13 DECEMBRE 2002. - Arrêté du Gouvernement flamand modifiant l'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 concernant l'agrément, l'enregistrement, le mandat, l'affiliation, la demande et la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins et abrogeant l'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 réglant l'exécution de prises en charge dans le cadre de l'assurance soins

Le Gouvernement flamand, Vu le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins, modifié par les décrets des 22 décembre 1999, 8 décembre 2000, 18 mai 2001 et 18 décembre 2002;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 concernant l'agrément, l'enregistrement, le mandat, l'affiliation, la demande et la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins, tel qu'il a été modifié par les arrêté du Gouvernement flamand des 14 décembre 2001 et 25 octobre 2002;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 réglant l'exécution de prises en charge dans le cadre de l'assurance soins, tel qu'il a été modifié par l'arrêté du Gouvernement flamand du 25 octobre 2002;

Vu l'avis du conseil consultatif près du Fonds flamand d'assurance soins, donné le 7 octobre 2002;

Vu l'accord du Ministre flamand chargé du Budget, donné le 12 décembre 2002;

Vu les lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, notamment l'article 3, § 1er, remplacé par la loi du 4 juillet 1989 et modifié par la loi du 4 août 1996;

Vu l'urgence;

Considérant que les prises en charge doivent être exécutées suivant la procédure appropriée à partir du 1er janvier 2003 et que le montant pour les soins de proximité et les soins à domicile doit également être adapté avant cette date, tout en garantissant dans les meilleurs délais la sécurité juridique des caisses d'assurance soins et des citoyens;

Sur la proposition de la Ministre flamande de l'Aide sociale, de la Santé, de l'Egalité des Chances et de la Coopération au Développement;

Après délibération, Arrête :

Article 1er.Dans l'article 1er de l'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 concernant l'agrément, l'enregistrement, le mandat, l'affiliation, la demande et la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins, les 6°, 7°, 8° et 9° sont remplacés par les dispositions suivantes : « 6° indicateur mandaté : une organisation, une structure ou un prestataire de soins professionnel qui est autorisé à déterminer la gravité et la durée de l'autonomie réduite, en vertu de l'article 9, alinéa 1er, du décret »; 7° forme de soins : l'aide et les services non médicaux fournis par, soit une structure de soins résidentielle, soit une structure de soins non résidentielle, un prestataire de soins professionnel ou un intervenant de proximité »; « 8° soins de proximité et soins à domicile : forme de soins où l'aide et les services non médicaux sont fournis par une structure de soins non résidentielle, un prestataire de soins professionnel ou un intervenant de proximité »; « 9° prise en charge : la prise en charge des frais, tels que définis à l'article 6, § 1er, alinéa 1er, du décret; ».

Art. 2.A l'article 1er du même arrêté, il est ajouté un 15°, rédigé comme suit : « 15° soins résidentiels : forme de soins où l'aide et les services non médicaux sont fournis par une structure agréée ou assimilée à un agrément comme maison de repos, maison de repos et de soins ou comme maison de soins psychiatrique. »

Art. 3.Dans l'article 2, § 1er,alinéas 1er et 2, et l'article 2, § 2, alinéas 1er et 2, et l'article 2, § 3, du même arrêté, les mots « en application de l'article 6, § 1er, alinéa 1er, 2°, du décret » sont remplacés chaque fois par les mots « en application de l'article 6, § 1er, alinéas deux et trois, du décret ».

Art. 4.Dans le même arrêté, le chapitre II, section II, comprenant les articles 4 à 12 inclus, est abrogé.

Art. 5.Dans l'article 20, § 6 du même arrêté, modifié par l'arrêté du Gouvernement flamand du 25 octobre 2002, les mots « une prise en charge, visée à l'article 31, § 1er, alinéa 1er, 5° » sont remplacés par les mots « une prise en charge, visée à l'article 31, § 1er, alinéa 1er, 2° ».

Art. 6.Dans l'article 21, § 1er, du même arrêté, le deuxième alinéa est remplacé par ce qui suit : « Un représentant peut agir au nom et pour le compte de l'usager. Le Ministre peut en déterminer les modalités. »

Art. 7.Dans l'article 21, § 2, du même arrêté, les mots « et de l'enregistrement de l'intervenant de proximité, visée à la section IV » sont supprimés.

