4 APRIL 2003. - Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 37quater van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, voor de zorgverleners bedoeld in artikel 34, eerste lid, 11° en 12°, van dezelfde wet

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikel 37quater , ingevoegd bij de wet van 30 december 2001, en gewijzigd bij de wet van 22 augustus 2002;

Gelet op het advies, uitgebracht door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering op 27 januari 2003;

Gelet op het advies van de Inspectie van Financiën, gegeven op 20 februari 2003;

Gelet op de akkoordbevinding van Onze Minister van Begroting van 13 maart 2003;

Gelet op het verzoek om spoedbehandeling, gemotiveerd door de omstandigheid dat de in dit besluit opgenomen bepalingen zo vlug mogelijk moeten worden genomen teneinde een spoedige toepassing mogelijk te maken van artikel 37quater , van de voornoemde gecoördineerde wet van 14 juli 1994, ingevoegd bij de wet van 30 december 2001 en gewijzigd door de wet van 22 augustus 2002, maatregelen geschikt om een invloed te hebben op de naleving van de begrotingsdoelstelling van de verzekering voor geneeskundige verzorging voor het jaar 2003;

Gelet op het advies nr. 35.120/1 van de Raad van State, gegeven op 25 maart 2003, met toepassing van artikel 84, eerste lid, 2°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en Pensioenen en op het advies van Onze in Raad vergaderde Ministers, Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1.Dit besluit verstaat onder : 1° « Dienst » : de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering;2° « nationaal college » : het Nationaal college van adviserend geneesheren, bedoeld in artikel 153, 4e lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, ingevoegd bij de wet van 22 augustus 2002, en waarvan de taken en de werking zijn vastgesteld in de artikelen 120 en 122 van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994;3° « lokaal college » : een van de lokale colleges, bedoeld in artikel 153, 4e lid, van de vorenbedoelde gecoördineerde wet van 14 juli 1994, ingevoegd bij de wet van 22 augustus 2002, en waarvan de samenstelling, de werking en de taken zijn vastgesteld in artikel 122 van het vorenbedoeld koninklijk besluit van 3 juli 1996;4° « instelling » : een van de instellingen, bedoeld in artikel 34, 1e lid, 11° en 12°, van de vorenbedoelde gecoördineerde wet van 14 juli 1994, of een instelling die een enkele entiteit vormt, samengesteld uit een erkende afdeling zoals een rust- en verzorgingstehuis en een erkende afdeling zoals een rustoord voor bejaarden;als die entiteit eveneens een centrum voor dagverzorging omvat, wordt dat centrum niet in overweging genomen; 5° « schaal » : de evaluatieschaal zoals bedoeld in artikel 152, §§ 2 en 3, van het vorenbedoelde koninklijk besluit van 3 juli 1996;6° « afhankelijkheidscategorie » : een van de afhankelijkheidscategorieën zoals bedoeld in artikel 148 of in artikel 150 van het vorenbedoeld koninklijk besluit van 3 juli 1996;7° « Kappa1 » en « Kappa2 » : het resultaat van de formules in artikel 5;8° « tegemoetkoming » : de tegemoetkoming zoals bedoeld in artikel 37, § 12, van de vorenbedoelde gecoördineerde wet van 14 juli 1994;9° « ministerieel besluit van 19 mei 1992 » : het ministerieel besluit van 19 mei 1992 tot vaststelling van de tegemoetkoming, bedoeld in artikel 37, § 12, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, in de rust- en verzorgingstehuizen;10° « ministerieel besluit van 5 april 1995 » : het ministerieel besluit van 5 april 1995 tot vaststelling van de tegemoetkoming bedoeld in artikel 37, § 12, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, voor de in artikel 34, 12°, van dezelfde wet bedoelde verstrekkingen.

Art. 2.De dienst kan elke maand een willekeurige selectie maken van 10 % van de instellingen. In de loop van die maand worden deze inrichtingen hiervan in kennis gesteld. Een aantal ervan worden willekeurig gekozen; daarbij wordt rekening gehouden met de geografische spreiding en het aantal bedden waarvoor deze inrichtingen zijn erkend. In deze inrichtingen stelt, in de maand die daarop volgt, het nationaal college of een lokaal college de afhankelijkheidscategorie van de rechthebbendenvast; zij worden daarvan verwittigd via een aangetekend brief.

De voorgaande bepaling doet geen afbreuk aan de bevoegdheid van het nationaal college om in de door hem geselecteerde instellingen zonder voorafgaande aankondiging controles te verrichten ter uitvoering van zijn taken die zijn vastgelegd in artikel 120 van het vorenbedoelde koninklijk besluit van 3 juli 1996. Voor zover de procedure die wordt voorgeschreven in de artikelen 3 tot 6 nageleefd wordt, kunnen die controles uitmonden in dezelfde maatregelen als die bedoeld in de artikelen 7 en 8.

Art. 3.In een instelling met in totaal 50 of minder rechthebbenden, worden alle rechthebbenden onderzocht. In een instelling met meer dan 50 rechthebbenden, worden minstens 20 % van alle rechthebbenden onderzocht met een minimum van 50; deze rechthebbenden worden willekeurig gekozen door het lokaal college of door het nationaal college. Dit gebeurt aan de hand van een lijst die ter beschikking wordt gesteld door de inrichting en waarop alle rechthebbenden vermeld staan in alfabetische volgorde, zonder vermelding van de afhankelijkheidscategorie en van het ziekenfonds van de rechthebbende.

Art. 4.De beslissingen, genomen in een instelling door een sectie van het nationaal college of door een lokaal college, in uitvoering van artikel 122 van het voornoemd koninklijk besluit van 3 juli 1996, worden meegedeeld aan de Dienst.

