COUR CONSTITUTIONNELLE

Extrait de l'arrêt n° 60/2010 du 27 mai 2010 Numéro du rôle : 4742 En cause : le recours en annulation de l'article 50 (Montants de référence) de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé fermer portant des dispositions diverses en matière de santé, introduit par le « Groupement des Unions professionnelles belges de Médecins spécialistes » et autres.

La Cour constitutionnelle, composée des présidents M. Melchior et M. Bossuyt, des juges R. Henneuse, E. De Groot, L. Lavrysen et E. Derycke, et, conformément à l'article 60bis de la loi spéciale du 6 janvier 1989 sur la Cour constitutionnelle, du président émérite P. Martens, assistée du greffier P.-Y. Dutilleux, présidée par le président émérite P. Martens, après en avoir délibéré, rend l'arrêt suivant : I. Objet du recours et procédure Par requête adressée à la Cour par lettre recommandée à la poste le 29 juin 2009 et parvenue au greffe le 1er juillet 2009, un recours en annulation de l'article 50 (« Montants de référence ») de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé fermer portant des dispositions diverses en matière de santé (publiée au Moniteur belge du 31 décembre 2008, troisième édition) a été introduit par le « Groupement des Unions professionnelles belges de Médecins spécialistes », dont le siège est établi à 1050 Bruxelles, avenue de la Couronne 20, l'ASBL « Association Belge des Syndicats Médicaux », dont le siège est établi à 1050 Bruxelles, chaussée de Boondael 6, l'ASBL « Chambre Syndicale des Médecins de l'Agglomération bruxelloise », dont le siège est établi à 1050 Bruxelles, chaussée de Boondael 6, Constantinus Politis, faisant élection de domicile à 1180 Bruxelles, avenue Hippolyte Boulanger 19, Salim Jarjoura, demeurant à 7000 Mons, rue Joseph Hubert 32, et Jacques de Toeuf, faisant élection de domicile à 1180 Bruxelles, avenue Winston Churchill 253. (...) II. En droit (...) Quant à la disposition attaquée B.1.1. L'article 11 de la loi du 22 août 2002Documents pertinents retrouvés type loi prom. 22/08/2002 pub. 10/09/2002 numac 2002022684 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des mesures en matière de soins de santé fermer portant des mesures en matière de soins de santé a introduit dans la loi du 14 juillet 1994Documents pertinents retrouvés type loi prom. 14/07/1994 pub. 08/10/2010 numac 2010000581 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre de l'année 2010 type loi prom. 14/07/1994 pub. 20/11/2008 numac 2008000938 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives de l'année 2007 type loi prom. 14/07/1994 pub. 08/10/2010 numac 2010000576 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 10/07/2014 numac 2014000464 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 19/12/2008 numac 2008001027 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 04/03/2011 numac 2011000117 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 25/01/2012 numac 2012000022 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (ci-après : la loi du 14 juillet 1994Documents pertinents retrouvés type loi prom. 14/07/1994 pub. 08/10/2010 numac 2010000581 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre de l'année 2010 type loi prom. 14/07/1994 pub. 20/11/2008 numac 2008000938 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives de l'année 2007 type loi prom. 14/07/1994 pub. 08/10/2010 numac 2010000576 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 10/07/2014 numac 2014000464 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 19/12/2008 numac 2008001027 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 04/03/2011 numac 2011000117 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 25/01/2012 numac 2012000022 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer) un article 56ter qui instaure un système de « montants de référence » pour certaines prestations hospitalières courantes, « visant à supprimer les différences de pratiques dans les procédures standard appliquées dans les hôpitaux » (Doc. parl., Chambre, 2001-2002, DOC 50-1905/001, p. 8).

Appliqués par admission pour l'intervention de l'assurance octroyée à des bénéficiaires hospitalisés, les montants de référence sont établis par groupes de pathologies relativement fréquentes et de sévérité faible (APR-DRG) (article 56ter, §§ 1er, 2 et 9), en prenant en considération trois types de prestations (article 56ter, § 8); ces montants de référence, calculés annuellement (article 56ter, § 4), correspondent à la moyenne des dépenses annuelles effectuées pour chacune de ces pathologies « standards », majorée de 10 p.c. (article 56ter, § 3).

B.1.2. Les travaux préparatoires de la loi précitée du 22 août 2002 exposent la portée du système de montants de référence, tel qu'il a été instauré en 2002 : « Tout écart de plus de 10 % par rapport au montant de référence entraînera des récupérations sur les honoraires médicaux en question.

