22 MEI 2001. - Koninklijk besluit tot vaststelling van de voorwaarden waaronder een tussenkomst van de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering mag worden verleend in tijdelijke en experimentele projecten met betrekking tot zorgverlening, gecoördineerd door huisartsen

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikel 56;

Gelet op het advies, uitgebracht op 22 november 1999 door het Verzekeringscomité van de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering;

Gelet op de dringende noodzakelijkheid gemotiveerd door de omstandigheid dat er meer en meer aanwijzingen zijn dat voor sommige frequent voorkomende aandoeningen, door huisartsen geleide en gecoördineerde, vormen van geïntegreerde zorg kunnen leiden tot vroegtijdigere opsporing ervan en tot betere resultaten qua behandeling op korte en middellange termijn, o.m. wat het voorkomen of vertragen van verwikkelingen betreft, en dat derhalve onverwijld in ons land, in een eerste tijd, moet gestart worden met een aantal projecten beperkt in aantal, schaal en tijd die ertoe moeten strekken werkzame, haalbare en betaalbare modellen van, door huisartsen gecoördineerde zorgverlening uit te testen, die bij gunstig resultaat, in een tweede tijd, kunnen worden veralgemeend;

Gelet op het advies van de Raad van State, gegeven op 10 oktober 2000, met toepassing van artikel 84, eerste lid, 2°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken, Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1.Voor de toepassing van dit besluit worden de volgende definities in aanmerking genomen : a. onder "zorgverlening gecoördineerd door huisartsen" wordt verstaan zorg verleend door huisartsen, en bij verwijzing, door geneesheren-specialisten, alsmede door verstrekkers van andere disciplines, onder coördinatie van huisartsen, overeenkomstig de praktische modaliteiten van dit besluit en van de overeenkomsten die op basis ervan worden gesloten;b. onder "wetenschappelijke en coördinatietegemoetkoming" wordt verstaan een tegemoetkoming door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging die de wetenschappelijke evaluatie van het project alsmede de coördinatie ervan bekostigt;c. onder "tijdelijke experimentele tegemoetkoming", een tegemoetkoming, door de ziekteverzekering betaald aan de medewerkende zorgverstrekkers, hetzij forfaitair, hetzij per prestatie, hetzij een combinatie van beiden.

Art. 2.§ 1. Onder de in onderhavig besluit vermelde voorwaarden kunnen tussen het Verzekeringscomité van de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering en een inrichtende macht zoals bedoeld in artikel 3, overeenkomsten gesloten worden waarin de modaliteiten worden bepaald waaronder de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, in afwijking van de in het kader van die verzekering geldende wettelijke en reglementaire bepalingen, tegemoetkomingen zoals voorzien in artikel 1 verleent in tijdelijke en experimentele projecten inzake door huisartsen gecoördineerde zorgverlening, zoals in dit besluit omschreven. § 2. Elk project inzake gecoördineerde zorgverlening zoals bedoeld in dit besluit dient een welbepaalde vorm van zorgaanbod voor rechthebbenden lijdend aan een aandoening, in de zin van artikel 4, te beogen. § 3. Elk project heeft een welbepaalde duur die maximaal twee jaar mag bedragen voor de zorgverlening, al dan niet voorafgegaan door maximum een jaar voor de voorbereiding van het project en gevolgd door maximum een jaar voor de verwerking van de gegevens en evaluatie, zoals omschreven in artikel 7. § 4. Het project moet een in de overeenkomst vastgelegde welbepaalde regio van huisartsen van het land bestrijken.

De Minister van Sociale Zaken kan de citeria vastleggen waaraan die regio's moeten voldoen. § 5. Elk project inzake gecoördineerde zorgverlening heeft tot doel te komen tot de vroegtijdigere opsporing van de betrokken aandoening en/of van haar verwikkelingen en/of tot betere resultaten in de behandeling op korte en middellange termijn en tegen een gunstige kostprijs.

Art. 3.De overeenkomsten bedoeld in artikel 2 kunnen gesloten worden tussen het Verzekeringscomité van de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering en een rechtspersoon, of een tijdelijke vereniging van rechtspersonen, die staat voor een organisatie van gecoördineerde zorgverlening zoals gedefinieerd in artikel 1 alsook voor een instantie die voor de wetenschappelijke evaluatie van de interventies van de organisatie van gecoördineerde zorg instaat.

