18 OKTOBER 2002. - Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 57 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, betreffende de berekeningsregels voor de per verpleegdag betaalde forfaitaire honoraria inzake klinische biologie

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikel 57, §§ 2 en 3, gewijzigd bij de wet van 24 december 1999 en bij het koninklijk besluit van 25 april 1997;

Gelet op het koninklijk besluit van 19 juni 1997 tot bekrachtiging van het akkoord en van de bijlagen I en II van dat akkoord dat op 31 oktober 1995 door de nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen is gesloten ter uitvoering van artikel 57, § 2, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994;

Gelet op het verzoek van de Minister op 6 februari 2002 om voorstellen te formuleren betreffende de berekeningsregels voor de per verpleegdag betaalde forfaitaire honoraria inzake klinische biologie;

Overwegende dat de Nationale Commissie geneesheren-ziekenfondsen geen voorstel heeft geformuleerd binnen de dertig dagen na het bovenbedoeld verzoek van de Minister;

Overwegende dat de Nationale Commissie geneesheren-Ziekenfondsen geen advies heeft gegeven binnen een termijn van dertig dagen na het verzoek van de Minister;

Gelet op het advies van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging, gegeven op 13 mei 2002;

Gelet op het advies van de Algemene Raad van de verzekering voor geneeskundige verzorging, gegeven op 13 mei 2002;

Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 16 mei 2002;

Gelet op de akkoordbevinding van Onze Minister van Begroting, gegeven op 11 juni 2002;

Gelet op het besluit van de Ministerraad over het verzoek aan de Raad van State om advies te geven binnen een termijn van één maand;

Gelet op het advies 33.826/1 van de Raad van State, gegeven op 26 september 2002, met toepassing van artikel 84, eerste lid, 1°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken, Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1.§ 1. Voor de toepassing van dit besluit wordt verstaan onder : 1° basisgegevens : de door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen verschuldigde bedragen voor verstrekkingen, verleend tussen 1 januari en 31 december van een dienstjaar en opgenomen in de bij Titel VI, Hoofdstuk VI, van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, bedoelde statistische tabellen voor dat dienstjaar en voor het eerste daarop volgende semester;2° refertejaar : het meest recente jaar waarvan de basisgegevens gekend zijn op 1 april van het jaar welk voorafgaat aan het jaar waarin de forfaitaire honoraria van toepassing zijn;3° verstrekkingen inzake klinische biologie : alle verstrekkingen die in de loop van het refertejaar waren opgenomen in artikel 3, § 1, A , II en C , I, in artikel 18, § 2, B , e) , en in artikel 24, § 1, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering, verleend aan in een ziekenhuis opgenomen rechthebbenden;4° geobserveerde uitgaven inzake klinische biologie : de door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen verschuldigde bedragen voor verstrekkingen inzake klinische biologie verleend tussen 1 januari en 31 december van het refertejaar en opgenomen in de bij Titel VI, Hoofdstuk VI, van het voornoemde koninklijk besluit van 3 juli 1996, bedoelde statistische tabellen betreffende het dienstjaar van het refertejaar en betreffende het eerste semester van het daarop volgende dienstjaar, met dien verstande dat de waarde van de verstrekkingen inzake klinische biologie met vier wordt vermenigvuldigd;5° aantal aan een ziekenhuis toegewezen verpleegdagen : het aantal verpleegdagen waarvoor een tegemoetkoming vanwege de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen verschuldigd is, gerealiseerd tussen 1 januari en 31 december van het refertejaar en opgenomen in de vorengenoemde statistische tabellen betreffende het dienstjaar van het refertejaar en betreffende het eerste semester van het daarop volgende dienstjaar, zoals gecorrigeerd bij toepassing van artikel 6. § 2 Voor de ziekenhuizen die ten laatste vanaf 1 januari van het jaar waarin de forfaitaire honoraria van toepassing zijn een fusie hebben aangegaan, worden de gegevens van die verschillende ziekenhuizen eerst samengeteld.