Art. 8.Dans l'article 22, alinéa 1er, et l'article 37, § 1er, du même arrêté, les mots « ou être porteur d'un diplôme en sciences familiales » doivent être insérés entre les mots « ou en travail socio-agogique » et les mots « ou être porteur d'un diplôme ».

Art. 9.Dans l'article 23, du même arrêté, l'alinéa 1er est remplacé par ce qui suit : « Les usagers qui disposent d'une indication établie en vertu d'une autre réglementation, peuvent faire usage de cette indication, par dérogation à l'article 22, pour leur demande de prise en charge. »

Art. 10.Dans le même arrêté, il est inséré un article 23bis, rédigé comme suit : « Art. 23bis Le Ministre détermine dans quels cas une indication visée à l'article 22 ou une attestation visée à l'article 23, peut être utilisée. »

Art. 11.Dans le même arrêté, le chapitre V, section IV, comprenant les articles 24 à 27 inclus, est abrogé.

Art. 12.Dans l'article 28, § 3, du même arrêté, modifié par l'arrêté du Gouvernement flamand du 14 décembre 2001, les 2° et 3° sont remplacés par ce qui suit : « 2° pour la durée mentionnée dans la décision, plafonnée à trois ans, à compter de la date à laquelle la décision de prise en charge prend effet, en cas d'une décision positive pour les soins de proximité et les soins à domicile, et pour une durée indéterminée, en cas d'une décision positive pour les soins résidentiels »; « 3° tant que l'usager remplit les conditions prescrites à l'article 20. » Art.13. L'article 29 du même arrêté est remplacé par la disposition suivante : «

Art. 29.Un usager qui bénéficie d'une prise en charge et souhaite changer de forme de soins, en avise la caisse d'assurance soins lui-même ou par l'entremise de son représentant. La caisse d'assurance soins communique par écrit à l'usager ou son représentant sa décision et les pièces que le Ministre fixe. Le Ministre détermine dans quels cas une indication, visée à l'article 22 ou une attestation, visée à l'article 23, peut être utilisée et fixe, le cas échéant, la procédure. L'article 28, § 3, s'applique à une décision positive.

Au cas où les soins de proximité et les soins à domicile seraient remplacés par des soins résidentiels, la prise en charge de la nouvelle forme de soins, prend effet, le cas échéant avec effet rétroactif, le premier jour du premier mois complet que l'usager réside dans une structure, visée à l'article 2, § 2, alinéa 1er, 2° à 4° inclus, à l'exclusion des résidences-services. Au cas où les soins résidentiels seraient remplacés par des soins de proximité et des soins à domicile, la prise en charge de la nouvelle forme de soins, prend effet, le cas échéant avec effet rétroactif, le premier jour du mois qui suit le mois dans lequel l'usager a quitté une structure, visée à l'article 2, § 2, alinéa 1er, 2° à 4° inclus, à l'exclusion des résidences-services.

Art. 14.L'article 30 du même arrêté est remplacé par la disposition suivante : «

Art. 30.L'usager et son représentant sont tenus à notifier sans tarder à la caisse d'assurance soins toute modification de la situation ou des soins dans le cher de l'usager. »

Art. 15.L'article 31 du même arrêté, modifié par les arrêtés du Gouvernement flamand des 14 décembre 2001 et 25 octobre 2002, est remplacé par les dispositions suivantes : «

Art. 31.Les prises en charge possibles et leur montant sont fixés comme suit : 1° la prise en charge pour les soins de proximité et les soins à domicile, s'élève à 90 euros par mois;2° si l'usager réside dans une structure, visée à l'article 2, § 2, alinéa 1er, 2° à 4° inclus, à l'exclusion des résidences-services, la prise en charge pour les soins résidentiels s'élève à 125 euros par mois. L'usager qui habite dans la région bilingue de Bruxelles-Capitale n'a, par dérogation à l'alinéa 1er, droit à la prise en charge visée à l'alinéa 1er, 1°, dans un mois déterminé, que s'il fait appel dans le mois en question à une ou plusieurs des structures, visées à l'article 2, § 1er, l'article 2, § 2, alinéa 1er, et l'article 2, § 3, ou s'il réside dans le mois en question dans une résidence-services qui est agréée en vertu des décrets relatifs aux structures pour personnes âgées, coordonnés le 18 décembre 1991 ou qui est assimilée à un tel agrément.