Outre des récupérations, les écarts par rapport aux montants de référence dans plus de 50 % des groupes de pathologies traitées dans l'hôpital entraîneront également la publication de données sur l'internet. Cette transparence tend à réduire les différences significatives de pratiques médicales qui ne sont pas motivées par le contexte médical » (Doc. parl., Chambre, 2001-2002, DOC 50-1905/001, p. 17). En ce qui concerne cette récupération, le ministre a précisé : « Concrètement, cette récupération se fera en déduisant la somme en question des montants lors du remboursement suivant de factures par les pouvoirs publics. Les modalités précises de ce mécanisme seront fixées par arrêté royal » (Doc. parl., Sénat, 2001-2002, n° 2-1245/3, p. 21). Il a également été précisé : « Les modalités d'imputation, à l'égard des médecins individuels, de la différence entre les dépenses réelles et les dépenses de référence, doivent être réglées dans le règlement de l'hôpital » (Doc. parl., Sénat, 2001-2002, n° 2-1245/3, p. 6).

Le ministre avait souligné que « le caractère préventif du système est essentiel » (Doc. parl., Chambre, 2001-2002, DOC 50-1905/004, p. 41).

Ainsi, lorsque les dépenses réelles dépassent d'au moins 10 p.c. les montants de référence, la différence pouvait être déduite des factures ultérieures, selon des modalités à déterminer par le Roi (article 56ter, §§ 5 et 6); en outre, lorsque ce dépassement concernait plus de la moitié des APR-DRG dans un hôpital, ces données étaient rendues publiques sur le site internet de l'INAMI (article 56ter, § 7).

B.1.3. En vertu de l'article 60 de la loi précitée du 22 août 2002, le système des montants de référence est en vigueur depuis le 1er octobre 2002, les montants de référence devant être calculés pour la première fois pour l'année 2003, sur la base des données concernant les admissions qui prennent fin après le 1er octobre 2002 et avant le 31 décembre 2003 (article 56ter, § 4, alinéa 2).

B.2.1. Après une correction minime du système par la loi-programme du 24 décembre 2002Documents pertinents retrouvés type loi-programme prom. 24/12/2002 pub. 31/12/2002 numac 2002021488 source service public federal chancellerie du premier ministre Loi-programme (1) type loi-programme prom. 24/12/2002 pub. 31/12/2002 numac 2002021495 source service public federal chancellerie du premier ministre Loi-programme (1) fermer, le système de récupération a été rendu applicable, à partir de l'année 2005, au cas où les dépenses réelles par admission dépassent les montants de référence, sans désormais exiger que ce dépassement soit de 10 p.c. au moins des montants de référence.

Dans les travaux préparatoires relatifs à cette modification de l'article 56ter, le ministre constatait qu'aucun hôpital n'avait été sanctionné pour dépassement des montants de référence instaurés en 2002, en raison de la « complexité du système » (Doc. parl., Chambre, 2004-2005, DOC 51-1627/005, p. 59) et que la modification envisagée avait « pour objectif de limiter réellement la tolérance à 10 p.c. » (ibid. ).

B.2.2. Le système des montants de référence prévu par l'article 56ter a ensuite été profondément modifié par la loi du 27 décembre 2005Documents pertinents retrouvés type loi prom. 27/12/2005 pub. 30/12/2005 numac 2005021183 source service public federal chancellerie du premier ministre Loi portant des dispositions diverses fermer, qui a notamment prévu un mode de calcul du montant à récupérer en deux temps (une sélection des hôpitaux concernés, puis un calcul du montant effectif à rembourser par ces hôpitaux), le Roi devant toutefois déterminer les délais et modalités de calcul des montants concernés, ainsi que la façon dont ils sont remboursés par l'hôpital à l'assurance soins de santé (article 56ter, § 5, alinéa 3).

En vertu de l'article 106 de la loi précitée du 27 décembre 2005, ces différentes modifications étaient d'application pour les calculs des montants de référence pour l'année 2003.

Au cours des travaux préparatoires de cette loi, il a ainsi été constaté que « les montants de référence n'ont pas encore été appliqués et le seront pour la première fois en 2006 sur base des admissions qui prennent fin avant le 1er janvier 2004 » (Doc. parl., Chambre, 2005-2006, DOC 51-2098/028, p. 17).

B.2.3. En l'absence d'arrêtés d'application, le système des montants de référence instauré en 2002 n'a cependant jamais été appliqué concrètement (Doc. parl., Chambre, 2008-2009, DOC 52-1491/006, p. 9), avant l'insertion du nouvel article 56ter par la disposition attaquée.

