4 APRIL 2003. - Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op de artikelen 35, § 1, vierde lid, en 153, gewijzigd bij de wet van 20 december 1995, bij het koninklijk besluit van 25 april 1997 en bij de wet van 22 augustus 2002;

Gelet op het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op de artikelen 120, vervangen door het koninklijk besluit van 29 augustus 1997, 122, 152, gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 10 november 1997, 16 juli 1998 en 13 juni 1999, 153, §§ 2 en 3, gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 29 augustus 1997, 16 juli 1998 en 13 juni 1999, 153, § 4, ingevoegd bij het koninklijk besluit van 29 augustus 1997, en 153bis , ingevoegd bij het koninklijk besluit van 13 juni 1999 en gewijzigd bij het koninklijk besluit van 11 maart 2002;

Gelet op het advies, uitgebracht door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering op 27 januari 2003;

Gelet op het advies van de Inspectie van Financiën, gegeven op 20 februari 2003;

Gelet op de akkoordbevinding van Onze Minister van Begroting van 13 maart 2003;

Gelet op het verzoek om spoedbehandeling, gemotiveerd door de omstandigheid dat de in dit besluit opgenomen bepalingen zo vlug mogelijk moeten worden genomen teneinde een spoedige toepassing mogelijk te maken van artikel 37quater , van de voornoemde gecoördineerde wet van 14 juli 1994, ingevoegd bij de wet van 30 december 2001 en gewijzigd door de wet van 22 augustus 2002, maatregelen geschikt om een invloed te hebben op de naleving van de begrotingsdoelstelling van de verzekering voor geneeskundige verzorging voor het jaar 2003;

Gelet op het advies nr. 35.121/1 van de Raad van State, gegeven op 25 maart 2003, met toepassing van artikel 84, eerste lid, 2°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en Pensioenen, Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1.De titel van Afdeling XIII van Hoofdstuk I van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wordt vervangen door de volgende titel : « Het Nationaal college van adviserend geneesheren en de lokale colleges ».

Art. 2.In artikel 120 van hetzelfde besluit, vervangen door het koninklijk besluit van 29 augustus 1997, worden de volgende wijzigingen aangebracht : 1° artikel 120, 2°, eerste lid, wordt vervangen door het volgende lid : « 2° de opvolging verzekeren van de in artikel 153 van dit besluit en van de in artikel 8, § 7, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, bedoelde beslissingen van de adviserend geneesheren en van de door hen vastgestelde onregelmatigheden.»; 2° in artikel 120, 2°, vierde lid, worden, na de woorden « of aan de verpleegkundige », de woorden « associatie, groepspraktijk, dienst voor thuisverpleging », ingevoegd;3° in artikel 120, 2°, vijfde lid, worden de woorden « die tegemoetkoming » vervangen door de woorden « de in hetzelfde artikel bedoelde tegemoetkoming »;4° in artikel 120, 4°, worden de woorden « bezorgen van een driemaandelijks verslag van de onregelmatigheden » vervangen door de woorden « de vastgestelde onregelmatigheden rapporteren » en worden de woorden « de Overeenkomstencommissie rustoorden voor bejaarden - rust- en verzorgingstehuizen - verzekeringsinstellingen voor de overevaluatie van de in de artikelen 148 en 150 bedoelde schalen » vervangen door de woorden « de Dienst voor geneeskundige verzorging voor de andere vastgestelde onregelmatigheden ».

Art. 3.§ 1. Artikel 122, derde lid, van hetzelfde besluit, wordt opgeheven. § 2. Aan artikel 122 van hetzelfde besluit, waarvan de huidige tekst § 1 vormt, worden een § 2, een § 3, een § 4 en een § 5 toegevoegd, luidende als volgt : « § 2. Voor de uitvoering van de in artikel 120, 2°, 3° en 4° bedoelde opdrachten, richt het Nationaal college afdelingen op die zijn samengesteld uit : 1° ten minste twee van zijn leden;2° adviserend geneesheren - leden of niet-leden - en/of verpleegkundigen die, overeenkomstig artikel 153, vierde lid, van de gecoördineerde wet, door de adviserend geneesheren gemandateerd zijn, ervoor zorgend dat ten minste drie verschillende verzekeringsinstellingen in de afdeling vertegenwoordigd zijn. § 3. Voor de uitvoering van de in artikel 120, 2°, 3° en 4° bedoelde opdrachten kan het Nationaal college een beroep doen op onder zijn toezicht geplaatste lokale colleges die zijn samengesteld uit : 1° een adviserend geneesheer, provinciaal verantwoordelijk, die, op voordracht van de verzekeringsinstellingen, door het Nationaal college wordt aangewezen.Het Nationaal college kan per provincie meerdere verantwoordelijken aanwijzen die, ofwel om beurt, ofwel op grond van een geografische spreiding, die taken op zich nemen; 2° ten minste drie adviserend geneesheren en/of verpleegkundigen, door die adviserend geneesheren gemandateerd overeenkomstig artikel 153, vierde lid, van de gecoördineerde wet, die voorkomen op een lijst die, op voorstel van de verzekeringsinstellingen, door het Nationaal college is opgemaakt. In elk lokaal college zijn ten minste drie verzekeringsinstellingen vertegenwoordigd. § 4. De afdelingen van het Nationaal college en de lokale colleges nemen hun beslissingen ex consensu en delen ze aan de zorgverlener mee, ofwel onmiddellijk mits ondertekening van een ontvangstbewijs, ofwel met een aangetekende brief van een adviserend geneesheer. Ze delen die beslissingen mee aan het secretariaat van het Nationaal college dat ze, met het oog op de uitvoering ervan, naar de verschillende verzekeringsinstellingen doorstuurt. § 5. De procedures die door die afdelingen en lokale colleges voor de uitvoering van hun opdrachten moeten worden gevolgd, worden door het Nationaal college gedetailleerd vastgesteld in zijn huishoudelijk reglement bedoeld in artikel 120, 1°. ».

