4 AVRIL 2003. - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment les articles 35, § 1er, alinéa 4, et 153, modifié par la loi du 20 décembre 1995, par l'arrêté royal du 25 avril 1997 et par la loi du 22 août 2002;

Vu l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment les articles 120, remplacé par l'arrêté royal du 29 août 1997, 122, 152, modifié par les arrêtés royaux des 10 novembre 1997, 16 juillet 1998 et 13 juin 1999, 153, §§ 2 et 3, modifiés par les arrêtés royaux des 29 août 1997, 16 juillet 1998 et 13 juin 1999, 153, § 4, inséré par l'arrêté royal du 29 août 1997, et 153bis , inséré par l'arrêté royal du 13 juin 1999 et modifié par l'arrêté royal du 11 mars 2002;

Vu l'avis émis le 27 janvier 2003 par le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité;

Vu l'avis de l'Inspection des Finances, donné le 20 février 2003;

Vu l'accord de Notre Ministre du Budget, donné le 13 mars 2003;

Vu l'urgence, motivée par le fait que les dispositions contenues dans le présent arrêté doivent être prises aussitôt que possible afin de permettre la mise en oeuvre rapide des mesures visées à l'article 37quater de la loi coordonnée le 14 juillet 1994 précitée, inséré par la loi du 30 décembre 2001 et modifié par la loi du 22 août 2002, mesures susceptibles d'avoir un impact sur le respect de l'objectif budgétaire de l'assurance soins de santé pour l'année 2003;

Vu l'avis n° 35.121/1 du Conseil d'Etat, donné le 25 mars 2003, en application de l'article 84, alinéa 1er, 2°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et des Pensions, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.Le titre de la Section XIII du Chapitre Ier de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est remplacé par le titre suivant : « Du Collège national des médecins-conseils et des collèges locaux ».

Art. 2.A l'article 120 du même arrêté, remplacé par l'arrêté royal du 29 août 1997, sont apportées les modifications suivantes : 1° l'article 120, 2°, alinéa 1er, est remplacé par l'alinéa suivant : « 2° d'assurer le suivi des décisions des médecins-conseils visées à l'article 153 du présent arrêté et à l'article 8, § 7, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé, et de leur constatations d'irrégularités.»; 2° à l'article 120, 2°, alinéa 4, après les mots « praticien de l'art infirmier » sont insérés les mots, « association, cabinet de groupe, service de soins à domicile »;3° à l'article 120, 2°, alinéa 5, les mots « cette intervention » sont remplacés par les mots « l'intervention visée au même article »;4° à l'article 120, 4°, les mots « remettre un rapport trimestriel des irrégularités » sont remplacés par les mots « faire rapport des irrégularités relevées » et les mots « la Commission de conventions maisons de repos pour personnes âgées - maisons de repos et de soins - organismes assureurs pour la surévaluation des échelles visées aux articles 148 et 150 » sont remplacés par les mots « le Service des soins de santé pour les autres irrégularités constatées ».

Art. 3.§ 1er. L'article 122, alinéa 3, du même arrêté est abrogé. § 2. A l'article 122 du même arrêté, dont le texte actuel formera le § 1er, sont ajoutés un § 2, un § 3, un § 4 et un § 5 libellés comme suit : « § 2. Pour exécuter les missions visées à l'article 120, 2°, 3° et 4°, le Collège national constitue des sections composées : 1° d'au moins deux de ses membres;2° de médecins-conseils membres ou non-membres et/ou de praticiens de l'art infirmier, mandatés par les médecins-conseils en application de l'article 153, alinéa 4, de la loi coordonnée, de sorte qu'au minimum trois organismes assureurs différents soient représentés dans l'ensemble de la section. § 3. Pour l'exécution des missions visées à l'article 120, 2°, 3° et 4°, le Collège national peut faire appel aux collèges locaux placés sous sa tutelle et composés : 1° d'un médecin-conseil responsable provincial, désigné par le Collège national sur proposition des organismes assureurs.Le Collège national peut désigner plusieurs responsables par province, qui assument cette tâche soit à tour de rôle, soit en fonction d'une répartition géographique; 2° d'au moins trois médecins-conseils et/ou de praticiens de l'art infirmier, mandatés par ces médecins-conseils en application de l'article 153, alinéa 4, de la loi coordonnée, figurant sur une liste composée par le Collège national sur proposition des organismes assureurs. Au minimum trois organismes assureurs différents sont représentés dans chaque collège local. § 4. Les sections du Collège national et les collèges locaux prennent leurs décisions par consensus et les notifient au dispensateur de soins, soit immédiatement moyennant signature d'un accusé de réception, soit par envoi recommandé effectué par un médecin-conseil.

