28 SEPTEMBRE 2001. - Arrêté du Gouvernement flamand réglant l'exécution des prises en charge dans le cadre de l'assurance soins

Le Gouvernement flamand, Vu le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins, notamment l'article 6, § 1er, quatrième alinéa et l'article 10, § 2, quatrième alinéa, remplacés par le décret du 18 mai 2001;

Vu l'avis du conseil consultatif près du Fonds flamand d'assurance soins, donné le 16 mai 2001;

Vu la délibération du Gouvernement flamand du 6 juillet 2001 sur la demande d'avis à donner par le Conseil d'Etat dans un délai ne dépassant pas un mois;

Vu l'avis du Conseil d'Etat, donné le 6 septembre 2001, en application de l'article 84, premier alinéa, 1° des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de la Ministre flamande de l'Aide sociale, de la Santé et de l'Egalité des Chances;

Après en avoir délibéré, Arrête : CHAPITRE Ier. - Définitions

Article 1er.Dans le présent arrêté on entend par : 1° décret : le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins;2° caisse d'assurance soins : une caisse agréée en vertu de l'article 15, premier alinéa, du décret;3° forme de soins : l'aide et les services non médicaux qui sont fournis par, soit une structure de soins résidentielle, soit une structure de soins non résidentielle ou un prestataire de soins professionnel, soit un intervenant de proximité;4° soins de proximité : les soins visés à l'article 2, 1° et 6° du décret du 14 juillet 1998 portant agrément et subventionnement des associations et des structures d'aide sociale dans le cadre des soins à domicile;5° prise en charge : la prise en charge des frais ou prestations, tels que définis à l'article 6, § 1er, premier alinéa du décret;6° Ministre : le Ministre flamand chargé de l'assistance aux personnes;7° Fonds : le Fonds flamand d'assurance soins, visé à l'article 11 du décret;8° représentant : toute personne qui dispose d'une procuration écrite signée par l'usager ou son représentant légal;9° chèque-soins : l'attestation délivrée par une caisse d'assurance soins certifiant que l'usager a droit à une prise en charge; 10° arrêté relatif aux prises en charge : l'arrêté du Gouvernement flamand du (...) concernant l'agrément, l'enregistrement, le mandat, l'affiliation, la demande et la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins. CHAPITRE II. - L'attribution du chèque-soins

Art. 2.Si la caisse d'assurance soins prend une décision favorable sur une demande de prise en charge, elle attribue un chèque-soins à l'usager.

Le chèque-soins mentionne au moins le nom et l'adresse de l'usager, le nom et l'adresse de la caisse d'assurance soins de l'usager, la durée de validité du chèque-soins et le montant par mois et par forme de soins à laquelle l'usager a droit. La caisse peut identifier l'usager par l'attribution d'un code. Le Ministre peut déterminer la forme du chèque-soins.

Art. 3.La caisse d'assurance soins attribue un nouveau chèque-soins si elle : 1° a approuvé une demande de changement de forme de soins;2° a décidé, suite à la procédure de révision ou de contrôle, prévue par les sections VIII et IX du chapitre VI de l'arrêté relatif aux prises en charge, de modifier la prise en charge, une forme de soins déterminée étant approuvée;3° après une décision du Fonds, a modifié une décision affectant la nature ou la période de prise en charge. Dans les cinq jours ouvrables après la réception de la décision du Fonds, visée au premier alinéa, 3°, la caisse d'assurance soins attribue un nouveau chèque-soins.

Art. 4.Si un usager change de caisse d'assurance soins, la caisse de l'usager qui a droit à une prise en charge, attribue un nouveau chèque-soins dès que l'usager est membre de la nouvelle caisse d'assurance soins.

Art. 5.La durée de validité du chèque-soins correspond à la durée de validité de la décision de prise en charge et ne peut excéder trois ans. CHAPITRE III. - La constitution d'un crédit

Art. 6.§ 1er. L'usager dispose d'un crédit qui se constitue mensuellement.