B.3.1. Le recours en annulation est dirigé contre l'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé fermer portant des dispositions diverses en matière de santé (ci-après : la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé fermer), qui remplace l'article 56ter, tel qu'il a été inséré dans la loi du 14 juillet 1994Documents pertinents retrouvés type loi prom. 14/07/1994 pub. 08/10/2010 numac 2010000581 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre de l'année 2010 type loi prom. 14/07/1994 pub. 20/11/2008 numac 2008000938 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives de l'année 2007 type loi prom. 14/07/1994 pub. 08/10/2010 numac 2010000576 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 10/07/2014 numac 2014000464 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 19/12/2008 numac 2008001027 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 04/03/2011 numac 2011000117 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 25/01/2012 numac 2012000022 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer par la loi du 22 août 2002Documents pertinents retrouvés type loi prom. 22/08/2002 pub. 10/09/2002 numac 2002022684 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des mesures en matière de soins de santé fermer et modifié par les lois des 24 décembre 2002, 27 avril 2005 et 27 décembre 2005, par ce qui suit : « § 1er. Par dérogation aux dispositions de cette loi et de ses arrêtés d'exécution, des montants de référence sont appliqués annuellement par admission pour l'intervention de l'assurance octroyée à des bénéficiaires hospitalisés, en ce qui concerne les groupes de prestations visées au paragraphe 8, pour autant que celles-ci figurent dans les groupes APR-DRG visés au paragraphe 9. Est entendu par groupe APR-DRG : la classification des patients en groupes diagnostiques tels que décrits dans le manuel ' All Patient Refined Diagnosis Related Groups, Definition manual, version 15.0 '. Le Roi peut étendre l'application des montants de référence aux prestations dispensées au cours d'un séjour en milieu hospitalier qui donne lieu au paiement d'un forfait de journée comme visé dans l'accord en vigueur en application de l'article 46, ou au cours de tout séjour donnant lieu au paiement d'un prix de journée d'hospitalisation. § 2. Ces montants de référence sont calculés pour les groupes APR-DRG visés au paragraphe 1er pour les classes 1 et 2 de gravité clinique, pour les groupes de prestations visés au paragraphe 8 et après suppression des ' outliers ' de type 2 visés dans les arrêtés pris en exécution de l'article 87 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987. § 3. Les montants de référence concernés sont égaux à la moyenne des dépenses annuelles par admission, majorée de 10 p.c., et sont basés sur les données visées à l'article 206, § 2, de la présente loi et à l'article 156, § 2, alinéa 2, de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales. § 4. Les montants de référence concernés sont calculés annuellement par la cellule technique visée à l'article 155 de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales, sur la base des données dont il est question au paragraphe 3 concernant les prestations visées au paragraphe 1er. Les montants de référence sont communiqués, en mai de chaque année, à la structure multipartite en matière de politique hospitalière visée à l'article 153 de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales.

Les montants de référence annuels par admission sont fixés pour la première fois pour l'année 2006. Ils sont calculés annuellement sur la base des données visées à l'alinéa 1er concernant les admissions qui prennent fin après le 31 décembre de l'année précédente et avant le 1er janvier de l'année suivante. § 5. 1° La sélection des hôpitaux qui entrent en ligne de compte pour la réclamation effective des montants à rembourser et le calcul des montants effectifs à rembourser à l'Institut par les hôpitaux sélectionnés, à charge des honoraires portés en compte à l'assurance, sont déterminés par le mode de calcul suivant, scindé en deux parties : a. Sélection des hôpitaux qui entrent en ligne de compte pour la réclamation effective des montants à rembourser : - calcul par hôpital des différences entre, d'une part, les dépenses réelles afférentes aux admissions visées au paragraphe 1er, en tenant compte des limitations visées au paragraphe 2, et, d'autre part, les dépenses de référence calculées selon les modalités telles que mentionnées aux paragraphes 2, 3 et 4; - totalisation par hôpital des résultats positifs et négatifs de ces calculs; seuls les hôpitaux pour lesquels le résultat de cette totalisation est positif entrent en ligne de compte pour le remboursement. b. Calcul des montants effectifs à rembourser pour les hôpitaux sélectionnés sous a : - calcul par hôpital des différences entre, d'une part, les dépenses réelles afférentes aux admissions visées au paragraphe 1er, en tenant compte des limitations visées au paragraphe 2, et, d'autre part, la dépense nationale médiane correspondante, par APR-DRG, par degré de gravité clinique 1 ou 2 et par groupe de prestations; - toutes les différences positives des calculs effectués ci-dessus par hôpital constituent les montants effectifs à rembourser pour les hôpitaux sélectionnés sous a., pour autant que la somme de ces différences positives soit supérieure à 1.000 euros. 2° Les montants à rembourser par l'hôpital sont partagés entre le gestionnaire de l'hôpital et les médecins hospitaliers, conformément au règlement visé à l'article 135, 1°, alinéa 2, ou à l'article 136, alinéa 1er, de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987. § 6. L'Institut applique le mode de calcul défini au paragraphe 5, 1°, sur la base des données fournies par la cellule technique et en communique le résultat individuel à chaque hôpital. La communication des résultats, en ce compris les montants à rembourser, se fait en septembre de chaque année.