Tegelijkertijd wordt de afhankelijkheidscategorie waarin de rechthebbende was gerangschikt vóór het onderzoek, op basis van de evaluatieschaal ingediend in uitvoering van artikel 152, § 3, et 153, § 2 van het genoemd besluit van 3 juli 1996, meegedeeld aan de Dienst; het gaat om de categorie op de datum van het aangetekend schrijven waarin de datum van het bezoek wordt aangekondigd.

Art. 5.De Dienst vergelijkt de afhankelijkheidscategorieën van de onderzochte rechthebbenden vóór en na het onderzoek aan de hand van het volgende schema : Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld Li = totaal lijn Li Ci = totaal kolom Ci LiCi = akkoord in de categorie N = totaal observaties Het concordantiepercentage (Kappa1 en Kappa2) tussen de twee evaluaties wordt gemeten aan de hand van de volgende formules : Kappa1 = (Po - Pe)/(1 - Pe) Concordantiecoëfficiënt Waarbij : Po = (ELiCi)/N geobserveerde overeenkomst in de populatie Pe = (ELi x Ci)/N2 verwachte overeenkomst in de populatie De berekening van Kappa2 gebeurt door de volgende wegingcoëfficiënten toe te wijzen aan de contingentietabel : Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld Kappa2 = (Pow-Pew)/(1-Pew) (gewogen concordantie-coëfficiënt) Waarbij : Pow = E(LiwCiw)/Nw (gewogen geobserveerde overeenkomst in de populatie) Pew = E(LigqxCigq)/N2gq (gewogen verwachte overeenkomst in de populatie) Als het resultaat van Kappa1 kleiner is dan 0,6 maar groter of gelijk aan 0,4 wordt eveneens Kappa2 berekend. Indien : a) Kappa2 groter of gelijk is aan 0,6 worden deze resultaten overgemaakt aan de instelling en geldt dit als een verwittiging. Indien naar aanleiding van een nieuw onaangekondigd onderzoek van de rechthebbenden binnen één jaar terug blijkt dat het resultaat van Kappa1 kleiner is dan 0,6 wordt in deze instelling het evaluatie-instrument op significante wijze verkeerd toegepast; b) Kappa2 kleiner is dan 0,6 wordt in deze instelling het evaluatie-instrument op significante wijze verkeerd toegepast. Als het resultaat van Kappa1 kleiner is dan 0,4 wordt in deze instelling het evaluatie-instrument op significante wijze verkeerd toegepast.

Art. 6.Het in artikel 5 bedoelde schema evenals de resultaten van Kappa1 en Kappa2 worden door de Dienst overgemaakt aan de instelling.

Indien de instelling niet akkoord kan gaan met deze resultaten beschikt het over een termijn van 15 kalenderdagen om via een aangetekend schrijven aan het secretariaat van het nationaal college zijn argumenten mee te delen ter attentie van de instantie die de in artikel 4 bedoelde beslissingen heeft genomen. Deze instantie kan zijn beslissingen herzien, eventueel na een nieuw onderzoek in de instelling. Het resultaat daarvan wordt overgemaakt aan de Dienst. In geval van aanpassing worden de bepalingen van artikel 5 opnieuw toegepast.

Art. 7.In geval het gaat om een instelling die, na een eventuele aanpassing zoals bedoeld in artikel 6, in toepassing van artikel 5 het evaluatie-instrument op significante wijze verkeerd toepast, berekent de Dienst de financiële weerslag van de discordantie. Dit is het verschil tussen de tegemoetkoming die overeenstemt met de afhankelijkheidscategorie vóór het onderzoek (F1) en het bedrag van de tegemoetkoming die overeenstemt met de afhankelijkheidscategorie na het onderzoek (F2). Hiervan wordt het totaal gemaakt voor alle onderzochte rechthebbenden. a) als F1 kleiner is dan F2, worden de tegemoetkomingen die na het onderzoek aan de instelling verschuldigd zijn, gedurende een periode van 6 maanden met 5 % verminderd, als gebleken is dat die instelling op de dag waarop het nationaal of het lokaal college de beslissingen heeft genomen, niet over voldoende personeel beschikte om te beantwoorden aan de normen die zijn vastgesteld bij de ministeriële besluiten van 19 mei 1992 of van 5 april 1995, ten gevolge van de door het nationaal of het lokaal college genomen beslissingen;b) als F1 groter is dan F2 met een percentage van 5 % of minder, worden na het onderzoek de aan de instelling verschuldigde tegemoetkomingen gedurende een periode van 6 maanden verminderd met dat percentage dat vermenigvuldigd wordt met 1,01.c) als F1 groter is dan F2 met een percentage van 5 % of meer, worden na het onderzoek de aan de instelling verschuldigde tegemoetkomingen gedurende een periode van 6 maanden verminderd met dat percentage dat vermenigvuldigd wordt met 1,5.

Art. 8.De Dienst deelt het percentage van de eventuele vermindering van de verschuldigde tegemoetkomingen mee aan de verzekeringsinstellingen en de instelling. Deze vermindering van de tegemoetkomingen geldt voor alle rechthebbenden in de instelling. Zij gaat in op de eerste dag van het kalenderkwartaal dat volgt op de datum van kennisgeving en geldt voor een periode van 6 maanden.

Art. 9.Dit besluit treedt in werking de eerste dag van de tweede maand na die waarin het is bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad .

Art. 10.Onze Minister tot wiens bevoegdheid Sociale Zaken behoort, is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Brussel, 4 april 2003.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken en Pensioenen, F. VANDENBROUCKE