9 JULI 2003. - Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 69, § 4, tweede lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikel 69, § 4, tweede lid, vervangen door de wet van 22 augustus 2002;

Gelet op de wet van 22 augustus 2002 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg, inzonderheid op artikel 60;

Gelet op het advies van de overeenkomstencommissie tussen de rust- en verzorgingstehuizen, de rustoorden voor bejaarden en de centra voor dagverzorging en de verzekeringsinstellingen, gegeven op 11 maart 2003;

Gelet op het advies van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, gegeven op 17 maart 2003;

Gelet op het advies van de Inspectie van Financiën, gegeven op 28 maart 2003;

Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting van 3 april 2003;

Gelet op het besluit van de Ministerraad van 4 april 2003, over het verzoek aan de Raad van State om advies te geven binnen een termijn van een maand;

Gelet op het advies 35.346/1 van de Raad van State, gegeven op 19 juni 2003, met toepassing van artikel 84, eerste lid, 1°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale zaken en Pensioenen, Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1.In dit koninklijk besluit wordt verstaan onder : 1° « Dienst » : de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering;2° « inrichting » : een van de inrichtingen bedoeld in artikel 34, eerste lid, 11° en 12° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 (met uitzondering van de psychiatrische verzorgingstehuizen en de centra voor dagverzorging) of een inrichting die een geheel vormt en is samengesteld uit een afdeling die als rust- en verzorgingstehuis is erkend en een afdeling die als rustoord voor bejaarden is erkend;als dat geheel eveneens een centrum voor dagverzorging omvat, dan wordt dit laatste niet in aanmerking genomen; 3° « referentieperiode » : de ononderbroken periode van 12 maanden waarvoor alle gegevens betreffende de activiteit van de instelling aan de Dienst zijn bezorgd.Die periode loopt van 1 juli van het jaar J tot 30 juni van het jaar dat daarop volgt (J+1); 4° « factureringsperiode » : de ononderbroken periode van 12 maanden waarvoor een quota aan dagen en een tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven zijn vastgesteld. Die periode loopt van 1 januari tot 31 december van het jaar J+2; 5° « het quotum » : het maximum aantal dagen huisvesting dat tijdens de factureringsperiode aanleiding kan geven tot een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, onder de vorm van een volledige tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven;6° « patiënten » : alle residenten die in een inrichting zijn opgenomen;7° « rechthebbenden » : de patiënten die aanspraak kunnen maken op een tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging;8° « nieuwe inrichting » : elke inrichting die vanwege de voor de erkenning bevoegde overheid een nieuw erkenningnummer krijgt.De bijkomende erkenning als rust- en verzorgingstehuis wordt niet beschouwd als een nieuwe inrichting.

Art. 2.§ 1. De patiënten worden gerangschikt in de afhankelijkheidscategorieën bedoeld in artikel 148 of 150 van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

De inrichtingen delen voor de referentieperiode elk jaar aan de Dienst het aantal voor de rechthebbenden aangerekende dagen en het aantal effectieve verblijfsdagen voor de andere patiënten mee. Deze informatie wordt meegedeeld per afhankelijkheidscategorie en per ziekenfonds.

Het totaal aantal van die dagen, vermeerderd met 3 %, is het quotum aan dagen voor de factureringsperiode. § 2. Het quotum mag niet groter zijn dan het gemiddelde aantal erkende bedden tijdens de referentieperiode, vermenigvuldigd met het aantal kalenderdagen in de factureringsperiode. Is dit toch het geval, dan is het quotum gelijk aan : [gemiddeld aantal erkende bedden in de referentieperiode x aantal kalenderdagen in de factureringsperiode]

Art. 3.§ 1. Voor de berekening van het quotum van de twee eerste factureringsperiodes, kan, in de bijzondere gevallen waarbij tijdens de referentieperiode de uitbating van de inrichting voorlopig volledig of gedeeltelijk werd stopgezet, de Dienst het quotum vaststellen zonder de in artikel 2, § 1 bedoelde regeling toe te passen. Zulks dient steeds te gebeuren op gemotiveerde aanvraag van de inrichting, ondermeer aan de hand van een document van de brandweer of van een architect of van de voor de erkenning bevoegde overheid. Deze aanvraag wordt ten laatste per aangetekend schrijven ingediend binnen de dertig dagen na de kennisgeving door de Dienst aan de inrichting van het bedrag van de tegemoetkoming zoals bedoeld in artikel 37, § 12, van de voornoemde op 14 juli 1994 gecoördineerde wet. § 2. De Dienst bepaalt vanaf 1 januari 2005, voor de berekening van het quotum, de voor de inrichting meest voordelige referentieperiode onder de laatste twee, en nadien de laatste drie referentieperiodes.

Art. 4.§ 1. Indien tijdens de referentieperiode of tijdens de periode die zich situeert tussen de referentie- en de factureringsperiode, het aantal erkende bedden in een inrichting wordt aangepast, wordt het in artikel 2 bedoelde quotum vermenigvuldigd met de coëfficiënt : [totaal aantal erkende bedden op 31 december van het jaar (J+1) / gemiddelde aantal erkende bedden tijdens de referentieperiode]. § 2. Indien het totaal aantal erkende bedden wordt aangepast tijdens de factureringsperiode wordt het in artikel 2 bedoelde quotum, vermenigvuldigd met de coëfficiënt : [1+ (aantal bijkomende bedden / gemiddeld aantal bedden in de referentieperiode) x (dagen tussen de erkenningdatum en 31 december van het jaar (J+2) / aantal kalenderdagen in de factureringsperiode]

Art. 5.§ 1. Indien het gaat om een fusie van inrichtingen waarbij uit het erkenningbesluit van de bevoegde overheid blijkt dat de uitbating wordt voortgezet op meerdere vestigingsplaatsen, is het quotum gelijk aan de som van het aantal gefactureerde dagen van de rechthebbenden en van het aantal dagen huisvesting van de andere patiënten in alle vestigingsplaatsen. Indien deze fusie zich voordoet tijdens de factureringsperiode wordt bij de bepaling van het quotum rekening gehouden met het aantal dagen tussen de erkenningdatum van de fusie en de laatste dag van de factureringsperiode (31 december van het jaar J+2). § 2. Indien het gaat om een nieuwe inrichting wordt het quotum als volgt bepaald : 1° Als het gaat om een erkenning tijdens de referentieperiode of indien het gaat om een erkenning die zich situeert tussen de referentie- en de factureringsperiode bedraagt het quotum : Quotum = aantal erkende bedden x aantal kalenderdagen in de factureringsperiode 2° Als het gaat om een erkenning tijdens de factureringsperiode bedraagt het quotum : Quotum = aantal erkende bedden x (aantal dagen tussen het einde van de factureringsperiode [31 december van het jaar J+2] en de datum van de erkenning) Art.6. Voor elke dag huisvesting boven het quotum aan dagen wordt de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven verminderd tot een partiële tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven.

Art. 7.Het bedrag van de volledige tegemoetkoming en van de partiële tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven is per inrichting vastgesteld overeenkomstig de modaliteiten bepaald in artikel 37, § 12, van de voornoemde gecoördineerde wet van 14 juli 1994.

Art. 8.Op 1 januari 2004 treden in werking : 1° artikel 22 van de wet van 22 augustus 2002 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg;2° dit besluit.

Art. 9.Onze Minister van Sociale Zaken en Pensioenen is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Brussel, 9 juli 2003.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken en Pensioenen, F. VANDENBROUCKE