18 OCTOBRE 2002. - Arrêté royal portant exécution de l'article 57 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les règles de calcul des honoraires forfaitaires de biologie clinique payés par journée d'hospitalisation

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 57, §§ 2 et 3, modifié par la loi du 24 décembre 1999Documents pertinents retrouvés type loi prom. 24/12/1999 pub. 31/12/1999 numac 1999024144 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des dispositions sociales et diverses fermer et par l'arrêté royal du 25 avril 1997;

Vu l'arrêté royal du 19 juin 1997 confirmant l'accord et les annexes I et II de cet accord conclu le 31 octobre 1995 par la Commission nationale médico-mutualiste en exécution de l'article 57, § 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;

Vu la demande du Ministre du 6 février 2002 de formuler des propositions concernant les règles de calcul des honoraires forfaitaires de biologie clinique payés par journée d'hospitalisation;

Considérant que la Commission nationale médico-mutualiste n'a pas formulé de proposition dans un délai de trente jours à dater de la demande susvisée du Ministre;

Considérant que la Commission nationale médico-mutualiste n'a pas rendu d'avis dans les trente jours de la demande du Ministre;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé, donné le 13 mai 2002;

Vu l'avis du Conseil général de l'assurance soins de santé, donné le 13 mai 2002;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 16 mai 2002;

Vu l'accord de Notre Ministre du Budget, donné le 11 juin 2002;

Vu la délibération du Conseil des Ministres sur la demande d'avis à donner par le Conseil d'Etat dans un délai ne dépassant pas un mois;

Vu l'avis 33.826/1 du Conseil d'Etat, donné le 26 septembre 2002, en application de l'article 84, alinéa 1er, 1°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.§ 1er. Pour l'application du présent accord, on entend par : 1° données de base : les montants dus par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, pour des prestations dispensées entre le 1er janvier et le 31 décembre d'un exercice et figurant dans les tableaux statistiques pour cet exercice et du premier semestre suivant visés au Titre VI, Chapitre VI, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996, portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;2° année de référence : l'année la plus récente pour laquelle les données de base sont connues au 1er avril de l'année précédant celle où les honoraires forfaitaires sont d'application;3° prestations de biologie clinique : toutes les prestations qui figuraient dans le courant de l'année de référence à l'article 3, § 1er, A , II et C , I, à l'article 18, § 2, B , e) et à l'article 24, § 1er, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, dispensées à des bénéficiaires hospitalisés;4° dépenses de biologie clinique observées : les montants dus par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités pour les prestations de biologie clinique dispensées entre le 1er janvier et le 31 décembre de l'année de référence, et figurant dans les tableaux statistiques visés au Titre VI, Chapitre VI, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 précité, se rapportant à l'exercice de l'année de référence et au premier semestre de l'exercice suivant, étant entendu que la valeur des prestations de biologie clinique est multipliée par quatre;5° nombre de journées d'hospitalisation attribué à un hôpital : le nombre de journées d'hospitalisation pour lesquelles une intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités est due, réalisées entre le 1er janvier et le 31 décembre de l'année de référence et figurant dans les tableaux statistiques précités se rapportant à l'exercice de l'année de référence et au premier semestre de l'exercice suivant, corrigé en application de l'article 6; § 2 Pour les hôpitaux fusionnés au plus tard à partir du 1er janvier de l'année où les honoraires forfaitaires sont d'application, les données des différents hôpitaux sont préalablement cumulées.

Art. 2.Les honoraires forfaitaires par journée d'hospitalisation sont égaux au quotient de la division dont le dividende est le budget des moyens financiers pour la biologie clinique de l'hôpital concerné et le diviseur le nombre de journées d'hospitalisation attribué à l'hôpital en question.

Le budget des moyens financiers pour la biologie clinique est calculé séparément pour chaque hôpital. Il est égal à la somme des quotes-parts dans les budgets partiels visées à l'article 4.

Art. 3.Le budget global pour les honoraires forfaitaires de biologie clinique payés par journée d'hospitalisation pour l'année en cours est fixé par le Conseil général de l'assurance soins de santé.

Art. 4.Sur base du budget global fixé dans l'article 3, des budgets partiels sont définis et répartis sur base des paramètres suivants : 1° 40 % du budget global précité sont répartis sur base des données de pathologie dont une partie est isolée en fonction des dépenses observées par groupe de services en matière de biologie clinique pour les hôpitaux et les services mentionnés à l'article 5, § 1er, pour lesquels la méthode décrite à l'annexe n'est pas applicable;2° 40 % du budget global sont répartis sur base des dépenses moyennes nationales par jour et par groupe de services;3° 10 % du budget global sont répartis sur base du nombre de lits pour les soins intensifs;4° 10 % du budget global sont répartis sur base de la présence permanente des techniciens de laboratoire.

