3 JUIN 2007. - Arrêté royal portant exécution de l'article 69, § 1er de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les règles de calcul des honoraires forfaitaires d'imagerie médicale payés par admission pour les patients hospitalisés

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 57, § 2, modifié par la loi du 20 décembre 1995, l'arrêté royal du 25 avril 1997 et les lois du 25 janvier 1999 et du 24 décembre 1999 et l'article 69, § 1er modifié par les lois du 24 décembre 2002 et 27 décembre 2004;

Vu l'arrêté royal du 26 avril 1999 confirmant l'accord conclu le 25 janvier 1999 par la Commission nationale médico-mutualiste en exécution de l'article 69 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;

Vu la proposition de la Commission nationale médico-mutualiste du 25 septembre 2006;

Vu l'avis, donné le 18 décembre 2006 par le Comité de l'assurance soins de santé;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 12 février 2007;

Vu l'accord de Notre Ministre du Budget, donné le 30 mars 2007;

Vu l'avis 42.753/1 du Conseil d'Etat, donné le 26 avril 2006, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 1° des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires Sociales et de l'avis de Nos Ministres qui en ont délibéré en Conseil, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.§ 1er. Pour l'application du présent accord, on entend par : - année de référence : l'année antérieure de deux ans à l'année de l'attribution des honoraires forfaitaires; - prestations d'imagerie médicale : toutes les prestations qui figuraient pendant l'année de référence aux articles 17 et 17ter de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, dispensées à des bénéficiaires hospitalisés, à l'exception des coronarographies; - dépenses d'imagerie médicale : les montants dus par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités pour les prestations d'imagerie médicale dispensées entre le 1er janvier et le 31 décembre de l'année de référence, et figurant dans les tableaux statistiques visés au chapitre VI de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, se rapportant à l'année de référence et au premier semestre de l'exercice suivant; en cas de réduction des taux des honoraires à la prestation, il y a lieu de réajuster les montants à 100 % de la valeur de la lettre-clé; - nombre d'admissions : nombre d'honoraires de consultance (codes nomenclature 460703 et 460821) attestés entre le 1er janvier et le 31 décembre de l'année de référence et figurant dans les tableaux statistiques précités se rapportant à l'exercice de l'année de référence et au premier semestre de l'exercice suivant; - budget pour patients hospitalisés à répartir par admission : le budget global des moyens financiers pour l'ensemble du Royaume pour les prestations en matière d'imagerie médicale dispensées aux bénéficiaires hospitalisés, budget défini en vertu de l'article 69, § 1er de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, et diminué du montant des prévisions budgétaires des dépenses d'imagerie médicale pour : 1° les prestations de coronarographies reprises aux articles 17 et 17ter et les prestations d'échographies reprises à l'article 17bis et 17quater ; 2°les honoraires de consultance (codes nomenclature 460703 et 460821); 3°la partie remboursée à l'acte, fixée par la Commission nationale médico-mutualiste, pour les prestations reprises aux articles 17 et 17ter à l'exception des coronarographies; - adaptations à l'évolution de la structure des lits : rapport entre le nombre de lits par service au 1er décembre de l'année qui précède celle de l'attribution des honoraires forfaitaires et le nombre moyen de lits par service observé pendant l'année de référence.

Art. 2.Des budgets partiels par groupe de services sont fixés pour le Royaume à partir du budget à répartir par admission au prorata des dépenses d'imagerie médicale, adaptées à l'évolution de la structure des lits. Ces budgets partiels sont fixés pour les groupes de services suivants : G1 : le service C, auquel on adjoint la moitié de l'unité de soins intensifs;

G2 : les services D, E et G auxquels on adjoint la moitié de l'unité de soins intensifs;

G3 : les services A, Br, H, K, L, M, N et Sp aigus.

Si l'hôpital ne possède ni service D, ni service E, ni service G, mais bien un service C, on adjoint la totalité de l'unité des soins intensifs au groupe de services G1.

Art. 3.Les budgets partiels sont répartis selon les règles de calcul suivantes pour constituer des enveloppes partielles par hôpital. § 1er.Le budget partiel du groupe de services G1 est réparti par hôpital proportionnellement au score que chaque hôpital obtient conformément à la méthode décrite à l'annexe I et compte tenu de l'évolution de la structure de lits; § 2. le budget partiel du groupe de services G2 est réparti par hôpital proportionnellement à la norme-médiane du groupe de référence auquel appartient l'hôpital concerné, calculée conformément aux dispositions de l'annexe II et compte tenu de l'évolution de la structure de lits; § 3.le budget partiel du groupe de services G3 est réparti proportionnellement aux dépenses d'imagerie médicale enregistrées pour ce groupe de services pendant l'année de référence, compte tenu de l'évolution de la structure de lits.

