10 AVRIL 2014. - Arrêté royal relatif à la responsabilisation des organismes assureurs sur le montant de leurs frais d'administration

PHILIPPE, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 195, § 1er, 2°, alinéa 6;

Vu l'arrêté royal du 28 août 2002 relatif à la responsabilisation des organismes assureurs sur le montant de leurs frais d'administration;

Vu l'avis du Comité général de gestion de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, donné le 25 février 2013;

Vu l'avis du Conseil de l'Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités, donné le 29 avril 2013;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 7 janvier 2014;

Vu l'analyse d'impact de la réglementation, réalisée le 3 fevriér 2014;

Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 19 février 2014;

Vu l'avis 55.539/2 du Conseil d'Etat, donné le 27 mars 2014, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973;

Sur la proposition du Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique et de l'avis des Ministres qui en ont délibéré en Conseil, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.Pour l'exécution du présent arrêté, on entend par : 1° "la loi" : la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;2° "l'Institut" : l'Institut national d'assurance maladie-invalidité visé à l'article 2, a) de la loi;3° "le Comité Général de Gestion" : le Comité Général de Gestion visé à l'article 11 de la loi définie au 1° ;4° "l'Office de contrôle" : l'Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités visé à l'article 49 de la loi du 6 août 1990Documents pertinents retrouvés type loi prom. 06/08/1990 pub. 21/12/2007 numac 2007001031 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre 2007 type loi prom. 06/08/1990 pub. 17/03/2009 numac 2009000060 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités;5° "le Conseil de l'Office de contrôle" : le Conseil visé à l'article 51 de la loi du 6 août 1990Documents pertinents retrouvés type loi prom. 06/08/1990 pub. 21/12/2007 numac 2007001031 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre 2007 type loi prom. 06/08/1990 pub. 17/03/2009 numac 2009000060 source service public federal interieur Loi relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités;6° "organisme assureur" : pour l'application du présent arrêté royal, sont visées l'union nationale et les mutualités qui lui sont affiliées, ainsi que la Caisse des soins de santé de HR Rail uniquement pour le secteur des soins de santé;7° "l'évaluation des performances" : l'évaluation des performances dans l'exécution et l'administration de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;8° "processus" : processus tels que visés à l'article 3 de l'arrêté royal;9° "un domaine" : une partie de processus dont relèvent un ou plusieurs indicateurs;10° "un indicateur" : une donnée mesurable qui a une fonction signalante sur la mesure de la qualité du travail de l'organisme assureur;11° "période d'évaluation" : l'année durant laquelle se déroulent les constatations factuelles et les contrôles dans les domaines et pour les indicateurs qui y ont trait.

Art. 2.Le montant des frais d'administration visé à l'article 195, § 1er, 2°, alinéa 6, de la loi, est accordé aux unions nationales de mutualités et à la Caisse des soins de santé de HR Rail sur la base de l'évaluation de leurs performances et de celles des mutualités qui leur sont affiliées, effectuée par le Conseil de l'Office de contrôle.

La part de ce montant auquel chaque union nationale de mutualités peut au maximum avoir droit est fixée en tenant compte du pourcentage de répartition, visé à l'article 195, § 1er, 2°, alinéa 8, de la loi, applicable au montant des frais d'administration afférents à la période d'évaluation.

Les montants ainsi accordés seront répartis entre les secteurs et régimes des soins de santé et des indemnités dans la même proportion que la partie principale des frais d'administration telle que définie à l'article 195, § 1er, 2°, alinéa 8, de la loi.