Art. 5.§ 1er. Le budget partiel de biologie clinique qui doit être réparti selon les données de pathologie est ventilé par hôpital conformément à la méthode décrite en annexe, à l'exception des hôpitaux psychiatriques, des services psychiatriques dans les hôpitaux généraux, des services Sp dans les hôpitaux généraux et des hôpitaux qui ne disposent ni d'un service de diagnostic et de traitement chirurgical, ni d'un service de diagnostic et de traitement médical, ni d'un service de pédiatrie pour lesquels la répartition est effectuée proportionnellement aux dépenses de biologie clinique observées. § 2. Pour la répartition du budget partiel de biologie clinique réparti sur base des dépenses moyennes nationales par groupe de services, on distingue les groupes de services suivants : 1° D1 : le service de diagnostic et de traitement chirurgical et l'unité de traitement de grands brûlés, auxquels on adjoint la moitié de l'unité de soins intensifs;2° D2 : le service de diagnostic et de traitement médical, le service de pédiatrie et le service de gériatrie et de rééducation fonctionnelle auxquels on adjoint la moitié de l'unité de soins intensifs;3° D3 : le service de maternité dans un hôpital général, y compris la sous-section des soins néonatals non intensifs;4° D4 : les services des hôpitaux psychiatriques;5° D5 : les services psychiatriques dans un hôpital général, le service pour le traitement de la tuberculose dans le cadre d'un hôpital général, le service des soins néonatals intensifs;le service des affections infectieuses; 6° D6 : les services Sp aigus, à savoir des types Sp-cardiopulmonaire, Sp-locomoteur ou Sp-neurologie ainsi que les services Sp-chroniques, à savoir des types Sp-pathologie chronique, Sp-polypathologie chronique ou Sp-soins palliatifs. Le budget de l'hôpital est obtenu en multipliant le nombre de journées d'hospitalisation attribuées par groupe de services par la valeur moyenne nationale des dépenses de biologie clinique observées par jour dans le groupe de services concerné. § 3. La répartition du budget partiel de biologie clinique de l'article 4 sur base du nombre de lits pour les soins intensifs est effectuée en divisant ce budget partiel par le nombre total de lits pour les soins intensifs au sens de l'article 46, § 2 de l'arrêté royal du 25 avril 2002 relatif à la fixation et à la liquidation du budget des moyens financiers des hôpitaux, et en attribuant le montant obtenu à chaque hôpital sur base du nombre de lits pour les soins intensifs. § 4. La répartition du budget partiel de biologie clinique de l'article 4 sur base de la présence permanente de techniciens de laboratoire est effectuée en divisant ce budget partiel par le nombre total de journées d'hospitalisation dans les services aigus d'hôpitaux disposant de la présence permanente de techniciens de laboratoire, et en attribuant le montant obtenu à chaque hôpital ayant une présence permanente sur base du nombre de journées d'hospitalisation dans les services aigus.

Art. 6.§ 1er. Lors du calcul du budget des moyens financiers de chaque hôpital et lors de l'attribution du nombre de journées d'hospitalisation à chaque hôpital, il est tenu compte de l'évolution de son nombre de lits par service entre l'année de référence et le 1er janvier de l'année durant laquelle les honoraires forfaitaires sont en application. § 2. La somme des budgets individuels attribués aux hôpitaux ne peut en aucun cas excéder le budget global par journée d'hospitalisation tel que défini à l'article 3.

Art. 7.Le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité est chargé de fixer, pour chaque hôpital, les honoraires forfaitaires par journée d'hospitalisation.

Il informe, le 1er mai au plus tard, l'hôpital concerné et les organismes assureurs des montants précités. A partir de la date de communication du montant des honoraires forfaitaires, les hôpitaux disposent, sous peine d'irrecevabilité, de trente jours pour formuler éventuellement leurs remarques en la matière au Service susvisé.

Toute contestation relative aux forfaits alloués peut être soumise au Comité de l'assurance soins de santé.

Le Service des soins de santé est chargé de l'exécution de la décision prise par le Comité de l'assurance soins de santé.

Art. 8.L'arrêté royal du 19 juin 1997 confirmant l'accord et les annexes I et II de cet accord conclu le 31 octobre 1995 par la Commission nationale médico-mutualiste en exécution de l'article 57, § 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est abrogé.