Art. 4.La somme des enveloppes partielles individuelles forme l'enveloppe individuelle. La division de cette enveloppe individuelle par la moyenne des nombres d'admissions pour l'année de référence et l'année qui la précède, et adaptée à l'évolution de la structure de lits, constitue le montant des honoraires forfaitaires d'imagerie médicale par admission de l'hôpital.

Art. 5.Chaque année, le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité fixe, pour chaque hôpital général, le montant des honoraires forfaitaires par admission dans un ou plusieurs services A, Br, C, D, E, G, H, I, K, L, M, N ou Sp aigus.

Il informe l'hôpital concerné et les organismes assureurs des montants précités. A partir de la date de communication du montant des honoraires forfaitaires, les hôpitaux disposent, sous peine d'irrecevabilité, de 45 jours pour formuler éventuellement leurs remarques en la matière au Service susvisé.

Toute contestation relative aux forfaits alloués peut être soumise aux fins de conciliation à la Commission nationale médico-mutualiste.

Art. 6.L'arrêté royal du 26 avril 1999 confirmant l'accord conclu le 25 janvier 1999 par la Commission nationale médico-mutualiste en exécution de l'article 69 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 est abrogé.

Art. 7.Le présent arrêté produit ses effets le 1er janvier 2007.

Art. 8.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 3 juin 2007.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales, R. DEMOTTE

Annexe I 1. Définition du score exprimant l'intensité des besoins en imagerie médicale pour les patients hospitalisés dans le groupe de services G1. Diverses prestations de la nomenclature sont affectées à divers groupes homogènes de patients représentant un même diagnostic ou traitement.

A chaque groupe de patients - et dès lors aux prestations de la nomenclature qu'ils rassemblent - est attribué un coefficient d'imagerie médicale.

L'intensité des besoins en imagerie médicale pour le groupe de services G1 est exprimée, pour chaque hôpital, sous la forme d'un score obtenu au moyen de la formule suivante : Vu pour être joint à Notre arrêté du 3 juin 2007 portant exécution de l'article 69 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les règles de calcul des honoraires forfaitaires d'imagerie médicale payés par admission pour les patients hospitalisés.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales, R. DEMOTTE

Pour la consultation du tableau, voir image 2. Tableau des coefficients de pondération Ki par groupe homogène de patients Tabel van de wegingscoëfficiënten Ki per homogene patiëntengroep Pour la consultation du tableau, voir image 3.Table de correspendance entre les DRGi et les codes nomenclature Tabel met de overeenstemming tussen de DRGi's en de nomenclatuurcodenummers Pour la consultation du tableau, voir image

Annexe II Détermination de la norme-médiane d'imagerie médicale pour le groupe de services G2, obtenue à partir de la valeur médiane des quotients issus de la division du montant d'imagerie médicale par le nombre de prestations de médecine interne effectuées dans chaque hôpital, quotients calculés pour chaque hôpital du groupe de référence. 1. Notion de groupe de référence d'un hôpital On entend par groupe de référence d'un hôpital h un groupe d'hôpitaux qui, sur la base des données d'activité, est le plus proche de l'hôpital concerné.La similitude est déterminée par le calcul des indices de similitude et de l'indice de proportion entre l'hôpital h et tout autre hôpital j.

Un indice de similitude est calculé en partant du nombre de prestations effectuées pour les prestations ou groupes de prestations de la nomenclature (voir point 4) de chacune des sous-spécialités suivantes de la médecine interne : - la médecine interne générale; - la neuropsychiatrie; - la cardiologie; - la gastro-entérologie; - la pneumologie.

L'indice de similitude, dans une sous-spécialité comportant n prestations ou groupes de prestations de la nomenclature, entre l'hôpital h et tout autre hôpital j est déterminé par la formule :

Pour la consultation du tableau, voir image Pour faire partie du même groupe, l'hôpital doit obtenir un score inférieur aux valeurs limites fixées pour l'indice de proportion et pour l'indice de similitude de toutes les sous-spécialités.

La valeur limite pour une sous-spécialité est égale à la valeur médiane des valeurs de l'indice pour l'ensemble des hôpitaux entre eux. Pour la médecine interne générale, la valeur limite est égale à 0,5. Néanmoins, si le groupe est constitué de moins de sept hôpitaux, les valeurs limites pour la neuropsychiatrie et pour la pneumologie sont supprimées.

Lorsque le nombre d'hôpitaux du groupe demeure insuffisant, ceux-ci sont subdivisés en groupes de sept hôpitaux (classement selon Spearman).

