24 NOVEMBRE 1997. Arrêté royal modifiant certaines dispositions relatives à l'assurance soins de santé et indemnités suite à l'institution de « la charte » de l'assuré social

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, modifiée par les lois des 21 décembre 1994, 7 avril 1995, 20 décembre 1995, 29 avril 1996, 26 juillet 1996 et 4 août 1996 et par les arrêtés royaux des 12 août 1994, 7 août 1995, 13 novembre 1996, 18 novembre 1996, 10 décembre 1996, 12 décembre 1996, 23 décembre 1996, 18 février 1997, 21 février 1997, 5 mars 1997, 17 mars 1997, 24 mars 1997, 13 avril 1997, 16 avril 1997 et 25 avril 1997;

Vu la loi du 11 avril 1995 visant à instituer « la charte » de l'assuré social, notamment les articles 7, 13, modifié par la loi du 25 juin 1997, 14, modifié par la loi du 25 juin 1997, 15, modifié par la loi du 25 juin 1997 et 16, modifié par la loi du 25 juin 1997;

Vu l'arrêté royal du 3 novembre 1993 portant exécution de l'article 37 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 6;

Vu l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant l'exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, modifiée par l'arrêté royal du 30 octobre 1996, 25 novembre 1996, 11 décembre 1996, 19 mars 1997, 13 avril 1997 et 12 juin 1997;

Vu l'avis du Comité de gestion du Service des indemnités de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, émis le 18 décembre 1996;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé dudit Institut, émis le 23 décembre 1996;

Vu l'avis de l'Inspection des Finances, donné le 13 mai 1997;

Vu l'urgence motivée par la circonstance que la loi du 11 avril 1995 visant à instituer « la charte » de l'assuré social est entrée en vigueur le 1er janvier 1997 de sorte que les mesures d'exécution doivent aussi produire leurs effets le 1er janvier 1997. Les différentes institutions de sécurité sociale devaient rédiger les projets d'arrêtés royaux pour leur secteur afin d'adapter leur réglementation aux dispositions de la charte. Pour assurer l'exécution de cette loi dans les différents secteurs de la sécurité sociale et afin de garantir la protection de l'assuré social visée par le législateur par le biais de la charte, il est indispensable que les différents arrêtés d'exécution soient pris dans les délais les plus brefs;

Vu l'avis du Conseil d'Etat donné le 12 août 1997, en application de l'article 84, alinéa 1er, 2°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat, modifié par la loi du 4 août 1996Documents pertinents retrouvés type loi prom. 04/08/1996 pub. 08/06/2005 numac 2005015073 source service public federal affaires etrangeres, commerce exterieur et cooperation au developpement Loi portant assentiment à la Convention entre le Royaume de Belgique et la République gabonaise tendant à éviter la double imposition et à prévenir l'évasion fiscale en matière d'impôts sur le revenu et sur la fortune, signée à Bruxelles le 14 janvier 1993 type loi prom. 04/08/1996 pub. 24/07/1997 numac 1996015142 source ministere des affaires etrangeres, du commerce exterieur et de la cooperation au developpement Loi portant approbation de la Convention entre le Royaume de Belgique et la République Arabe d'Egypte tendant à éviter les doubles impositions et à prévenir l'évasion fiscale en matière d'impôts sur le revenu, signée au Caire le 3 janvier 1991 type loi prom. 04/08/1996 pub. 21/10/1999 numac 1999015088 source ministere des affaires etrangeres, du commerce exterieur et de la cooperation internationale Loi portant assentiment au Protocole entre le gouvernement du Royaume de Belgique et le gouvernement de la République française relatif aux allocations de naissance, signé à Bruxelles, le 26 avril 1993 fermer;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales, Nous avons arrêté et arrêtons : CHAPITRE Ier. - De l'assurance soins de santé

Article 1er.Un chapitre VI qui contient les articles 160bis à 160sexies et libellé comme suit, est inséré dans le Titre II de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, modifié par l'arrêté royal du 30 octobre 1996, 25 novembre 1996, 11 décembre 1996, et 19 mars 1997, 13 avril 1997 et 12 juin 1997; "CHAPITRE VI. - Notifications et mentions en exécution de la charte de l'assuré social

Art. 160bis.Sous réserve des dispositions de l'article 160ter, la notification, visée à l'article 7 de la loi du 11 avril 1995 visant à instituer la "charte" de l'assuré social, n'est pas requise pour les décisions d'octroi d'interventions en matière de soins de santé. Ces décisions sont également exemptées des obligations prévues à l'article 14.

