28 AOUT 2002. - Arrêté royal relatif à la responsabilisation des organismes assureurs sur le montant de leurs frais d'administration

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 195, § 1er, 2°, alinéa 4, remplacé par l'arrêté royal du 17 mars 1997;

Vu l'arrêté royal du 29 avril 1993 relatif à la responsabilité des organismes assureurs sur le montant de leurs frais d'administration, modifié par l'arrêté royal du 11 décembre 1998;

Vu l'avis du conseil de l'Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités, donné les 15 et 29 avril 2002;

Vu l'avis du Conseil général de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, donné le 13 mai 2002;

Vu l'avis du comité de gestion du service des indemnités de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, donné le 27 mars 2002;

Vu l'avis du comité de gestion de l'assurance indemnités des travailleurs indépendants, donné le 27 mars 2002;

Vu l'avis de l'Inspection des Finances, donné le 6 mai 2002;

Vu l'accord de Notre Ministre du Budget, donné le 13 mai 2002;

Vu la délibération du Conseil des ministres sur la demande d'avis à donner par le Conseil d'Etat dans un délai ne dépassant pas un mois;

Vu l'avis 33.426/1 du Conseil d'Etat, donné le 13 juin 2002, en application de l'article 84, alinéa 1er, 1°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et de l'avis de Nos Ministres qui en ont délibéré en conseil, Nous avons arrêté et arrêtons : CHAPITRE Ier. - De l'évaluation des performances de gestion des unions nationales de mutualités et de la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges

Article 1er.Le montant des frais d'administration visé à l'article 195, § 1er, 2°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est accordé aux unions nationales de mutualités et à la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges sur la base de l'évaluation de leurs performances de gestion et de celles des mutualités qui leur sont affiliées, effectuée par le conseil de l'Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités, dénommé ci-après "l'Office de contrôle".

L'évaluation visée à l'alinéa 1er porte, à partir de l'année 2004, sur les performances de gestion constatées durant la période du 1er janvier au 31 décembre de l'année à laquelle se rapporte le montant dont question à l'alinéa 1er.

La part de ce montant auquel chaque union nationale de mutualités peut au maximum avoir droit est fixée selon le pourcentage des frais d'administration qui lui a été attribué lors de la dernière clôture des comptes. Pour la fixation de la clé de répartition, les adaptations du pourcentage précité à la suite de l'évaluation des performances de gestion ne sont pas prises en compte.

Les montants ainsi accordés seront répartis entre les secteurs et régimes des soins de santé et des indemnités dans la même proportion que la partie principale des frais d'administration.

Art. 2.Les critères d'évaluation des performances de gestion des unions nationales de mutualités et des mutualités qui leur sont affiliées, ainsi que de la Caisse des soins de santé de la Société nationale des Chemins de fer belges, sont les suivants : 1° la communication à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, dans les délais prévus, des données nécessaires pour atteindre les objectifs repris dans le contrat d'administration que l'organisme précité a conclu avec l'Etat belge, la qualité de ces données, ainsi que l'exécution dans les délais et de manière correcte des tâches et missions visées dans ce contrat d'administration ou qui découlent de son application;2° les délais dans lesquels sont traités les dossiers auxquels s'applique la réglementation relative à la facture maximale, la rigueur dans la gestion de ces dossiers, ainsi que, subsidiairement, la rapidité de satisfaction aux autres obligations en matière de remboursement prévues dans la loi coordonnée du 14 juillet 1994 précitée;3° pour autant qu'elle ne soit pas visée au 1°, la transmission à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, dans les délais prévus et dûment établis, des pièces et documents administratifs, comptables, financiers et statistiques prévus par ou en vertu de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 précitée, ainsi que la transmission, dans les délais, des données correctes et complètes nécessaires aux experts qui, en vertu de l'article 196, § 2, alinéa 1er, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 précitée, sont chargés d'élaborer les paramètres qui serviront à établir la clé de répartition normative dans le cadre de la responsabilité financière des organismes assureurs;4° pour autant qu'elle ne soit pas visée aux points 1° et 3°, la qualité de la participation à des études en vue de déterminer une politique (notamment la communication dans les délais et la qualité des données nécessaires à fournir à cet effet par les organismes assureurs) décidées par ou effectuées à la demande du Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions, des organes de gestion de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité ou d'un autre organisme public désigné par le Ministre précité et ce, peu importe que les organismes assureurs y participent chacun individuellement ou de manière commune;5° le fonctionnement, au niveau de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, du système de contrôle interne et d'audit interne visé à l'article 31 de la loi du 6 août 1990Documents pertinents retrouvés type loi prom. 06/08/1990 pub. 21/12/2007 numac 2007001031 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre 2007 type loi prom. 06/08/1990 pub. 17/03/2009 numac 2009000060 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. Cette vérification porte en particulier sur : a) le respect des modalités particulières de remboursement des prestations;b) la récupération des paiements subrogatoires ou indus;c) la qualité des contrôles de validité institués par les organismes assureurs en vue, d'une part, du remboursement correct des prestations visées par la loi coordonnée du 14 juillet 1994 précitée et d'autre part, du décompte correct de ces prestations avec l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, ainsi que la qualité du contrôle de la réalité et de la conformité de ces prestations;d) la qualité du contrôle de la réalité et de la conformité des données cliniques minimales;e) la présence, dans le chef du service chargé de l'octroi des indemnités pour incapacité de travail et pour invalidité, d'une faute, d'une erreur ou d'une négligence lors de l'octroi de telles indemnités, constatée par le service du contrôle administratif de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et qui donne lieu, conformément à l'article 22, § 2, a) , de la loi du 11 avril 1995 visant à instituer "la charte" de l'assuré social, à une décision du comité de gestion du service des indemnités institué auprès de l'organisme précité par laquelle il est renoncé à la récupération des montants indus;6° le respect de l'article 2, alinéa 2, de l'arrêté royal du 10 octobre 1986 portant exécution de l'article 53, alinéa 8, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994 précitée, ainsi que des modalités fixées en exécution de l'article 2, alinéa 2, précité, par le service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité en matière d'obligation de paiement des factures dans l'ordre chronologique;7° le respect des délais applicables en ce qui concerne l'imputation des prestations comptabilisées, visées respectivement au Titre III, chapitre III, au Titre IV, chapitre III et au Titre V, chapitre III, de la loi coordonnée précitée du 14 juillet 1994, à un mois comptable pour ce qui concerne l'assurance soins de santé ou un trimestre déterminé, pour ce qui concerne l'assurance indemnités;8° la rigueur dans la gestion des ressources de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, appréciée sur la base de la rapidité des flux de paiement, du maintien au minimum de la trésorerie, du rendement de la trésorerie et, en cas d'endettement de l'assurance libre envers l'assurance obligatoire, de la rapidité avec laquelle cette dette est apurée;9° la bonne exécution des tâches dévolues aux médecins-conseils par les dispositions légales et réglementaires et par les directives élaborées à leur intention par le comité du service du contrôle médical de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, ainsi que la transmission et la communication dans les délais de documents, pièces et données nécessaires à l'exécution des missions du service du contrôle médical susvisé et que la bonne qualité de ceux-ci;10° les actions déployées en vue de favoriser l'éducation à la santé et d'encourager le recours à des formules moins onéreuses de soins de santé, sans toutefois nuire à la qualité de ceux-ci.