L'usager acquiert son crédit à concurrence du montant mensuel le premier jour du mois. § 2. Si l'usager ne dépense pas ou qu'en partie son crédit, ce dernier est reporté au mois suivant par la caisse d'assurance soins. § 3. Le crédit ainsi constitué par l'usager, ne peut excéder douze fois le montant mensuel fixé. Lorsque l'usager a atteint son crédit maximum, il ne peut plus bénéficier d'un montant mensuel supplémentaire. L'usager perd son droit à un crédit mensuel supplémentaire tant que le crédit maximum n'est pas réduit. § 4. Dès que l'usager a constitué un crédit qui s'élève à dix fois le montant mensuel fixé, la caisse d'assurance soins transmet à l'usager un relevé de son crédit et lui fait part en même temps des conséquences attachées au crédit maximum atteint. § 5. Si l'usager change de forme de soins, il conserve son crédit restant éventuel. Il peut prélever ce crédit pour la prise en charge des frais liés à la nouvelle forme de soins. Le Ministre peut arrêter les modalités en la matière. CHAPITRE IV. - Le remboursement des frais ou prestations d'aide et de services non médicaux effectivement portés en compte à l'usager Section Ire. - Règle générale : le remboursement des factures ou

acquits de paiement

Art. 7.L'usager ou son représentant fournit à la structure ou au prestataire de soins professionnel, qui est agréé dans le cadre de l'assurance soins, la preuve de la prise en charge par la production du chèque-soins.

Art. 8.§ 1er. La structure ou le prestataire de soins professionnel transmet à l'usager une facture ou l'acquit de paiement des soins ou du produit fournis. § 2. Si une facture est établie par une structure ou un prestataire de soins professionnel, agréés conformément à l'article 2 de l'arrêté relatif aux prises en charge, la facture contient la mention suivante : « Si vous pouviez bénéficier de l'assurance soins, le montant de cette facture à concurrence du crédit disponible vous sera remboursé moyennant la production de la facture à la caisse d'assurance soins. »

Art. 9.L'usager ou son représentant transmet la facture ou l'acquit de paiement à la caisse d'assurance soins. Si l'usager ou son représentant ne présente pas la facture ou l'acquit de paiement à la caisse d'assurance soins dans les douze mois après la date de la facture ou de l'acquit de paiement, le droit de l'usager au remboursement cesse d'avoir effet.

Art. 10.Au vu de la facture ou de l'acquit de paiement, la caisse d'assurance soins vérifie si l'aide fournie est remboursable dans le cadre de l'assurance soins. La caisse vérifie si : 1° le crédit de l'usager est suffisant;2° la facture ou l'acquit de paiement est établi par une structure ou un prestataire de soins professionnel qui est agréé dans le cadre de l'assurance soins;3° la facture ou l'acquit de paiement concerne l'aide ou des produits fournis au cours de la période dans laquelle la caisse d'assurance soins accepte les prises en charge;4° la facture ou l'acquit de paiement concerne la forme de soins pour laquelle la caisse d'assurance soins a approuvé une prise en charge.

Art. 11.Si, après le contrôle visé à l'article 15, l'aide ou les produits fournis sont remboursables, en tout ou en partie, dans le cadre de l'assurance soins, la caisse d'assurance soins rembourse la facture ou l'acquit de paiement ou la partie de la facture ou de l'acquit de paiement remboursable, à concurrence du crédit maximum acquis au moment où la caisse d'assurance soins procède au paiement. Section II. - Régime du tiers payant

Art. 12.La caisse d'assurance soins peut régler les paiements directement à la structure ou au prestataire de soins professionnel, si les conditions suivantes sont remplies : 1° l'usager n'a recours dans le cadre du régime du tiers payant qu'à une structure ou prestataire de soins professionnel qui peut bénéficier du remboursement dans le cadre de l'assurance soins;2° l'usager ou son représentant, la structure ou le prestataire de soins professionnel et la caisse d'assurance soins approuvent, suivant les modalités prévues à l'article 14, que la caisse d'assurance soins règle les paiements directement à la structure ou au prestataire de soins professionnel au lieu qu'à l'usager;3° la structure ou le prestataire de soins professionnel mentionne sur la facture destinée à l'usager, de manière claire et distincte, la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins.