Art. 4.In artikel 152 van hetzelfde besluit, gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 10 november 1997, 16 juli 1998 en 13 juni 1999, worden de volgende wijzigingen aangebracht : 1° § 2 wordt opgeheven;2° in § 3, eerste lid, vervallen de woorden « en die beantwoordt aan de criteria van één van de afhankelijkheidscategorieën A, B of C, bedoeld in de artikelen 148 en 150 »;3° in § 3, tweede lid, tweede streepje, worden de woorden « voor de rechthebbenden die zijn gerangschikt in één van de afhankelijkheidscategorieën A, B of C, bedoeld in de artikelen 148 of 150, » ingevoegd vóór de woorden « van een medisch verslag ».

Art. 5.§ 1. Artikel 153, § 2, van hetzelfde besluit, gewijzigd bij de koninklijke besluiten van 10 november 1997, 16 juli 1998 en 13 juni 1999, wordt vervangen door de volgende bepaling : « § 2. Als het gaat om een rechthebbende die is opgenomen in een rust- en verzorgingstehuis of in een in artikel 34, 12°, van de gecoördineerde wet bedoelde inrichting, wordt de in artikel 152, § 3, bedoelde aanvraag geacht te zijn goedgekeurd als de verzekeringsinstelling de inrichting waar de rechthebbende is opgenomen, een betalingsverbintenis betekent of, als ze die inrichting, uiterlijk de vijftiende dag na de ontvangst van de aanvraag, geen kennis heeft gegeven van een gemotiveerde beslissing tot weigering of van een verzoek om aanvullende inlichtingen.

In geval van stilzwijgende of uitdrukkelijke goedkeuring van de in artikel 152, § 3, bedoelde aanvraag, mag de periode waarvoor de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven wordt toegekend, niet langer dan één jaar duren. Die periode gaat ten vroegste in de dag van de opneming als de in artikel 152, § 3, bedoelde aanvraag binnen zeven dagen na de dag van de opneming is ingediend, of de dag van ontvangst van de aanvraag in het tegenovergestelde geval.

In voorkomend geval kan de inrichting die voor de aan de rechthebbende verleende verzorging verantwoordelijk is, een maand vóór het verstrijken van de periode, een verlenging aanvragen volgens de in artikel 152, § 3, beschreven procedure. De nieuwe periode tijdens welke de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven wordt toegekend, die niet langer dan één jaar mag duren, gaat ten vroegste in de dag van de indiening van de aanvraag tot verlenging bij de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende is aangesloten of ingeschreven. De poststempel geldt als bewijs voor de datum van de aanvraag.

Tijdens de voormelde periodes moet, volgens dezelfde procedure, een aanvraag tot herziening van de afhankelijkheidscategorie die op basis van de in artikel 152, § 3, bedoelde aanvraag is vastgesteld, of van de in het zesde lid bedoelde beslissing van de adviserend geneesheer, worden ingediend als de situatie van de rechthebbende zo evolueert dat een andere afhankelijkheidscategorie in overweging zou kunnen worden genomen. Als die aanvraag tot herziening wordt ingediend wegens een verergering van de afhankelijkheidsgraad, moet ze altijd berusten op een medische of verpleegkundige indicatie die gestaafd is met een omstandig verslag van de behandelend geneesheer, dat onder gesloten omslag aan de adviserend geneesheer moet worden toegestuurd. In dat geval gaat de periode tijdens welke de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven wordt toegekend, die niet langer dan één jaar mag duren, ten vroegste in de dag van de indiening van de aanvraag tot herziening bij de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende is aangesloten of ingeschreven. De poststempel geldt als bewijs voor de datum van de aanvraag.