Art. 4.Het zorgaanbod voorzien in de overeenkomst met het Verzekeringscomité moet aan volgende minimumvoorwaarden voldoen : 1. Wat de aandoening betreft : a.het moet gaan om een aandoening waarvan de therapeutische aanpak gedragen wordt door een ruime wetenschappelijke consensus en die in regel multidisciplinair moet zijn; b. het moet gaan om een chronische aandoening met vermijdbare of minstens vertraagbare complicaties;c. de in aanmerking komende aandoening mag geen uitsluitingsdiagnose zijn;d. de resultaten van de therapeutische interventies moeten objectief meetbaar zijn;e. wat de betrokken aandoening betreft moet de huisarts in ruime medische kring als meest competent echelon erkend zijn, ondermeer uit hoofde van het chronisch karakter van de aandoeningen en van de proximiteit patiënt-huisarts. De Minister van Sociale Zaken kan, met het oog op een planmatige uitvoering van dit besluit, op voorstel of na advies van het Verzekeringscomité van de Dienst voor geneeskundige verzorging, een limitatieve lijst van aandoeningen opstellen die aan deze voorwaarden beantwoorden. 2. Wat de verstrekkers betreft : a.de verstrekkers van het verzorgingsaanbod zijn huisartsen, bijgestaan door praktizerenden van andere disciplines, zoals apothekers, diëtisten, verpleegkundigen,...

Het gehanteerd therapeutisch concept van al deze verstrekkers voor de beoogde verzorging wordt gecoördineerd door de aan het project deelnemende huisartsen, desgevallend onder supervisie van één of meerdere geneesheren-specialisten specifiek inzake de bedoelde aandoening; b. alle huisartsen van de in het project betrokken regio moeten aan het project kunnen deelnemen inzoverre ze het onderschrijven;c. om als representatief project te kunnen werken, moet minstens een lokale organisatie of groep zoals bedoeld in artikel 9, § 1 van het koninklijk besluit nr.78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de geneeskunst, de verpleegkunde, de paramedische beroepen en de geneeskundige commissies eraan deelnemen. d. het project dient zich te inspireren op en aan te sluiten bij de in de regio bestaande lokale kwaliteitsgroepen of multidisciplinaire samenwerkingsverbanden die voldoen aan de voorwaarden sub b en c.3. Wat de inhoud betreft : a.in geen geval mag de beoogde geïntegreerde zorgverlening zich beperken tot louter zorggerichtheid los van ziektegerichte diagnostiek en therapeutische interventies; b. de zorgverlening moet gegoten worden in diagnostische en therapeutische modellen die verplicht ook de plaats van de diverse disciplines en die van medisch-specialistische tussenkomsten vastleggen, goedgekeurd door de medische faculteiten van minstens drie Belgische universiteiten;c. de dagelijkse werking van het project moet zo worden georganiseerd dat de individuele deelnemende huisartsen in de zorg voor de betrokken patiënten alsook de overige betrokken zorgverstrekkers steeds de nodige medisch-wetenschappelijke ondersteuning kunnen ontvangen, ondermeer door de hierboven bedoelde geneesheren-specialisten specifiek inzake de bedoelde aandoening.d. De tijdelijke en experimentele tegemoetkomingen, voorzien binnen het project, worden slechts toegekend in de mate dat de betrokken zorgverstrekkers deelnemen aan de wetenschappelijke gegevensinzameling en evaluatie voorzien binnen het project.

Art. 5.Wat de rechthebbenden betreft dient het project te voorzien dat alle betrokken patiënten van alle deelnemende huisartsen van het zorgaanbod moeten kunnen genieten.

De deelnemende huisartsen en alle andere deelnemende disciplines dienen in die zin de patiënten te informeren.

De rechthebbenden die deelnemen aan het eigenlijke project dienen dit vrijwillig en afdoende geïnformeerd te doen.

Art. 6.§ 1. Elke overeenkomst dient transparant te zijn wat de samenstelling en de bestemming van de tegemoetkoming betreft. § 2. Teneinde elke financiële drempel die de deelname van de in aanmerking komende patiënten rechthebbende van de verplichte verzekering in de weg zou kunnen staan, weg te nemen, worden voor de duur van het project verstrekkingen waarvoor momenteel geen tegemoetkoming is voorzien, opgenomen in een tijdelijke en experimentele nomenclatuur van verstrekkingen of in een forfait, erkend binnen de modaliteiten van het project. De Minister van Sociale Zaken kan op voorstel of na advies van het Verzekeringscomité een limitatieve lijst van de verstrekkingen die aan al deze voorwaarden voldoen, opstellen en de toepassingsduur ervan bepalen. § 3. De voor het aspect wetenschappelijke en coördinatietegemoetkoming in aanmerking komende verstrekkingen zijn : - de noodzakelijke medische supervisie en coördinatie; - het verzamelen, verwerken en interpreteren van alle relevante gegevens die toelaten het project te evalueren; - het opstellen van alle voorziene rapporten betreffende de evaluatie; - het medisch secretariaat.

Art. 7.§ 1. In de evaluatie van de projecten moet zowel aandacht worden besteed aan het model van verstrekking, zijn toegankelijkheid, het niveau van verstrekte zorg aan de hand van een nauwkeurige registratie ervan, zijn kostprijs en de betaling ervan, als aan de vergelijking van deze parameters met alternatieve modellen.