Art. 13.L'usager ou son représentant fait part à la structure ou au prestataire de soins professionnel, agréés dans le cadre de l'assurance soins, qu'il a droit à une prise en charge pour la forme de soins à laquelle il a recours ou il souhaite avoir recours.

L'usager fournit la preuve de la prise en charge moyennant la production du chèque-soins.

Art. 14.§ 1er. Le régime du tiers payant prend effet le premier jour du mois après qu'un accord est intervenu entre l'usager ou son représentant, la structure ou le prestataire de soins professionnel et la caisse d'assurance soins. § 2. Entre la caisse d'assurance soins et les structures ou prestataires de soins professionnels qui sont agréés dans le cadre de l'assurance soins, il est conclu un accord pour tous les membres de la caisse ou pour chaque membre de la caisse à part. § 3. Entre l'usager ou son représentant et la caisse d'assurance soins, cet accord intervient par la signature d'une déclaration écrite. Le Ministre peut arrêter un formulaire modèle.

Art. 15.§ 1er. A partir de la date d'effet du régime du tiers payant, la structure ou le prestataire de soins professionnel transmet chaque mois ou chaque trimestre, les renseignements nécessaires à la caisse d'assurance soins. Le Ministre peut arrêter les modalités concernant ces renseignements. § 2. A la lumière de ces renseignements, la caisse d'assurance soins vérifie si l'aide fournie est remboursable dans le cadre de l'assurance soins.

La caisse d'assurance soins vérifie si : 1° le crédit de l'usager est suffisant;2° la facture est établie par une structure ou un prestataire de soins professionnel qui est agréé dans le cadre de l'assurance soins;3° la facture concerne l'aide fournie au cours de la période dans laquelle la caisse d'assurance soins accepte les prises en charge;4° la facture concerne l'aide fournie à compter du premier jour du mois qui suit la conclusion de l'accord, visé à l'article 14;5° la facture concerne la forme de soins pour laquelle la caisse d'assurance soins a approuvé une prise en charge.

Art. 16.Si, après le contrôle visé à l'article 15, l'aide fournie est remboursable, en tout ou en partie, dans le cadre de l'assurance soins, la caisse d'assurance soins rembourse la facture ou la partie de la facture remboursable, à la structure ou au prestataire de soins professionnel, à concurrence de la prise en charge mentionnée à l'article 17.

Art. 17.La structure ou le prestataire de soins professionnel transmet chaque mois à l'usager une facture de l'aide fournie et mentionne sur cette facture, de manière claire et distincte, la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins. CHAPITRE V. - La prise en charge des prestations fournies par l'intervenant de proximité

Art. 18.La caisse d'assurance soins paie à l'usager la prise en charge pour les soins de proximité, en espèces ou par virement sur le numéro de compte de l'usager. Les paiements à l'usager habitant la région de langue néerlandaise se font mensuellement. Les paiements aux usagers habitant la région bilingue de Bruxelles-Capitale se font en même temps que le règlement de la prise en charge d'autres prestations d'aide et de services non médicaux, conformément à et dans les limites de l'arrêté relatif aux prises en charge. CHAPITRE VII. - Dispositions finales

Art. 19.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er octobre 2001.

Art. 20.Le Ministre flamand qui a l'Assistance aux personnes dans ses attributions, est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Bruxelles, le 28 septembre 2001.

Le Ministre-Président du Gouvernement flamand, P. DEWAEL Le Ministre flamand de l'Aide sociale, de la Santé et de l'Egalité des Chances, M. VOGELS