En cas de montants à rembourser, l'hôpital concerné les verse à l'Institut, au plus tard pour le 15 décembre de l'année de la communication. En cas de contestation, l'hôpital concerné verse à l'Institut les montants à rembourser dans les 30 jours suivant la communication de la décision du Comité de l'assurance si ce délai dépasse le 15 décembre cité ci-avant. Tout versement des montants à rembourser doit s'opérer en un versement unique et global.

Le Comité de l'assurance est chargé du règlement des contentieux relatifs au calcul des montants à rembourser. A partir de la date de la communication des résultats, les hôpitaux, sous peine d'irrecevabilité, disposent de trente jours calendrier pour contester les éléments du calcul des montants à rembourser auprès du Comité de l'assurance.

Les éléments sur lesquels peuvent porter les contestations sont : - la composition du case-mix utilisé; - les dépenses réelles relatives au case-mix; - d'éventuelles erreurs matérielles dans les calculs effectués.

Les contestations, motivées et justifiées par des éléments probants, doivent être introduites par lettre recommandée à la poste.

Le Comité de l'assurance prend une décision dans les 90 jours après réception de la contestation et la communique aux hôpitaux par lettre recommandée à la poste. § 7. Les montants remboursés par les hôpitaux sont considérés comme des ressources de l'assurance maladie selon les termes de l'article 191 de la présente loi. § 8. Les groupes de prestations suivants sont pris en considération : 1° les prestations reprises à l'article 3, § 1er, A, II, et C, I, à l'article 18, § 2, B, e), et à l'article 24, § 1er, excepté les remboursements forfaitaires, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;2° les prestations reprises aux articles 17, § 1er, 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°, 17bis, 17ter et 17quater, excepté les remboursements forfaitaires, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité;3° les prestations reprises à l'article 3, excepté les prestations en biologie clinique, à l'article 7, à l'article 11, à l'article 20 et à l'article 22, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité. § 9. Les groupes de diagnostic sont constitués sur la base des ' All Patients Refined Diagnosis Related Groups, Definitions Manual, Version 15.0 ' : 1° APR-DRG 73 - Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie, APR-DRG 97 - Adenoidectomie et amygdalectomie, APR-DRG 179 - Ligature de veine et stripping, APR-DRG 225 - Appendicectomie, APR-DRG 228 - Cures de hernie inguinale et crurale, APR-DRG 263 - Cholécystectomie laparoscopique, APR-DRG 302 - Interventions majeures articulation, rattachement membres des extrémités inférieures sans trauma, si le code de nomenclature 289085 - Arthroplastie de la hanche avec prothèse totale (cotyle et tête fémorale) a été attesté, APR-DRG 302 - Interventions majeures articulation, rattachement membres des extrémités inférieurs sans trauma, si le code de nomenclature 290286 - Arthroplastie fémoro-tibiale avec prothèse articulée a été attestée, APR-DRG 313 - Interventions des membres inférieures et genoux excepté pied, si le code nomenclature 300344 - Arthroscopies thérapeutiques (menisectomie partielle ou totale) a été attesté, APR-DRG 318 - Enlèvement matériel de fixation interne, APR-DRG 482 - Prostatectomie transuretrale, APR-DRG 513 - Interventions sur utérus/annexes, pour carcinome in situ et affections bénignes, si le code de nomenclature 431281 - Hystérectomie totale, par voie abdominale a été attesté, APR-DRG 513 - Interventions sur utérus/annexes pour carcinome in situ et affections bénignes, si le code de nomenclature 431325 - Hystérectomie totale, par voie vaginale a été attesté, APR-DRG 516 - Ligature tubaire par voie laparoscopie, APR-DRG 540 - Césarienne en APR-DRG 560 - Accouchement par voie vaginale, APR-DRG 024 - Interventions sur les vaisseaux extra crâniens, APR-DRG 072 - Interventions extraoculaires sauf sur les orbites, APR-DRG 171 - Autres