Verder dienen in elk geval te worden gemeten en bestudeerd : - de participatiegraad van de huisartsen in de regio; - de participatiegraad van de patiënten; - de resultaten van het project, eventueel in functie van bepaalde discriminanten per onderdeel of subgroep, op de detectie van de aandoening, op de behandeling zelf en op de therapietrouw alsook op de outcome.

Tenslotte dienen in de besluiten van het evaluatieverslag, in zoverre deze positief zijn, minstens gemotiveerde voorstellen gedaan wat het diagnostisch en therapeutisch haalbaar model en een haalbare veralgemening van het in het project geteste, gehele of gedeeltelijke, zorgaanbod betreft. § 2. Wat het aspect kosten betreft, dient ook het persoonlijk aandeel van de rechthebbenden in de evaluatie van het project betrokken.

Art. 8.Het concept en de realisatie van het project zullen gebeuren met eerbiediging van de bepalingen van de medische plichtenleer alsook van de plichtenleer van de andere zorgverleners die deelnemen aan het project. Binnen het project zal de vrije keuze van de patiënt steeds gevrijwaard en geëerbiedigd worden.

Art. 9.§ 1. Aanvragen tot het afsluiten van overeenkomsten zoals bedoeld in onderhavig besluit moeten, aangetekend, gericht aan de Leidend ambtenaar van de Dienst voor geneeskundige verzorging. § 2. Om in aanmerking te kunnen worden genomen, moet de aanvraag een volledige beschrijving van het project omvatten, waaruit ondermeer blijkt dat het aan de beschikkingen van onderhavig besluit beantwoordt.

Wat meer bepaald het kunnen bereiken van het in artikel 2, § 3 gestelde doel betreft, dient deze stelling te worden gestaafd aan de hand van gezaghebbende nationale of internationale studies of publicaties.

De gunstige kostprijs waarvan sprake is in artikel 2, § 3 houdt rekening met minderuitgaven op middellange termijn waarvoor evidentie kan woren aangevoerd alsmede met niet direct in geld omzetbare, evalueerbare, gunstige effecten van het project. § 3. Het Verzekeringscomité gaat na of het project, waarvoor een overeenkomst wordt aangevraagd, aan alle voorwaarden van onderhavig besluit beantwoordt, of het voldoende representatief is en of er budgettair ruimte voor is.

Het Verzekeringscomité kan zich hiervoor laten bijstaan door elk orgaan van de verplichte verzekering en in het bijzonder door de Wetenschappelijke raad. § 4. In de overeenkomst wordt de tegemoetkoming van het R.I.Z.I.V. vastgelegd die in geen geval, per project, volgende totaalbedragen mag overschrijden : - qua wetenschappelijke en coördinatietegemoetkoming : 7,5 miljoen BEF (185 920,14 EUR) per jaar. - qua tijdelijke experimentele tegemoetkoming : - 2,5 miljoen BEF (61 793,38 EUR) per jaar voor logistiek; - 15 miljoen BEF (371 840,29 EUR) per jaar voor de eigenlijke zorgverlening aan de patiënten.

In geval het project een controleregio impliceert kan per project een bijkomende wetenschappelijke en coördinatietegemoetkoming van maximum 5 miljoen BEF (123 946,76 EUR) per project worden voorzien.

De hierboven vermelde bedragen worden op 1 januari van elk jaar aangepast op grond van de evolutie, tussen 30 juni van het voorlaatste jaar en 30 juni van het vorige jaar, van de waarde van de gezondheidsindex, bedoeld in artikel 1 van het koninklijk besluit van 8 december 1997 tot bepaling van de toepassingsmodaliteiten voor de indexering van de prestaties in de regeling van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging.

De overeenkomst bepaalt de modaliteiten voor het storten van voorschotten en voor de definitieve afrekening van de tegemoetkoming op basis van de bewijsstukken.

Naast het eindverslag, dient jaarlijks een activiteitsverslag ten behoeve van het Verzekeringscomité opgesteld, inclusief een financieel luik. § 5. De overeenkomst bevat een beding dat voorziet, in geval ze door de organisatie van gecoördineerde zorgverlenging niet of slechts gedeeltelijk wordt uitgevoerd dat het Verzekeringscomité kan beslissen tot het terugvorderen, van de bedragen die niet conform de overeenkomst werden aangewend.

De overeenkomst bevat bovendien een bepaling die stelt dat indien een van de contractanten de verplichtingen die het voorwerp van de overeenkomst uitmaken niet naleeft, de andere contractant zijn verplichtingen mag opschorten of de overeenkomst ontbinden. § 6. Op het einde van elk project inzake gecoördineerde zorgverlening trekt het Verzekeringscomité alle nuttige besluiten er uit en deelt deze in de eerste plaats mee aan de Minister van Sociale Zaken.

Art. 10.Onze Minister van Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Brussel, 22 mei 2001.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken, F. VANDENBROUCKE