Art. 2.Het forfaitair honorarium per verpleegdag is gelijk aan het quotiënt van de deling met als deeltal de begroting van de financiële middelen voor klinische biologie van het betrokken ziekenhuis en als deler het aantal verpleegdagen dat is toegewezen aan het betrokken ziekenhuis.

De begroting van de financiële middelen voor de klinische biologie wordt voor ieder ziekenhuis afzonderlijk berekend. Ze is gelijk aan de som van de in artikel 4 bedoelde aandelen in de partiële begrotingen.

Art. 3.De globale begroting voor de per verpleegdag betaalde forfaitaire honoraria inzake klinische biologie van het lopende jaar wordt vastgesteld door de Algemene Raad van de verzekering voor geneeskundige verzorging.

Art. 4.Op grond van de in artikel 3 vastgestelde globale begroting worden partiële begrotingen vastgelegd welke verdeeld worden op basis van de volgende parameters : 1° 40 % van de bovengenoemde globale begroting wordt verdeeld op basis van de pathologiegegevens, waarvan een gedeelte wordt afgezonderd op basis van de geobserveerde uitgaven per dienstengroep inzake klinische biologie voor de in artikel 5, § 1, vermelde ziekenhuizen en diensten waarvoor de methode die in bijlage is beschreven, niet van toepassing is;2° 40 % van de globale begroting wordt verdeeld op basis van de nationale gemiddelde uitgaven per dag per dienstengroep;3° 10 % van de globale begroting wordt verdeeld op basis van het aantal bedden voor intensieve zorgen;4° 10 % van de globale begroting wordt verdeeld op basis van de permanente aanwezigheid van laboratoriumtechnologen.

Art. 5.§ 1. De partiële begroting inzake klinische biologie welke verdeeld dient te worden volgens de pathologiegegevens wordt per ziekenhuis verdeeld overeenkomstig de methode die in bijlage is beschreven, met uitzondering voor de psychiatrische ziekenhuizen, de psychiatrische diensten in algemene ziekenhuizen, de Sp-diensten in algemene ziekenhuizen en de ziekenhuizen die over noch een dienst voor diagnose en heelkundige behandeling, noch een dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling, noch een dienst voor kindergeneeskunde beschikken, waarvoor de verdeling gebeurt proportioneel aan de geobserveerde uitgaven inzake klinische biologie. § 2. Voor de verdeling van de partiële begroting inzake klinische biologie welke op basis van de nationale gemiddelde uitgaven per dienstengroep wordt verdeeld onderscheidt men de volgende dienstengroepen: 1° D1 : de dienst voor diagnose en heelkundige behandeling en de eenheid voor behandeling van zware brandwonden, waaraan de helft van de dienst voor intensieve verzorging wordt toegevoegd;2° D2 : de dienst voor diagnose en geneeskundige behandeling, de dienst voor kindergeneeskunde en de dienst voor geriatrie en revalidatie, waaraan de helft van de dienst voor intensieve verzorging wordt toegevoegd;3° D3 : de kraamdienst in een algemeen ziekenhuis, inclusief de onderafdeling voor niet intensieve neonatale verzorging;4° D4 : de diensten van de psychiatrische ziekenhuizen;5° D5 : de psychiatrische diensten in een algemeen ziekenhuis, de dienst voor de tuberculosebehandeling in het kader van een algemeen ziekenhuis, de dienst voor intensieve verzorging van pasgeborenen, de dienst voor besmettelijke aandoeningen;6° D6 : de acute Sp-diensten, met name Sp-cardiopulmonair, Sp-locomotorisch of Sp-neurologisch en de chronische Sp-diensten, met name Sp-chronische pathologie, Sp-chronische polypathologie of Sp-palliatieve hulp. De begroting van het ziekenhuis wordt bekomen door het aantal toegewezen verpleegdagen per dienstengroep te vermenigvuldigen met de gemiddelde nationale waarde van de geobserveerde uitgaven inzake klinische biologie per dag in de betrokken dienstengroep. § 3. De verdeling van de partiële begroting inzake klinische biologie van artikel 4, verdeeld op basis van het aantal bedden voor intensieve zorgen, gebeurt door deze partiële begroting te delen door het totaal aantal bedden voor intensieve zorgen, zoals bedoeld in artikel 46, § 2, van het koninklijk besluit van 25 april 2002 betreffende de vaststelling en de vereffening van het budget van financiële middelen van de ziekenhuizen, en het bekomen bedrag toe te wijzen aan elk ziekenhuis op basis van het aantal bedden voor intensieve zorgen. § 4. De verdeling van de partiële begroting inzake klinische biologie van artikel 4, verdeeld op basis van de permanente aanwezigheid van laboratoriumtechnologen, gebeurt door deze partiële begroting te delen door het totaal aantal verpleegdagen in acute diensten in ziekenhuizen die over de permanente aanwezigheid van laboratoriumtechnologen beschikken en het bekomen bedrag toe te wijzen aan elk ziekenhuis met permanente aanwezigheid op basis van het aantal verpleegdagen in acute diensten.