motifs pour le placement d'un pacemaker permanent, APR-DRG 176 - Remplacement d'un pacemaker ou défibrillateur, APR-DRG 445 - Interventions mineures sur la vessie et APR-DRG 517 - Dilatation et curetage, conisation.2° APR-DRG 45 - Accident vasculaire cérébral avec infarctus, APR-DRG 46 - Accident vasculaire cérébral non spécifique avec occlusion précérébrale sans infarctus, APR-DRG 47 - Accident ischémique transitoire, APR-DRG 134 - Embolie pulmonaire, APR-DRG 136 - Affections malignes du système respiratoire, APR-DRG 139 - Pneumonie simple, APR-DRG 190 - Affections circulatoires avec infarctus, APR-DRG 202 - Angine de poitrine, APR-DRG 204 - Syncope et collapsus, APR-DRG 244 - Diverticulité et diverticulose, APR-DRG 464 - Lithiases urinaires, avec lithotripsie par ultrasons et APR-DRG 465 - Lithiases urinaires, sans lithotripsie par ultrasons. § 10. Afin de tenir compte de l'évolution dans les pratiques médicales et dans les différences de pratiques, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres et après avis de la Structure multipartite visée à l'article 153 de la loi précitée du 29 avril 1996, adapter les prestations visées au paragraphe 8 et les groupes APR-DRG visés au paragraphe 9. § 11. Pour les admissions qui prennent fin après le 31 décembre 2008, les paragraphes 1 à 10 s'appliquent moyennant les modalités suivantes : 1° Dans le groupe de prestations défini au paragraphe 8, 3°, les prestations de l'article 22 (physiothérapie) sont exclues du calcul des montants de référence pour les 5 groupes de diagnostic suivants : APR-DRG 045 - Accident vasculaire cérébral avec infarctus, APR-DRG 046 - Accident vasculaire cérébral non spécifique avec occlusion précérébrale sans infarctus, APR-DRG 139 - Pneumonie simple, APR-DRG 302 - Interventions majeures articulation, rattachement membres des extrémités inférieures sans trauma, si le code 289085 - Arthroplastie de la hanche avec prothèse totale (cotyle et tête fémorale) et APR-DRG 302 - Interventions majeures articulation, rattachement membres des extrémités inférieures sans trauma, si le code 290286 - Arthroplastie fémorotibiale avec prothèse articulée a été attestée;2° Le Roi peut, pour le groupe de diagnostic défini au paragraphe 9, 1°, fixer les modalités et la date d'application pour prendre également en compte, dans le cadre du calcul des montants de référence et de la dépense médiane, toutes les prestations, appartenant aux groupes de prestations définies au paragraphe 8, réalisées au cours de la période de carence, définie comme étant les 30 jours qui précèdent une admission prise en considération pour le calcul des montants de référence;le Roi peut déterminer la manière dont ces données sont traitées;

Si au cours de sa période de carence, une admission prise en considération pour le calcul des montants de référence a été précédée d'une autre admission, cette période de carence débute le lendemain de la fin de l'admission précédente; 3° Indépendamment de l'application du paragraphe 4, des montants de référence, tels que définis au paragraphe 3, seront pré-calculés sur base des données annuelles les plus récentes disponibles avant l'année d'application considérée par le paragraphe 4, alinéa 2.Ils seront communiqués, à titre d'indicateurs, aux hôpitaux avant le 1er janvier de l'année d'application considérée; 4° Lors de l'application du paragraphe 4, les montants de référence calculés conformément au paragraphe 11, 3°, sont comparés, par APR-DRG, par degré de gravité clinique 1 ou 2 et par groupe de prestations visés au paragraphe 8, aux montants de référence calculés conformément au paragraphe 4. De cette comparaison, on retiendra, par APR-DRG, par degré de gravité clinique 1 ou 2 et par groupe de prestations visés au paragraphe 8, les montants de référence calculés conformément au paragraphe 4 si ces montants sont supérieurs, par APR-DRG, par degré de gravité clinique 1 ou 2 et par groupe de prestations visés au paragraphe 8 à ceux calculés conformément au paragraphe 11, 3°.