De in het tweede, derde en vierde lid bedoelde periode die niet langer dan één jaar mag duren, wordt niet onderbroken indien de toekenning van de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven is geschorst gedurende een periode die niet langer dan dertig dagen mag duren.

De adviserend geneesheer kan op elk moment de afhankelijkheidscategorie die is vastgesteld op basis van de in het tweede, derde en vierde lid bedoelde aanvragen, wijzigen, hetzij na een lichamelijk onderzoek, hetzij op basis van een verslag, daartoe opgemaakt na een onderzoek ter plaatse door een paramedisch medewerker, tenminste verpleegkundige, die door hem wordt gemandateerd overeenkomstig artikel 153, vierde lid, van de gecoördineerde wet. Die beslissing moet gemotiveerd zijn en treedt in werking op de datum aangegeven door de adviserend geneesheer in de kennisgeving van die beslissing aan de inrichting waar de rechthebbende is opgenomen. Deze datum kan niet voorafgaan aan de datum van verzending van deze kennisgeving. De poststempel geldt als bewijs voor de datum van verzending van de kennisgeving.

De adviserend geneesheer en de door hem gemandateerde paramedisch medewerker, ten minste verpleegkundige, kunnen, voor de uitvoering van hun opdracht, het in artikel 152, § 4, bedoelde individueel verzorgingsdossier van de rechthebbende raadplegen. De adviserend geneesheer kan eveneens de behandelend geneesheer vragen hem alle medische informatie te verstrekken die hij nodig acht. ». § 2. In artikel 153, § 3, van hetzelfde besluit, gewijzigd bij het besluit van 13 juni 1999, worden de volgende wijzigingen aangebracht : 1° de woorden « kan de adviserend geneesheer » worden vervangen door de woorden « kan de verzekeringsinstelling »;2° artikel 153, § 3 wordt aangevuld als volgt : « In afwijking van de bepalingen van de §§ 1 en 2 kan de adviserend geneesheer de periode waarvoor de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven is toegekend, met terugwerkende kracht doen ingaan als de erkenning van de inrichting wordt gewijzigd, of in geval van wijziging van de verzekerbaarheid van de rechthebbende, of als de inrichting, door overmacht, haar aanvraag niet binnen de voorgeschreven termijnen heeft kunnen indienen, voorzover de inrichting voldoende bewijzen aanvoert om haar aanvraag tot afwijking te ondersteunen.De personeelsproblemen of de organisatorische problemen van de inrichting kunnen niet als gevallen van overmacht worden aangemerkt, als die problemen niet voortvloeien uit uitzonderlijke en onvoorziene omstandigheden. ». § 3. In artikel 153, § 4, van hetzelfde besluit, ingevoegd bij het koninklijk besluit van 29 augustus 1997, vervallen de woorden « (op grond van de aanvraag, bedoeld in artikel 152, § 3, of na een onderzoek ter plaatse) ».

Art. 6.§ 1. In artikel 153bis , § 2, van hetzelfde besluit, ingevoegd bij het koninklijk besluit van 13 juni 1999, worden de volgende wijzigingen aangebracht : 1° het tweede lid wordt vervangen als volgt : « De in § 1 bedoelde aanvraag wordt geacht te zijn goedgekeurd als de verzekeringsinstelling de inrichting waar de rechthebbende is opgenomen een betalingsverbintenis betekent of, als ze die inrichting, uiterlijk de vijftiende dag na de ontvangst van de aanvraag, geen kennis heeft gegeven van een gemotiveerde beslissing tot weigering of een verzoek om aanvullende inlichtingen.»; 2° in het derde lid wordt de zinsnede « Ingeval de adviserend geneesheer de in § 1 bedoelde aanvraag stilzwijgend of uitdrukkelijk goedkeurt, », vervangen door « Ingeval de in § 1 bedoelde aanvraag stilzwijgend of uitdrukkelijk wordt goedgekeurd, »;3° in het vierde lid worden de woorden « zijn stilzwijgende of uitdrukkelijke goedkeuring » vervangen door de woorden « de stilzwijgende of uitdrukkelijke goedkeuring ». § 2. In artikel 153bis , § 3, van hetzelfde besluit, vervangen door het koninklijk besluit van 11 maart 2002, worden de woorden « artikel 34, eerste lid, 1°, b) en c) , en 13° van dezelfde wet » vervangen door de woorden « artikel 34, eerste lid, 1°, b) en c) , 7°bis en 13° van dezelfde wet ». § 3. In artikel 153bis , § 6, van hetzelfde besluit, worden de woorden « kan de adviserend geneesheer » vervangen door de woorden « kan de verzekeringsinstelling ».

Art. 7.Dit besluit treedt in werking de eerste dag van de tweede maand na die waarin het is bekendgemaakt in het Belgisch Staatsblad .

Art. 8.Onze Minister van Sociale Zaken en Pensioenen is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Brussel, 4 april 2003.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken en Pensioenen, F. VANDENBROUCKE