A l'appui de ce droit, l'usager ou son représentant doit remettre à la caisse d'assurance soins la facture de l'aide et des services visés à l'alinéa 2. Pour être valable, la facture doit être introduite dans les six mois après le mois de prestation auquel elle se rapporte.

Les montants cités à l'alinéa 1er ne sont pas cumulables.

Pour un usager qui décède dans un mois déterminé, la prise en charge est exécutée pour le mois en question. »

Art. 16.Dans le même arrêté, le chapitre V, section VIII, comprenant les articles 34 et 35, est remplacé par les dispositions suivantes : « Section VIII. La révision, la prolongation ou la cessation d'une décision

Art. 34.§ 1er. L'usager ou son représentant a le droit de demander à tout moment, à la caisse d'assurance soins, une révision de la décision de prise en charge. La procédure prescrite aux articles 21, 22, 23, 28, 29 et 30, s'applique par analogie. § 2. La caisse d'assurance soins fait part à l'usager ou son représentant, trois mois avant la fin de la durée de validité de la décision de prise en charge, visée à l'article 28, § 3, que l'usager doit demander la prolongation de la décision via une nouvelle indication ou une nouvelle attestation. La procédure prescrite aux articles 22, 23, 28, 29 et 30, s'applique par analogie, sauf le formulaire de demande. § 3. La décision sur la prise en charge, prise conformément au § 1er, prend effet à compter du premier jour du mois qui suit la date de demande en révision par l'usager ou son représentant.

La décision positive sur la prise en charge, prise conformément au § 2, prend effet le premier jour du mois qui suit le mois dans lequel la durée de validité de la décision précédente a expiré.

Art. 35.La caisse d'assurance soins arrête une décision lorsque l'usager ne remplit plus toutes les conditions de l'article 20. La décision prend effet le premier jour du mois qui suit le jour auquel l'usager ne remplit plus toutes les conditions de l'article 20. La caisse d'assurance soins communique sa décision et les pièces que le Ministre fixe, à l'usager ou son représentant. L'usager ou son représentant peut présenter auprès du Fonds une réclamation contre la décision, conformément aux dispositions de la section XI. »

Art. 17.Dans l'article 41 du même arrêté, le § 1er est remplacé par la disposition suivante : «

Art. 41.§ 1er. L'usager ou son représentant peut présenter une réclamation auprès du Fonds, contre les décisions suivantes de la caisse d'assurance soins : : 1° la décision sur la demande, prise en vertu de l'article 21, § 2, alinéa 1er;2° la décision sur la demande de prise en charge, prise en vertu de l'article 28, § 2;3° les décisions prises en vertu de l'article 34;4° la décision relative à la cessation de la prise en charge, prise en vertu de l'article 35;5° la décision suite au contrôle, prise en vertu de l'article 37, § 1er, alinéa trois;6° la décision prise en vertu de l'article 40.»

Art. 18.Dans l'article 41, § 2, alinéa 2, et l'article 43, § 1er, alinéa 2, du même arrêté, les mots « ou le ou les intervenants de proximité », sont supprimés.

Art. 19.Dans l'article 44 du même arrêté, l'alinéa 3 est remplacé par la disposition suivante : « Le Fonds envoie la décision du fonctionnaire dirigeant, par lettre recommandée, dans les huit jours à l'usager ou son représentant et à la caisse d'assurance soins en question. »

Art. 20.Dans le même arrêté, il est ajouté dans le chapitre V, une section XII comprenant les articles 44bis et 44ter , rédigé comme suit : « Section XII. Prise en charge pour les soins de proximité et les soins à domicile Art. 44bis . La caisse d'assurance soins paie à l'usager la prise en charge pour les soins de proximité et les soins à domicile par virement sur son numéro de compte ou en espèces.

Art. 44ter . Le paiement s'effectue chaque mois. »

Art. 21.Dans le même arrêté, il est ajouté dans le chapitre V, une section XIII comprenant les articles 44quater et 44quinquies , rédigé comme suit : « Section XIII. Prise en charge pour soins résidentiels Art. 44quater . La caisse d'assurance soins paie la prise en charge pour soins résidentiels à l'usager par virement sur son numéro de compte ou en espèces, sur la base des attestations que le Ministre fixe, qui certifient le séjour dans la structure de soins résidentielle. Le Ministre peut arrêter les modalités quant aux preuves à fournir par l'usager sur la nécessité de soins et le séjour dans la structure de soins résidentielle.