Le Roi peut, pour l'application de l'alinéa précédent, fixer des modalités instaurant ou permettant de calculer un seuil auquel doivent être supérieurs les montants de référence calculés conformément au paragraphe 4 pour être retenus; 5° Le Roi peut fixer, sauf pour la première année d'application du paragraphe 11, des modalités instaurant ou permettant de calculer un seuil en dessous duquel les montants de référence, tels que retenus au terme de la comparaison prévue par le paragraphe 11, 4°, ne pourront pas être inférieurs à ceux fixés l'année précédente.6° Le Roi peut fixer des modalités instaurant ou permettant de calculer un seuil en dessous duquel les montants de référence tels que retenus au terme de la comparaison prévue par le paragraphe 11, 4°, ne pourront pas être inférieurs à ceux fixés lors de la première année d'application du paragraphe 11;7° Les montants de référence déterminés et finalement retenus au terme de l'application des paragraphes 4 et 11, 3° à 6°, sont les montants de référence définitifs qui font l'objet de la communication prévue au paragraphe 4 et qui servent de base à l'application du paragraphe 5.8° Lorsque, pour le calcul des montants à rembourser par les hôpitaux défini au paragraphe 5, 1°, b), la dépense médiane par APR-DRG, par degré de gravité clinique 1 ou 2 et par groupe de prestations est nulle, elle est remplacée par la dépense moyenne.9° Dans le cadre de l'application du paragraphe 11, 2°, les montants à rembourser par hôpital défini au paragraphe 5, 1°, b), sont réduits à concurrence du pourcentage des dépenses réelles réalisées au cours des admissions retenues pour l'application de l'article 56ter au sein de l'hôpital concerné pour les APR-DRG et les groupes de prestations entrant en ligne de compte dans le cadre des montants de référence ». B.3.2. Cette nouvelle disposition tend à répondre à l'engagement du Gouvernement « de réduire les différences de pratiques médicales à pathologie égale et de revoir, pour mieux atteindre cet objectif, le système des montants de référence actuellement existant » (Doc. parl., Chambre, 2008-2009, DOC 52-1491/001 et DOC 52-1492/001, p. 34); « l'objectif initial est répété et maintenu mais les mécanismes d'application doivent être revus pour une plus grande efficacité ou pour limiter ou éviter certains biais attribués à la méthodologie initiale ou corrigée » (ibid.).

B.4. Postérieurement à l'adoption de la disposition attaquée, l'article 31 de la loi du 10 décembre 2009Documents pertinents retrouvés type loi prom. 10/12/2009 pub. 31/12/2009 numac 2009024465 source service public federal sante publique, securite de la chaine alimentaire et environnement Loi portant des dispositions diverses en matière de santé fermer portant des dispositions diverses en matière de santé a complété l'article 56ter, § 5, 2°, de la loi du 14 juillet 1994Documents pertinents retrouvés type loi prom. 14/07/1994 pub. 08/10/2010 numac 2010000581 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre de l'année 2010 type loi prom. 14/07/1994 pub. 20/11/2008 numac 2008000938 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives de l'année 2007 type loi prom. 14/07/1994 pub. 08/10/2010 numac 2010000576 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 10/07/2014 numac 2014000464 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 19/12/2008 numac 2008001027 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 04/03/2011 numac 2011000117 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 25/01/2012 numac 2012000022 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer par la phrase suivante : « Aussi longtemps qu'aucun régime n'est prévu dans le règlement, le régime visé à l'article 151, alinéas 3 à 5, de la loi précitée est applicable ».

Cette modification est toutefois sans incidence sur le présent recours.

Quant à la recevabilité du recours B.5. Les requérants sont, d'une part, trois associations dont l'objet social est la défense des intérêts des médecins et, d'autre part, trois médecins agissant à titre individuel, dont l'un est également président et l'autre directeur d'un hôpital.

Ils justifient leur intérêt à agir par le fait que le système des montants de référence (1) aurait pour conséquence de sanctionner les médecins, (2) entraverait la liberté thérapeutique des médecins dans le choix du traitement le plus adéquat à conférer pour leurs patients et (3) pourrait entraîner une baisse générale de la qualité des soins.

Ils soulignent que les cinquième et sixième requérants, médecins qui sont également directeur ou président d'un hôpital, devront procéder à une surveillance accrue des médecins de l'hôpital, ainsi qu'à la répercussion d'une éventuelle sanction sur les prestataires exerçant au sein de leurs institutions.

B.6. La Constitution et la loi spéciale du 6 janvier 1989 sur la Cour constitutionnelle imposent à toute personne physique ou morale qui introduit un recours en annulation de justifier d'un intérêt. Ne justifient de l'intérêt requis que les personnes dont la situation pourrait être affectée directement et défavorablement par la norme attaquée.