Art. 3.L'évaluation des performances des organismes assureurs est basée sur les processus suivants : 1° la fourniture d'informations aux assurés sociaux : a) sous la forme d'informations individualisées fournies dans des cas concrets;b) sous la forme d'informations collectives utiles aux assurés sociaux en vue de la garantie et du maintien de leurs droits;c) à la suite d'un enregistrement et d'une gestion des plaintes des affiliés par les organismes assureurs;2° l'attribution correcte, uniforme des droits dans les délais fixés dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;3° l'exécution correcte, uniforme et dans les délais fixés des paiements des prestations dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;4° la détection et la récupération des prestations et des montants à récupérer sur base des articles 136, § 2 et 164 de la loi;5° l'organisation de mécanismes de contrôle et d'audit internes nécessaires à l'exécution de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;6° la collaboration avec l'Institut notamment en vue de l'exécution du contrat d'administration et la participation à des études effectuées en vue de déterminer une politique décidée par ou à la demande du Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions;7° la gestion comptable des organismes assureurs dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

Art. 4.Les processus définis à l'article 3 du présent arrêté sont pondérés de la manière suivante : 1° processus visé au 1° : 10 p.c.; 2° processus visé au 2° : 15 p.c.; 3° processus visé au 3° : 20 p.c.; 4° processus visé au 4° : 10 p.c.; 5° processus visé au 5° : 20 p.c.; 6° processus visé au 6° : 10 p.c.; 7° processus visé au 7° : 15 p.c. .

Art. 5.§ 1er. L'Institut et l'Office de contrôle déterminent chacun pour ce qui le concerne, les domaines et les indicateurs qui sont retenus pour les processus visés à l'article 3, et soumettent la faisabilité des indicateurs pour approbation au Comité Général de Gestion de l'Institut et au Conseil de l'Office de contrôle au plus tard le 30 juin de l'année précédant la période d'évaluation.

Les organismes assureurs sont invités et entendus par le Comité Général de Gestion de l'Institut et par le Conseil de l'Office de contrôle en ce qui concerne la faisabilité des indicateurs. § 2. L'Institut transmet à l'Office de contrôle, dans les trois mois suivant l'expiration de la période d'évaluation concernée, l'information qui est nécessaire à l'évaluation des processus sur base des domaines et des indicateurs qui relèvent de sa compétence.

Cela constitue la base de l'évaluation, avec l'information que l'Office de contrôle a considérée comme nécessaire pour les domaines et les indicateurs qui relèvent de sa compétence. § 3. Le Conseil de l'Office de contrôle peut déterminer la forme sous laquelle les informations visées au § 2 doivent être communiquées, ainsi que les exigences auxquelles celles-ci doivent répondre.

Art. 6.§ 1er. Les constatations factuelles faites pendant la période d'évaluation sont communiquées aux organismes assureurs qui ont la possibilité de communiquer à cet égard leurs observations à l'Office de contrôle.

Le projet d'évaluation des performances des organismes assureurs par le Conseil de l'Office de contrôle est soumis pour remarques éventuelles au Comité technique, visé à l'article 54 de la loi précitée du 6 août 1990, avant que le Conseil prenne sa décision. § 2. Le Conseil de l'Office de contrôle communique sa décision aux organismes assureurs et à l'Institut.

Cette décision indique : 1° la part du montant fixé en vertu de l'article 195, § 1er, 2°, alinéa 6, de la loi qui peut être accordée à chacune des unions nationales de mutualités et à la Caisse des soins de santé de HR Rail;2° le détail, par union nationale et le cas échéant par mutualité affiliée et pour la Caisse des soins de santé de HR Rail, des éléments pris en compte pour la répartition du montant précité.

Art. 7.L'arrêté royal du 28 août 2002 relatif à la responsabilisation des organismes assureurs sur le montant de leurs frais d'administration est abrogé.

Toutefois, les organismes assureurs sont évalués conformément à l'arrêté royal du 28 août 2002 relatif à la responsabilisation des organismes assureurs sur le montant de leurs frais d'administration jusqu'à l'année, incluse, au cours de laquelle les domaines et indicateurs sont fixés pour la première fois conformément à l'article 5, § 1er.

Art. 8.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er juillet 2014.

Art. 9.Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé Publique est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 10 avril 2014.

PHILIPPE Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales, Mme L. ONKELINX