Pour le paiement des interventions en matière de soins de santé aux guichets des organismes assureurs, une quittance est délivrée, qui contient les mentions fixées par le Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions, après avis du Comité du Service du contrôle administratif.

Pour le paiement des interventions en matière de soins de santé, effectué par compte bancaire ou compte chèque postal, une quittance est envoyée une fois par trimestre aux bénéficiaires, par lettre ordinaire, qui contient les mentions fixées par le Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions, après avis du Comité du Service du contrôle administratif.

Art. 160ter.Les décisions d'octroi d'interventions en matière de soins de santé, prises par le Collège des médecins-directeurs, par le Conseil technique dentaire ou par le Collège national des médecins-conseils, sont notifiées par l'organisme assureur à l'intéressé par lettre ordinaire. Ces décisions sont motivées et contiennent les mentions visées à l'article 14, 5° et 6°, de la loi précitée du 11 avril 1995.

Art. 160quater.La notification, visée à l'article 7 de la loi du 11 avril 1995 n'est pas exigée pour la décision relative à l'ouverture du droit aux interventions de l'assurance soins de santé ou à la prolongation de ce droit, dont il est question aux articles 122 et 123 de la loi coordonnée. La décision est communiquée au bénéficiaire par l'envoi, par lettre ordinaire, de la carte d'assurance visée à l'article 253, conjointement avec des explications à propos des mentions qui figurent sur la carte. La communication contient également les mentions visées à l'article 14, 5° et 6°, de la loi précitée du 11 avril 1995.

Art. 160quinquies.Les décisions de refus ou de refus partiel d'une intervention en matière de soins de santé, basées sur une appréciation médicale requise explicitement par la loi coordonnée ou par ses arrêtés d'exécution, à la suite d'une demande écrite, signée par le bénéficiaire ou son représentant légal, sont notifiées à l'intéressé par lettre ordinaire qui contient les mentions dont question à l'article 14 de la loi précitée du 11 avril 1995.

Il ne faut pas notifier les autres décisions de refus d'une intervention en matière de soins de santé, à la suite d'une demande écrite, signée par le bénéficiaire ou son représentant légal, tel qu'il est prévu à l'article 7 de la loi précitée du 11 avril 1995. Ces décisions sont cependant communiquées à l'intéressé par lettre ordinaire, qui mentionne la faculté pour l'intéressé de demander une révision dans le délai de deux ans, conformément à l'article 174 de la loi coordonnée, ainsi que la faculté d'intenter un recours devant la juridiction compétente dans le même délai en cas de désaccord avec sa mutualité. En outre, les décisions reprennent également les mentions de l'article 14, 5° et 6°, de la loi précitée du 11 avril 1995.

Art. 160sexies.Lors d'un paiement par la voie financière, le formulaire de paiement mentionne au minimum une caractéristique d'identification de l'opération."

Art. 2.L'article 6 de l'arrêté royal du 3 novembre 1993 portant exécution de l'article 37 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est remplacé par la disposition suivante : "

Art. 6.Dès que la preuve visée à l'article 5 est apportée auprès de l'organisme assureur concerné, celui-ci délivre aux bénéficiaires une attestation dont le modèle sera fixé par le Ministre, après avis du Service du Contrôle administratif de l'INAMI. Ces attestations contiennent, en outre, toutes les mentions de l'article 14, 5° et 6°, de la loi du 11 avril 1995 visant à instituer « la charte » de l'assuré social. La notification dont il est question à l'article 7 de la loi du 11 avril 1995 n'est pas requise en l'occurrence.