B.7.1. Le système des montants de référence attaqué, inscrit dans la loi du 14 juillet 1994Documents pertinents retrouvés type loi prom. 14/07/1994 pub. 08/10/2010 numac 2010000581 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives du premier semestre de l'année 2010 type loi prom. 14/07/1994 pub. 20/11/2008 numac 2008000938 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives de l'année 2007 type loi prom. 14/07/1994 pub. 08/10/2010 numac 2010000576 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 10/07/2014 numac 2014000464 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 19/12/2008 numac 2008001027 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 04/03/2011 numac 2011000117 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 14/07/1994 pub. 25/01/2012 numac 2012000022 source service public federal interieur Loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, « vise à supprimer les différences de pratiques injustifiées pour des prestations médicales et chirurgicales standards dans le secteur hospitalier » (Doc. parl., Chambre, 2008-2009, DOC 52-1491/006, pp. 8-9); cette disposition tend à responsabiliser les acteurs des soins de santé, afin de réduire les dépenses de sécurité sociale.

Comme il a été indiqué en B.3.2, la disposition attaquée ne remet pas en cause l'objectif initial poursuivi par le système des montants de référence, lorsqu'il a été instauré en 2002, mais en corrige certains mécanismes d'application, en intégrant notamment les propositions faites par les acteurs concernés, notamment l'avis de la Structure Multipartite en matière de politique hospitalière (Doc. parl., Chambre, 2008-2009, DOC 52-1491/001 et DOC 52-1492/001, pp. 38 et 40;

Doc. parl., Chambre, 2008-2009, DOC 52-1491/006, p. 10).

B.7.2. Les travaux préparatoires de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé fermer expliquent les modalités d'application du système : « Le premier principe est que le système des montants de référence reste basé sur l'approche technico-méthodologique prévue par la réforme de 2006. Cette approche, par son système de sélection des hôpitaux et son système de calcul de la pénalité/récupération, permet de concentrer l'application lourde (financièrement pénalisante) aux hôpitaux dans lesquels sont constatées les différences les plus importantes de pratiques médicales à pathologie égale. [...] Le second principe est de permettre une pro-activité des hôpitaux par la communication d'un pré-calcul des montants de référence. Celui-ci permettra aux hôpitaux de connaître et de tenir compte en temps utile de la référence (l'objectif moyen par pathologie) et d'adapter ainsi leurs comportements durant l'exercice. [...] Le troisième principe est de limiter ou d'éviter les risques sur la qualité des soins. Tout système basé sur un calcul d'une moyenne des dépenses réelles comporte une pression des dépenses élevées vers la moyenne. C'est même l'objectif du système, puisque la moyenne est censée représenter la pratique ' standardisée '. [...] Pour limiter ou éviter ces biais il est proposé : . que le pré-calcul (second principe) ne fige pas certaines évolutions possibles, par exemple dans les techniques, dans les modifications de nomenclature, etc... [...] . d'introduire la possibilité pour le Roi de fixer un double seuil national sous lequel le montant de référence ne peut jamais descendre. [...] Le quatrième principe est d'éviter un déplacement des pratiques hors de la période d'hospitalisation ou hors de l'hospitalisation classique, alors que le but est de réduire les différences de pratiques de manière globale à pathologie égale. Dans ce cadre, il est proposé : . de maintenir la possibilité pour le roi d'étendre le système à l'hospitalisation de jour. . de prévoir les bases légales pour intégrer les prestations réalisées ' en tout lieu ' préalablement à une hospitalisation ' chirurgicale ' durant une période de carence de 30 jours. [...] » (Doc. parl., Chambre, 2008-2009, DOC 52-1491/001 et DOC 52-1492/001, pp. 40-41).

B.8.1. Le système de montants de référence prend en compte des « groupes de prestations » (article 56ter, § 1er), de trois types de prestations (techniques, d'imagerie médicale et de biologie clinique) (article 56ter, § 8), relatives à des groupes de pathologies déterminées (APR-DRG) (article 56ter, §§ 1er et 9).

Ces prestations médicales ne sont prises en compte que dans la mesure où elles s'intègrent dans un séjour hospitalier pour ces pathologies usuelles, sans viser comme telles les prestations médicales individuellement accomplies par les médecins hospitaliers.

Le montant de référence n'est appliqué que pour l'intervention de l'assurance octroyée aux bénéficiaires hospitalisés (article 56ter, § 1er).

B.8.2. Le système des montants de référence « pénalise financièrement et a posteriori les hôpitaux ayant des pratiques jugées anormalement coûteuses par rapport à un standard » (Doc. parl., Chambre, 2008-2009, DOC 52-1491/006, p. 9).