Art. 6.§ 1. Bij de berekening van de begroting van financiële middelen voor ieder ziekenhuis, alsook bij het toewijzen van het aantal verpleegdagen aan elk ziekenhuis, wordt rekening gehouden met de evolutie van het aantal bedden per dienst tussen het refertejaar en 1 januari van het jaar gedurende hetwelk de forfaitaire honoraria van toepassing zijn. § 2. De som van de individuele begrotingen die aan de ziekenhuizen worden toegewezen, mag geenszins hoger liggen dan de globale begroting per verpleegdag zoals die is omschreven in artikel 3.

Art. 7.De Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering is ermee belast het forfaitair honorarium per verpleegdag voor ieder afzonderlijk ziekenhuis vast te stellen.

Hij stelt het betrokken ziekenhuis en de verzekeringsinstellingen ten laatste op 1 mei in kennis van de hiervoren vermelde bedragen. Vanaf de datum waarop het bedrag van de forfaitaire honoraria is meegedeeld, hebben de ziekenhuizen, op straffe van onontvankelijkheid, dertig dagen tijd om eventueel hun opmerkingen bij hogergenoemde Dienst ter zake te formuleren.

Elke betwisting betreffende de toegekende forfaits wordt voorgelegd aan het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging.

De Dienst voor geneeskundige verzorging is belast met de uitvoering van de in het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging genomen beslissing.

Art. 8.Het koninklijk besluit van 19 juni 1997 tot bekrachtiging van het akkoord en van de bijlagen I en II van dat akkoord dat op 31 oktober 1995 door de nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen is gesloten ter uitvoering van artikel 57, § 2, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wordt opgeheven.

Art. 9.Dit besluit treedt in werking op 1 november 2002.

Art. 10.Onze Minister van Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Brussel, op 18 oktober 2002.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken, F. VANDENBROUCKE

