mobiliteitshulpmiddelen waarvoor hij of zij, in de sujet des aides à la mobilité pour lesquelles il ou elle, au nom de la
naam van de persoon, een aanvraag indient bij zijn zorgkas, de personne, introduit une demande à sa caisse d'assurance soins, des
prijssupplementen en de motivering ervan; suppléments de prix et de la motivation de ceux-ci ;
b) de verklaring dat het voorgestelde hulpmiddel voldoet aan de in de b) la déclaration que l'aide proposée est conforme aux exigences
bijlage I genoemde essentiële eisen van het KB van 18/03/1999 essentielles de l'arrêté royal du 18/03/1999 relatif aux dispositifs
betreffende de medische hulpmiddelen; médicaux figurant à l'annexe Ire ;
c) de handtekening; c) La signature ;
d) de datum waarop de handtekening, vermeld in punt c), geplaatst is; d) la date à laquelle la signature visée au point c) a été apposée ;
6° van de persoon met een zorgbehoefte: a) de identificatiegegevens; b) of deze persoon al dan niet erkend is als een persoon met een handicap door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap; c) als de persoon erkend is als een persoon met een handicap door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap: zijn of haar dossiernummer; d) of de persoon al dan niet tien jaar ononderbroken in Vlaanderen woont; e) als de persoon nog geen tien jaar ononderbroken in Vlaanderen woont: of de persoon in de periode waarin hij of zij niet in Vlaanderen woonde minstens een mobiliteitshulpmiddel ontvangen heeft en indien ja, waar deze toen woonde; f) waarvoor de persoon het mobiliteitshulpmiddel wil gebruiken; 6° de la personne présentant un besoin de soins : a) les données d'identification ; b) La mention si cette personne est oui ou non reconnue comme personne handicapée par l'Agence flamande pour les Personnes handicapées (VAPH) ; c) Si la personne est reconnue comme personne handicapée par l'Agence flamande pour les Personnes handicapées (VAPH) : son numéro de dossier ; d) si la personne a oui non vécu en Flandre de façon continue pendant dix ans ; e) si la personne n'habite pas encore dix ans de façon ininterrompue en Flandre : si la personne a reçu au moins une aide à la mobilité pendant la période pendant laquelle elle n'a pas vécu en Flandre et, dans l'affirmative, où elle a vécu à cette époque ; f) Les activités pour lesquelles la personne souhaite utiliser l'aide à la mobilité ;
g) in voorkomend geval opmerkingen van de persoon; g) le cas échéant, des remarques de la personne ;
h) als de persoon in een woonzorgcentrum verblijft of ouder is dan 85 h) si la personne réside dans un centre de soins résidentiels ou si elle est âgée de plus de 85 ans :
1) une indication que la personne réside dans un centre de soins
jaar: résidentiels ;
1) de vermelding of de persoon in een woonzorgcentrum verblijft; 2) si la personne réside dans un centre de soins résidentiels : le nom
2) indien de persoon in een woonzorgcentrum verblijft: de naam van het du centre de soins résidentiels, l'adresse du centre de soins
woonzorgcentrum, het adres van het woonzorgcentrum, de naam van een résidentiels, le nom d'une personne de contact du centre de soins
contactpersoon van het woonzorgcentrum en het telefoonnummer van het résidentiels et le numéro de téléphone du centre de soins résidentiels
woonzorgcentrum; ;
3) de vermelding of de persoon een verhoogde tegemoetkoming geniet; 3) l'indication que la personne reçoit une allocation majorée ou non ;
7° de volgende verklaringen van de gebruiker: 7° les déclarations suivantes de l'usager :
a) de bevestiging dat hij of zij volledige inzage heeft gekregen in a) la confirmation qu'il ou elle a eu un droit de consultation
het desbetreffende document en dat hij of zij duidelijk werd complète dans le document en question et qu'il ou elle a été
geïnformeerd door de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen clairement informé par le technicien orthopédiste pour aides à la
over de aangevraagde mobiliteitshulpmiddelen, de prijssupplementen en mobilité sur les aides à la mobilité demandées, des suppléments de
de motivering ervan; prix et des raisons qui les justifient ;
b) dat hij of zij akkoord gaat dat de aanvraag wordt doorgestuurd naar b) qu'il ou elle consent à ce que la demande soit transmise à sa
zijn of haar zorgkas in het kader van een aanvraag voor een caisse d'assurance soins dans le cadre d'une demande d'une