En cas de dépassement des montants de référence, calculés annuellement (article 56ter, § 4), le système attaqué prévoit une procédure en deux parties (a) de sélection des hôpitaux qui entrent en ligne de compte pour le remboursement, puis (b) de calcul des montants effectifs à rembourser par les hôpitaux concernés (article 56ter, § 5, 1°).

Les montants à rembourser sont communiqués à chaque hôpital en septembre de chaque année et ces montants doivent être remboursés pour le 15 décembre de l'année de la communication (article 56ter, § 6, alinéas 1er et 2).

Ce sont les hôpitaux qui doivent verser les montants à rembourser, le « versement des montants à rembourser [devant] s'opérer en un versement unique et global » (article 56ter, § 6, alinéa 2), et ce sont les hôpitaux qui pourront, le cas échéant, contester le remboursement devant le Comité de l'assurance (article 56ter, § 6, alinéas 3 à 5).

B.8.3. Si les montants à rembourser par l'hôpital pourront être partagés entre le gestionnaire de l'hôpital et les médecins hospitaliers, conformément à ce qui sera précisé dans le règlement de l'hôpital relatif au fonctionnement du service de perception (règlement visé à l'article 135, 1°, alinéa 2, ou à l'article 136, alinéa 1er, de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, devenus les articles 149, 2°, alinéa 2, et 150 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 10 juillet 2008), ou, à défaut, conformément à l'article 151, alinéas 3 à 5, de la loi coordonnée sur les hôpitaux, le 10 juillet 2008 (article 56ter, § 5, 2°, tel qu'il a été modifié par la loi précitée du 10 décembre 2009), le système des montants de référence n'a toutefois comme destinataires directs que les institutions hospitalières, et non les médecins prestataires en milieu hospitalier.

Même si la disposition attaquée prévoit un accord entre le gestionnaire de l'hôpital et les médecins sur les modalités de récupération, ou, à défaut, une clé de répartition supplétive, le ministre a précisé, en ce qui concerne les modalités de récupération, que l'hôpital est « l'interlocuteur direct de l'INAMI » (Doc. parl., Sénat, 2008-2009, n° 4-1010/2, p. 24).

Bien que la disposition attaquée puisse avoir des répercussions financières indirectes sur la situation des requérants, il n'en demeure pas moins que ce sont les hôpitaux eux-mêmes qui sont directement atteints par cette disposition, et que des répercussions éventuelles sur les médecins à titre individuel ne sont ni déterminées ni déterminables sur la base de la seule disposition attaquée.

B.8.4. Les requérants, en ce qu'ils invoquent une atteinte aux intérêts des médecins par la sanction financière instaurée par la mesure attaquée, ne sont dès lors pas susceptibles d'être affectés directement et défavorablement par la disposition attaquée.

B.9.1. Les requérants invoquent également une atteinte à leur liberté thérapeutique ou à la qualité des soins de santé.

B.9.2. Les montants de référence correspondent à une moyenne des dépenses annuelles par admission, majorée de 10 p.c. (article 56ter, § 3).

En prenant en compte un montant moyen des dépenses nationales, le législateur a préféré instaurer non pas un système a priori de forfait théorique, mais un système a posteriori de moyenne, qui tend ainsi à se rapprocher au maximum de la pratique, en se fondant sur les montants qui ont été réellement facturés aux patients; le montant de référence est ainsi considéré comme un indicateur des dépenses qui ont été réellement nécessaires au cours d'une année, pour le traitement de pathologies courantes.

La disposition attaquée, en visant à mettre fin à une surconsommation médicale par la référence à une moyenne nationale de dépenses, en outre majorée de 10 p.c., ne porte pas atteinte aux obligations morales et professionnelles de médecins ou à la qualité des soins de santé. Toute autre conclusion reviendrait à considérer que la liberté thérapeutique et la qualité des soins de santé ne devraient en rien tenir compte des possibilités budgétaires.

B.9.3. Il découle de ce qui précède que la situation des requérants, en ce qui concerne leur pratique professionnelle, n'est pas affectée par la disposition attaquée.

B.10. Les requérants ne justifient pas de l'intérêt requis. Le recours en annulation est par conséquent irrecevable.

Par ces motifs, la Cour rejette le recours.

Ainsi prononcé en langue française, en langue néerlandaise et en langue allemande, conformément à l'article 65 de la loi spéciale du 6 janvier 1989 sur la Cour constitutionnelle, à l'audience publique du 27 mai 2010.

Le greffier, P.-Y. Dutilleux.

Le président, P. Martens.