La composition du groupe de référence n'est pas opérée suivant la méthode décrite ci-avant lorsque l'hôpital a moins de 150 prestations de médecine interne sélectionnées. Tous les hôpitaux concernés sont réunis dans un seul groupe de référence qui est ainsi le groupe de référence pour chacun de ces hôpitaux.

Pour le calcul des indices de similitude et de l'indice de proportion, il n'est pas tenu compte des codes de la nomenclature pour lesquels le nombre de prestations est inférieur à cinq. Si un hôpital a presté des codes nomenclature dans une certaine sous-spécialité et si l'hôpital auquel il est comparé n'a pas presté d'actes dans cette sous-spécialité, la valeur de cet indice de similitude est par définition égale à 1. 2. Détermination de la valeur médiane des quotients issus de la division du montant d'imagerie médicale par le nombre de prestations de médecine interne effectuées dans l'hôpital. Pour chaque hôpital du groupe de référence d'un hôpital h, le montant des dépenses d'imagerie médicale pour les patients hospitalisés dans le groupe de services G2 est divisé par la fréquence des prestations sélectionnées figurant sous le point 4.

La médiane du montant d'imagerie médicale par prestation de médecine interne effectuée dans l'hôpital h utilisée ici est : 1) égale à la moyenne de la somme de la valeur médiane du groupe, de la valeur supérieure et de la valeur inférieure si le nombre d'hôpitaux du groupe est impair;2) égale à la moyenne de la somme des valeurs autour de la médiane du groupe, si le nombre d'hôpitaux du groupe est pair.3) Détermination de la norme-médiane d'imagerie médicale pour le groupe de services G2 d'un hôpital Pour chaque hôpital, la norme-médiane d'imagerie médicale pour son groupe de services G2 est obtenue en multipliant la valeur de la médiane d'imagerie médicale, comme calculée sous le point 2, par la fréquence des prestations sélectionnées.4. Prestations sélectionnées. 1.La médecine interne générale 1.1. 350324 1.2. 350523 1.3. 350626 + 350641 + 350663 + 354023 + 354045 + 354082 + 354104 + 354222 1.4. 453165 + 453180 1.5. 355806 + 355821 1.6. 355902 1.7. 458205 + 458220 + 468204 + 468226 1.8. 470083 1.9. 470400 + 470422 1.10. 470444 1.11. 470481 1.12. 453246 + 453283 + 453305 + 453320 + 464240 + 464284 + 464306 + 464321 1.13. 350044 1.14. 353183 1.15. 354060 1.16. 470024 1.17. 470466 1.18. 474725 2. La neuropsychiatrie. 2.1. 355526 2.2. 442982 2.3. 454020 + 454042 + 454064 + 454086 + 465021 + 465043 + 465065 + 465080 2.4. 477201 2.5. 477326 + 477341 + 477363 2.6. 477385 + 477245 + 474563 2.7. 477422 2.8. 599200 2.10. 459546 2.11. 589481 3. La cardiologie. 3.1. 229143 + 229165 3.2. 229180 3.3. 460585 + 469825 3.4. 453121 + 453143 + 453961 + 453983 + 464122 + 464144 + 464962 + 464984 3.5. 475860 + 475882 3.6. 475904 3.7. 476022 3.8. 476125 + 476140 + 476184 3.9. 476302 3.10. 476324 3.11. 476641 + 476663 3.12. 461226 + 461322 + 469641 + 469700 + 469884 3.13. 476626 3.14. 475020 3.15. 476044 + 476066 + 476081 3.16. 589024 + 589046 3.17. 589164 3.18. 589201 3.19. 589326 + 589466 3.20. 459465 4. La gastro-entérologie. 4.1. 355784 4.2. 451522 + 451765 + 451824 + 451905 + 462523 + 462766 + 462825 + 462906 4.3. 472205 + 472220 4.4. 473060 4.5. 473104 4.6. 473185 4.7. 473222 4.8. 473281 4.9. 473406 4.10. 473443 4.11. 473561 + 473583 4.12. 473664 + 473686 4.13. 355762 4.14. 472102 4.15. 472404 4.16. 473303 4.17. 473546 4.18. 473701 + 473723 4.19. 473642 4.20. 473421 4.21. 589120 + 589363 4.22. 473782 +473885 + 473841 + 473900 + 473922 5. La pneumologie. 5.1. 471063 + 471085 + 471520 + 471542 + 471564 + 471726 5.2. 355644 + 355666 5.3. 471741 5.4. 471763 5.5. 471785 5.6. 471800 5.7. 471822 5.8. 474165 + 474224 + 474401 + 474644 Vu pour être joint à Notre arrêté du 3 juin 2007 portant exécution de l'article 69 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les règles de calcul des honoraires forfaitaires d'imagerie médicale payés par admission pour les patients hospitalisés.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales, R. DEMOTTE