L'intervention à 100 % visée à l'article 2, § 1er, est due, soit sous la forme d'une exonération de l'intervention personnelle, soit sous la forme d'un remboursement pour le reste de l'année civile en cours, en faveur des bénéficiaires visés au § 2 du même article et des personnes à leur charge, dès le jour indiqué sur l'attestation susvisée." CHAPITRE II. - De l'assurance indemnités

Art. 3.Un chapitre IV qui contient les articles 245bis à 245nonies et libellé comme suit, est inséré dans le Titre III de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, modifié par l'arrêté royal du 30 octobre 1996, 25 novembre 1996, 11 décembre 1996, 19 mars 1997, 13 avril 1997 et 12 juin 1997 : "CHAPITRE IV. - Notification ou communication des décisions en exécution de la charte de l'assuré social Section 1ère. Décisions de nature médicale

Art. 245bis.Toute décision médicale prise dans le cadre de l'application des articles 100 à 102 de la loi coordonnée, ainsi que toute décision médicale prise en application de l'article 225, § 1, 5°, est notifiée au titulaire ou à son représentant par lettre recommandée à la poste avec les mentions visées à l'article 14 de la loi du 11 avril 1995 visant à instituer « la charte » de l'assuré social.

La décision peut également être notifiée par la remise à l'intéressé avec accusé de réception, du document qui en expose la teneur et qui comporte les mentions visées à l'article 14 de la loi précitée du 11 avril 1995. En cas de refus de signer pour accusé de réception opposé par l'intéressé ou son représentant, la décision est envoyée par lettre recommandée à la poste dans le délai défini à l'alinéa suivant.

La décision est notifiée dans le délai de sept jours civils suivant la date de réception de tout document relatif à l'application de l'article 100, § 1er, de la loi coordonnée, envoyé ou remis par le titulaire ou par toute personne habilitée à cet effet. Ce délai est porté à un mois à compter de la réception de la demande ou du document, pour toutes les décisions relatives à l'application des articles 100, § 2, 101 et 102 de la loi coordonnée. Dans tous les autres cas, la décision est notifiée dans le délai de sept jours civils suivant la date à laquelle la décision a été prise.

Art. 245ter.La décision qui met fin à l'incapacité de travail parce que le titulaire ne présente plus le degré requis de réduction de capacité de gain ne peut avoir effet au plus tôt qu'à partir du lendemain de la date de l'envoi ou de la remise de la décision au titulaire ou à son représentant. Cette restriction ne s'applique pas aux décisions constatant la fin de l'incapacité de travail suite à la reprise du travail ou du chômage contrôlé ou pour tout autre cause administrative.

Art. 245quater.Par dérogation aux dispositions de l'article 245bis, la décision de reconnaissance de l'incapacité de travail ou du degré d'incapacité requis sur le plan médical, prise dans le cadre des articles 100 à 102 de la loi coordonnée, ainsi que la décision prise en vertu de l'article 225, § 1er, 5°, qui ne comporte aucun élément susceptible d'être contesté par le titulaire, est communiquée à celui-ci ou à son représentant par lettre ordinaire ou par la remise d'un écrit dans le délai visé à l'article 245bis, alinéa 3; le document transmis à l'intéressé comporte les mentions visées à l'article 14, 5° et 6°, de la loi susvisée du 11 avril 1995. Section 2. Décisions de nature administrative

Art. 245quinquies.Toute décision de nature administrative sur le droit aux indemnités est communiquée au titulaire ou à son représentant par lettre ordinaire, dans le délai de sept jours civils suivant la date à laquelle la décision a été prise, et comporte les mentions visées à l'article 14, 5° et 6°, de la loi précitée du 11 avril 1995.

La communication d'une décision conformément à la présente section ne constitue pas une notification au sens de l'article 7 de la loi précitée du 11 avril 1995.

Art. 245sexies.Si la décision administrative comporte un calcul d'indemnités, celui-ci fait l'objet d'une note explicative qui est adressée par lettre ordinaire au bénéficiaire lors de la première mise en paiement des indemnités et ultérieurement à chaque modification du mode de calcul, exception faite des adaptations résultant de la seule indexation du montant des indemnités ou des modifications du mode de calcul qui ont déjà fait l'objet d'une précédente communication.

Art. 245septies.Tout paiement d'indemnités doit en outre faire l'objet d'une formule de paiement comportant notamment le montant de l'indemnité, le cas échéant indexé, le nombre de jours indemnisés ainsi que la période concernée.