tegemoetkoming voor het aangevraagde mobiliteitshulpmiddel; intervention pour l'aide à la mobilité demandée ;
c) dat de orthopedisch technoloog mobiliteitshulpmiddelen gegevens van c) que le technicien orthopédiste pour aides à la mobilité peut
de gebruiker, die nodig zijn voor de behandeling van zijn of haar demander des données de l'usager, nécessaires au traitement de son
dossier, rechtstreeks mag inwinnen bij zijn of haar zorgkas of via dossier, directement auprès de sa caisse d'assurance soins ou par voie
digitale weg en dat alle gegevens vertrouwelijk worden behandeld numérique et que toutes les données sont traitées de manière
overeenkomstig de regelgeving over de bescherming bij de verwerking confidentielle conformément à la réglementation sur la protection lors
van persoonsgegevens en niet worden gedeeld met externe partijen, met du traitement des données à caractère personnel et ne sont pas
uitzondering van de persoonsgegevens (met inbegrip van partagées avec des parties externes, à l'exception des données à
gezondheidsgegevens) die worden gedeeld aan de actoren die belast zijn caractère personnel (y compris les données relatives à la santé)
met de behandeling van zijn of haar aanvraag, ingediend conform partagées avec les acteurs chargés du traitement de sa demande,
artikel 123 van het decreet van 18 mei 2018 houdende de Vlaamse soumise conformément à l'article 123 du décret du 18 mai 2018 relatif
sociale bescherming, in zoverre deze gegevens dienstig zijn in het à la protection sociale flamande, dans la mesure où ces données sont
kader van de behandeling van de aanvraag en dat daarnaast zijn of haar utiles dans le cadre du traitement de la demande et que, en outre, ses
persoons- en gezondheidsgegevens kunnen doorgegeven worden aan de données personnelles et sanitaires peuvent être transmises aux acteurs
actoren voor wie deze gegevens dienstig zijn voor de uitoefening van pour lesquels ces données sont utiles dans l'exercice de leurs
hun opdrachten; missions ;
d) dat de zorgkas zijn of haar persoonsgegevens (met inbegrip van d) que la caisse d'assurance soins sauvegarde ses données à caractère
gezondheidsgegevens) opslaat in een centraal gegevensbestand en dat de personnel (y compris les données relatives à la santé) dans une base
gebruiker, om zijn of haar gegevens te raadplegen en te laten de données centrale et que l'usager, pour consulter et faire corriger
verbeteren, zich kan wenden tot zijn of haar zorgkas en dat de ses données, peut s'adresser à sa caisse d'assurance soins et que le
verwerking van zijn of haar gegevens gebeurt onder traitement de ses données est effectué sous la responsabilité de la
verantwoordelijkheid van de zorgkas waar hij of zij is aangesloten; caisse d'assurance soins à laquelle il ou elle est affilié(e) ;
8° de naam van de gebruiker; 8° le nom de l'usager ;
9° de handtekening van de gebruiker of indien de gebruiker zelf niet 9° la signature de l'usager ou, si l'usager ne peut pas signer
kan handtekenen: de identificatiegegevens en de handtekening van de lui-même : les données d'identification et la signature du
vertegenwoordiger; représentant ;
10° de datum waarop de handtekening geplaatst is. 10° la date à laquelle la signature a été apposée.
Het agentschap kan de vorm van het aanvraagformulier, vermeld in L'agence peut préciser la forme du formulaire de demande, visé à
artikel 7, eerste lid, 1°, van het ministerieel besluit van 8 december l'article 7, alinéa premier, 1° de l'arrêté ministériel du 8 décembre
2018 betreffende de uitvoering van de Vlaamse sociale bescherming, 2019 relatif à la mise en oeuvre de la protection sociale flamande sur
verder bepalen aan de hand van een model dat ter beschikking gesteld la base d'un modèle mis à disposition sur le site web de l'agence.
wordt op de website van het agentschap.

Art. 10.Dit besluit heeft uitwerking met ingang van 1 januari 2019.

Art. 10.Le présent arrêté produit ses effets le 1er janvier 2019.
Brussel, 27 maart 2019. Bruxelles, le 27 mars 2019.
De Vlaamse minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Le Ministre flamand du Bien-Etre, de la Santé publique et de la Famille,
J. VANDEURZEN J. VANDEURZEN
Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld Pour la consultation du tableau, voir image
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