Bijlage Regels voor de berekening van de begroting van financiële middelen per ziekenhuis op basis van pathologiegegevens (artikel 5, § 1) Begrippen en afkortingen : - Rijksinstituut : het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering; - Ministerie : het Ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu; - MKG-MFG data : de minimale klinische en minimale financiële gegevens zoals ingezameld door de Technische cel voor de verwerking van de gegevens met betrekking tot de ziekenhuizen, opgericht bij het Ministerie en het Rijksinstituut door de wet van 29 april 1996 houdende sociale bepalingen; - APR-DRG classificatie : de classificatie van patienten in diagnosegroepen zoals beschreven in het handboek « All Patient Refined Diagnosis Related Groups, Definition manual, version 15.0 »; - severity klasse : opdeling van APR-DRG in 4 klassen volgens de ernst van de aandoening zoals beschreven in voornoemd handboek; - case-mix van een ziekenhuis : het aantal verblijven per APR-DRG, per severity klasse, per jaar. 1. Bepaling van de partiële begroting die wordt verdeeld op basis van de pathologiegegevens De partiële begroting die wordt verdeeld op basis van pathologiegegevens is gelijk aan 40 % van de globale begroting, bedoeld in artikel 3, waarvan een gedeelte wordt afgezonderd op basis van de geobserveerde uitgaven per dienstengroep inzake klinische biologie voor de in artikel 5, § 1 vermelde ziekenhuizen en diensten.2. Bepaling van de klinische biologie indexen per APR-DRG De Technische cel berekent jaarlijks vóór 1 april de klinische biologie indexen voor de prestaties inzake klinische biologie die op forfaitaire basis vergoed worden.Deze berekening wordt uitgevoerd op de landelijke MKG-MFG data van het meest recent beschikbare jaar. De klinische biologie indexen zijn gelijk aan de verhouding van de gemiddelde uitgaven per verblijf per APR-DRG en per severity klasse voor de prestaties inzake klinische biologie tot de gemiddelde uitgaven per verblijf voor alle APR-DRG's en severity klassen samen.

De gemiddelde uitgaven per verblijf per APR-DRG en per severity klasse wordt bepaald na weglating van de outliers. De outliers zijn de verblijven met uitgaven voor prestaties inzake klinische biologie die groter zijn dan Q3 + 2 x (Q3-Q1), waarbij Q1, Q2 en Q3 de waarden vertegenwoordigen van het eerste, tweede en derde kwartiel van de verdeling van voornoemde uitgaven.

Indien voor een bepaalde APR-DRG er voor de vier severity klassen minder dan 80 verblijven aanwezig zijn in de nationale databank, dan worden deze verblijven samengenomen en wordt er slechts één klinische biologie index berekend. Indien voor een bepaalde APR-DRG er voor de severity klassen 1 en 2 samen minder dan 40 verblijven aanwezig zijn in de nationale databank, dan worden deze verblijven samengenomen en wordt er voor severity klasse 1 en 2 slechts één klinische biologie index berekend. Idem voor severity klassen 3 en 4. Indien voor een bepaalde APR-DRG in een severity klasse minder dan 10 verblijven aanwezig zijn in de nationale databank, dan wordt het aantal verblijven van deze severity klasse samengenomen met de naburige severity klasse op de volgende wijze: klasse 1 + klasse 2 of klasse 3 + klasse 4. 3. Berekening van de begroting van het ziekenhuis De begroting van het ziekenhuis wordt berekend op basis van de klinische biologie indexen uit punt 2 en de meest recent beschikbare case-mix van het ziekenhuis.Deze case-mix-gegevens worden meegedeeld door het Ministerie uiterlijk op 1 april voor het betreffend dienstjaar.

De berekening van de begroting van het ziekenhuis gebeurt door, per APR-DRG en severity klasse, het product te maken van het aantal verblijven in betreffend ziekenhuis en de klinische biologie index : Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld waarbij : KBIh = de klinische biologie index van ziekenhuis h;

Vh.xy = het aantal verblijven in ziekenhuis h met APR-DRG-code x, severity-graad y;

KBIxy = de klinische biologie index voor APR-DRG-code x, severity-graad y.

De begroting van het ziekenhuis is gelijk aan het product van de klinische biologie index van elk ziekenhuis en het quotiënt van de voorziene partiële begroting en de som van de klinische biologie indexen van alle ziekenhuizen: Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 18 oktober 2002 tot uitvoering van artikel 57, §3 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, betreffende de berekeningsregels voor de per verpleegdag betaalde forfaitaire honoraria inzake klinische biologie.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken, F. VANDENBROUCKE