Art. 9.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er novembre 2002.

Art. 10.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 18 octobre 2002.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales, F. VANDENBROUCKE

Annexe I Règles en vue du calcul du budget des moyens financiers par hôpital sur base des données de pathologie (article 5, § 1er) Notions et abréviations : - Institut national : l'Institut national d'Assurance maladie-invalidité; - Ministère : le Ministère des Affaires sociales, de la Santé publique et de l'Environnement; - RCM-RFM : le résumé clinique minimum et le résumé clinique financier tels qu'ils ont été constitués par la Cellule technique en vue du traitement des données relatives aux hôpitaux, instituée auprès du Ministère et de l'Institut national par la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales; - classification APR-DRG : la classification de patients dans des groupes de diagnostic comme il a été décrit dans le manuel « All Patient Refined Diagnosis Related Groups, Definition manual, version 15.0 »; - classe de sévérité : ventilation des APR-DRG en 4 classes selon la gravité de l'affection comme décrit dans le manuel précité; - case-mix d'un hôpital : le nombre de séjours par APR-DRG, par classe de sévérité, par année; 1. Détermination du budget partiel qui est réparti sur base des données de pathologie Le budget partiel qui est réparti sur base des données de pathologie est égal à 40 % du budget global, visé à l'article 3, dont une partie est isolée en fonction des dépenses observées par groupe de services en matière de biologie clinique pour les hôpitaux et les services mentionnés à l'article 5, § 1er.2. Détermination de la biologie clinique par APR-DRG La Cellule technique calcule chaque année, avant le 1er avril, les indices de biologie clinique pour les prestations de biologie clinique qui sont remboursées sur une base forfaitaire.Ce calcul est effectué sur base des RCM-RFM nationaux de l'année la plus récente disponible.

Les indices de biologie clinique sont égaux au rapport entre les dépenses moyennes par séjour par APR-DRG et par classe de sévérité pour les prestations de biologie clinique et les dépenses moyennes par séjour pour tous les APR-DRG et classes de sévérité confondus.

Les dépenses moyennes par séjour par APR-DRG et par classe de sévérité sont déterminées après omission des données aberrantes (outliers). Les données aberrantes sont les séjours dont les dépenses en matière de prestations de biologie clinique sont supérieures à Q3 + 2 x (Q3-Q1), où Q1, Q2 et Q3 représentent respectivement les valeurs des premier, deuxième et troisième quartiles de la distribution desdites dépenses.

Si pour un APR-DRG déterminé et pour les quatre classes de sévérité moins de 80 séjours sont présents dans la banque de données nationale, ces séjours s'additionnent et un seul indice de biologie clinique est calculé. Si pour un APR-DRG déterminé, la banque de données nationale compte moins de 40 séjours pour les classes de sévérité 1 et 2 confondues, ces séjours sont additionnés et un seul indice de biologie clinique est calculé pour les classes de sévérité 1 et 2. Il en va de même pour les classes 3 et 4. Si pour un APR-DRG déterminé la banque de données nationale compte moins de 10 séjours dans une classe de sévérité, le nombre de séjours de cette classe de sévérité est réuni avec la classe de sévérité voisine de la façon suivante : classe 1 + classe 2 ou classe 3 + classe 4. 3. Calcul du budget de l'hôpital Le budget de l'hôpital est calculé sur base des indices de biologie clinique du point 2 et du plus récent case-mix disponible de l'hôpital.Les données relatives au case-mix sont communiquées par le Ministère au plus tard le 1er avril avant l'exercice concerné.

Le calcul du budget de l'hôpital est obtenu en multipliant, par APR-DRG et classe de sévérité, le nombre de séjours dans l'hôpital en question par l'indice de biologie clinique : Pour la consultation du tableau, voir image où : IBCh = l'indice de biologie clinique de l'hôpital h;

Sh.xy = le nombre de séjours dans l'hôpital h ayant le code APR-DRG x et le grade de sévérité y;

IBCxy =l'indice de biologie clinique pour le code APR-DRG x et le grade de sévérité y.

Le budget de l'hôpital est égal au produit de l'indice de biologie clinique de chaque hôpital par le quotient du budget partiel prévu et la somme des indices de biologie clinique de tous les hôpitaux : Pour la consultation du tableau, voir image où : Pour la consultation du tableau, voir image Vu pour être joint à Notre arrêté du 18 octobre 2002 portant exécution de l'article 57, §3, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les règles de calcul des honoraires forfaitaires de biologie clinique payés par journée d'hospitalisation.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales, F. VANDENBROUCKE