Art. 245octies.Lorsqu'une décision de nature administrative constitue un refus des prestations, s'écarte de ce qui avait été demandé par le titulaire ou comporte une diminution des indemnités qui n'était pas d'application antérieurement, elle mentionne, outre les indications visées à l'article 14, 5° et 6°, de la loi précitée du 11 avril 1995, la faculté pour le titulaire de demander à sa mutualité une révision ou régularisation dans le délai de deux ans conformément à l'article 174 de la loi coordonnée, ainsi que la faculté d'intenter un recours devant la juridiction compétente dans le même délai en cas de désaccord avec sa mutualité.

Art. 245nonies.Par dérogation aux dispositions de l'article 245quinquies, les décisions suivantes sont notifiées au titulaire ou à son représentant par lettre recommandée à la poste, avec les mentions visées à l'article 14 de la loi précitée du 11 avril 1995, dans le mois suivant la date à laquelle la décision a été prise : - les décisions négatives prises par la mutualité sur avis du Fonctionnaire-dirigeant en exécution de l'article 88, alinéa 3, de la loi coordonnée; - les décisions prises par le Comité de gestion en application des articles 101 et 102 de la loi coordonnée et de l'article 22 de la loi susvisée du 11 avril 1995." CHAPITRE III. - Dispositions communes

Art. 4.Un chapitre III qui contient les articles 295bis et 295ter et libellé comme suit, est inséré dans le Titre IV de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant l'exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, modifiée par l'arrêté royal du 30 octobre 1996, 25 novembre 1996, 11 décembre 1996, 19 mars 1997, 13 avril 1997 et 12 juin 1997 : "CHAPITRE III. - Notification et communication des décisions en exécution de la charte de l'assuré social

Art. 295bis.Toute décision en matière de soins de santé et/ou d'indemnités qui entraîne l'application de la règle de cumul prévue par l'article 136, § 2, de la loi coordonnée est communiquée au bénéficiaire ou à son représentant par lettre ordinaire. Celle-ci mentionne, outre les indications visées à l'article 14, 5° et 6°, de la loi précitée du 11 avril 1995, la faculté pour le titulaire de demander à sa mutualité une révision ou régularisation dans le délai de deux ans conformément à l'article 174 de la loi coordonnée, ainsi que la faculté d'intenter un recours devant la juridiction compétente dans le même délai en cas de désaccord avec sa mutualité.

Art. 295ter.Les décisions de récupération des prestations à charge du bénéficiaire, visées à l'article 164 de la loi coordonnée, sont notifiées au bénéficiaire par lettre recommandée à la poste.

La notification peut être effectuée par lettre ordinaire lorsque le montant de l'indu est inférieur ou égal à F 6000, exception faite des cas dans lesquels il convient d'interrompre la prescription visée à l'article 174 de la loi coordonnée.

Ces décisions comportent les mentions suivantes : 1° la constatation de l'indu;2° le montant total de l'indu, ainsi que le mode de calcul;3° le texte et les références des dispositions en infraction desquelles les paiements ont été effectués;4° le délai de prescription pris en considération, 5° le cas échéant, la possibilité pour l'institution de sécurité sociale de renoncer à la répétition de l'indu et la procédure à suivre afin d'obtenir cette renonciation;6° la possibilité de soumettre une proposition motivée en vue d'un remboursement étalé;7° la possibilité d'intenter un recours devant la juridiction compétente dans les trois mois à dater de la notification de la décision de récupération ainsi que les modalités pour intenter un tel recours;8° le contenu des articles 728 et 1017 du Code judiciaire, ainsi que la liste comportant les adresses des tribunaux de travail; 9° les références du dossier, ainsi que le nom et le numéro de téléphone de la personne ou du service qui gère le dossier et qui peut fournir des informations à propos de celui-ci." CHAPITRE IV. - Disposition transitoire et entrée en vigueur

Art. 5.En attendant que le Ministre fixe, en exécution de l'article 160bis, alinéa 2 et 3, les mentions qui doivent figurer sur la quittance, une quittance récapitulative ne doit être délivrée au bénéficiaire qu'à sa demande expresse.

Art. 6.Le présent arrêté produit ses effets le 1er janvier 1997 à l'exception des dispositions de l'article 160bis, alinéa 2 et 3, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, qui entrent en vigueur le jour de leur publication au Moniteur belge.

Art. 7.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 24 novembre 1997.

ALBERT Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales, Mme M. DE GALAN