Art. 44quinquies . Le paiement de la prise en charge pour soins rédidentiels s'effectue chaque mois, au plus tôt le premier jour du mois qui suit le mois auquel la prise en charge se rapporte. »

Art. 22.Dans le même arrêté, il est inséré un chapitre Vbis , comprenant l'article 44sexies , rédigé comme suit : « Chapitre Vbis . Contrôle du subventionnement Art. 44sexies . § 1er. Sous réserve de l'application des articles 57 et 58 des lois sur la comptabilité de l'Etat, coordonnées le 17 juillet 1991, le Ministre peut réduire les subventions, arrêter l'octroi des subventions en tout ou en partie pour un délai qu'il fixe ou recouvrer en tout ou en partie pour un délai qu'il fixe les subventions déjà réglées, si une caisse d'assurance soins ne remplit plus une ou plusieurs conditions stipulées au chapitre II de l'arrêté du Gouvernement flamand du 17 juillet 2000 relatif à l'organisation, la gestion, le fonctionnement et l'agrément des caisses d'assurance soins et relatif au contrôle des caisses d'assurance soins, si des pratiques frauduleuses sont constatées auprès d'une caisse d'assurance soins ou si elle ne concourt pas à l'exercice du contrôle. Le Ministre peut arrêter les modalités relatives à la réduction des subventions, la cessation du subventionnement ou le recouvrement des subventions déjà réglées.

L'intention du Ministre est notifiée par le Fonds à la caisse d'assurances soins, par lettre recommandée, mentionnant la faculté et les conditions d'une réclamation.

Cette intention peut s'accompagner de l'envoi d'une intention de retrait de l'agrément. § 2. Sous peine d'irrecevabilité, la caisse d'assurance soins peut présenter au Fonds, par lettre recommandée, une réclamation motivée, au plus tard 45 jours après la réception de l'intention de réduire les subventions, de cesser le subventionnement ou de recouvrer les subventions. Elle peut demander expressément d'être entendu.

Le cas échéant, le Ministre retirera ou confirmera sa décision dans un délai de soixante jours après la réception de cette réclamation.

Si la caisse d'assurance soins n'a pas introduit une réclamation dans le délai imparti ou si Le Ministre n'a pas confirmé sa décision dans le délai imparti, les subventions sont réduites, arrêtées en tout ou en partie ou recouvrées en tout ou en partie.

Si le Ministre retire sa décision ou s'il ne la confirme pas dans le délai imparti, les subventions sont prolongées ou maintenues. »

Art. 23.Dans le même arrêté, il est inséré un article 48bis et 48ter , rédigés comme suit : « Art. 48bis . Les personnes qui résident dans une maison de repos ou une maison de repos et de soins, perçoivent jusqu'au 31 mars 2003 seulement des prises en charge si elles remplissent les conditions formelles et bénéficient d'un score C sur l'échelle d'intervention dans un établissement de soins.

Art. 48ter . Les usagers qui font l'objet d'une décision positive le 31 décembre 2002, ont droit aux prises en charge visées à l'article 31, § 1er, alinéa 1er, 1° ou 2° à partir du 1er janvier 2003, à la condition que la durée de validité de la décision n'ait pas expirée et que toutes les conditions visées à l'article 20 soient remplies. »

Art. 24.§ 1er. L'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 réglant l'exécution de prises en charge dans le cadre de l'assurance soins, est abrogé à partir du 1er janvier 2003, à l'exclusion de l'article 7 à 17 inclus, qui sont abrogés à partir du 1er mai 2003. § 2. Un usager ou son représentant peut introduire auprès de la caisse d'assurance soins, jusqu'au 31 mars 2003, des factures ou des reçus portant sur les prestations fournies ou des produits achetés avant le 1er janvier 2003. La caisse d'assurance soins rembourse avant le 1er mai 2003.

Art. 25.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er janvier 2003.

Art. 26.La Ministre flamande qui a l'Assistance aux personnes dans ses attributions, est chargée de l'exécution du présent arrêté.

Bruxelles, le 13 décembre 2002.

Le Ministre-Président du Gouvernement flamand, P. DEWAEL La Ministre flamande de l'Aide sociale, de la Santé, de l'Egalité des Chances et de la Coopération au Développement, M. VOGELS