Art. 3.Les critères repris à l'article 2 du présent arrêté sont pondérés de la manière suivante : 1° critère visé au 1° 15 %;2° critère visé au 2° 10 %;3° critère visé au 3° 10 %;4° critère visé au 4° 10 %;5° critère visé au 5° 15 %;6° critère visé au 6° 5 %;7° critère visé au 7° 10 %;8° critère visé au 8° 10 %;9° critère visé au 9° 10 %;10° critère visé au 10° 5 %.

Art. 4.L'Institut national d'assurance maladie-invalidité, l'organisme public visé à l'article 2, 4°, et le cas échéant, le Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement fournissent à l'Office de contrôle, dans les trois mois qui suivent la fin de la période d'évaluation concernée, les informations qu'ils estiment nécessaires à l'évaluation des critères repris à l'article 2. Le conseil de l'Office de contrôle peut déterminer la forme sous laquelle ces informations doivent être communiquées, ainsi que les exigences auxquelles celles-ci doivent répondre. Elles constituent, avec les données dont l'Office de contrôle dispose lui-même, la base de cette évaluation.

Art. 5.En l'absence d'information suffisamment représentative pour un critère ou pour un élément d'un critère repris à l'article 2 pour l'ensemble des unions nationales de mutualités et des mutualités qui leur sont affiliées et pour la Caisse des soins de santé de la Société nationale des Chemins de fer belges, la part concernée est évaluée en l'ajoutant aux autres critères et éléments de critères repris à l'article précité et ce, proportionnellement aux coefficients de pondération des critères repris à l'article 3 et de la valeur des éléments de ces critères fixés par l'Office de contrôle.

Art. 6.Le conseil de l'Office de contrôle communique sa décision à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.

Cette décision indique : 1° la part du montant fixé en vertu de l'article 195, § 1er, 2°, alinéa 4, de la loi coordonnée précitée qui peut être accordée à chacune des unions nationales de mutualités et à la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges;2° le détail, par union nationale et par mutualité affiliée et pour la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges, des éléments pris en compte pour la répartition du montant précité;3° les raisons pour lesquelles le conseil de l'Office de contrôle estime insuffisamment représentatives les informations disponibles à propos d'un critère repris à l'article 2 ou d'un élément de ce critère. CHAPITRE II. - Dispositions transitoires et finales

Art. 7.La première évaluation des performances de gestion des organismes assureurs sur la base du présent arrêté portera sur les performances de gestion constatées durant la période du 1er octobre 2002 au 30 juin 2003.

En l'absence d'information disponible ou d'information suffisamment représentative pour un critère ou pour un élément d'un critère repris à l'article 2 pour l'ensemble des unions nationales de mutualités et des mutualités qui leur sont affiliées et pour la Caisse des soins de santé de la Société nationale des Chemins de fer belges, durant la période d'évaluation visée à l'alinéa 1er, la part concernée est évaluée selon la procédure prévue à l'article 5.

L'absence d'information disponible doit être motivée de manière détaillée par l'organisme qui doit la fournir et cette motivation est jointe à la décision du conseil de l'Office de contrôle, visée à l'article 6.

Art. 8.L'arrêté royal du 29 avril 1993 relatif à la responsabilité des organismes assureurs sur le montant de leurs frais d'administration, modifié par l'arrêté royal du 11 décembre 1998, est abrogé. Toutefois, les dispositions de cet arrêté royal restent d'application pour l'évaluation des performances de gestion constatées durant la période d'évaluation qui expire le 30 juin 2002.

Art. 9.Le présent arrêté produit ses effets le 1er juillet 2002.

Art. 10.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 28 août 2002.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales, F. VANDENBROUCKE