Elles les communiquent au secrétariat du Collège national qui les transmet aux différents organismes assureurs pour exécution. § 5. Le détail des procédures à suivre par ces sections et ces collèges locaux pour l'accomplissement de leurs missions est fixé par le Collège national dans son règlement d'ordre intérieur visé à l'article 120, 1°. ».

Art. 4.A l'article 152 du même arrêté, modifié par les arrêtés royaux des 10 novembre 1997, 16 juillet 1998 et 13 juin 1999, sont apportées les modifications suivantes : 1° le § 2 est abrogé;2° au § 3, alinéa 1er, les mots « et qui satisfait aux critères d'une des catégories de dépendance A, B ou C, visées aux articles 148 et 150 » sont supprimés;3° au § 3, alinéa 2, deuxième tiret, avant les mots « d'un rapport médical », sont insérés les mots : « pour les bénéficiaires classés dans une des catégories de dépendance A, B ou C, visées aux articles 148 ou 150 : ».

Art. 5.§ 1er. L'article 153, § 2, du même arrêté, modifié par les arrêtés royaux des 29 août 1997, 16 juillet 1998 et 13 juin 1999, est remplacé par la disposition suivante : « § 2. S'il s'agit d'un bénéficiaire admis dans une maison de repos et de soins ou dans une institution visée à l'article 34, 12°, de la loi coordonnée, la demande visée à l'article 152, § 3, est considérée comme approuvée lorsque l'organisme assureur notifie à l'institution où le bénéficiaire est admis un engagement de paiement ou s'il ne lui a pas notifié, au plus tard le quinzième jour de la réception de la demande, une décision motivée de refus de paiement ou une demande de renseignements complémentaires.

En cas d'approbation tacite ou expresse de la demande visée à l'article 152, § 3, la période pour laquelle l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est accordée ne peut excéder une durée d'un an. Cette période prend cours au plus tôt le jour de l'admission si la demande visée à l'article 152, § 3, a été introduite dans les sept jours suivant le jour de l'admission, ou le jour de la réception de la demande dans le cas contraire.

Le cas échéant, une prolongation de cette période peut être demandée, un mois avant l'expiration de celle-ci, selon la procédure décrite à l'article 152, § 3, par l'institution responsable des soins dispensés au bénéficiaire. La nouvelle période pour laquelle l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est accordée, qui ne peut excéder une durée d'un an, prend cours au plus tôt le jour de l'introduction de la demande de prolongation auprès de l'organisme assureur auquel le bénéficiaire est affilié ou inscrit. Le cachet de la poste fait foi pour la date de la demande.

Pendant les périodes susvisées, une demande de révision de la catégorie de dépendance fixée sur la base de la demande visée à l'article 152, § 3, ou de la décision du médecin-conseil visée à l'alinéa 6, doit être introduite selon la même procédure lorsque la situation du bénéficiaire évolue de telle sorte qu'une autre catégorie de dépendance pourrait être prise en considération. Si cette demande de révision est introduite en raison d'une aggravation du degré de dépendance, elle doit toujours être fondée sur une indication médicale ou relative à l'art infirmier étayée par un rapport circonstancié du médecin traitant, à envoyer sous pli fermé à l'intention du médecin-conseil. Dans ce cas, la période pendant laquelle l'intervention pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est accordée, qui ne peut excéder une durée d'un an, prend cours au plus tôt le jour de l'introduction de la demande de révision auprès de l'organisme assureur auquel le bénéficiaire est affilié ou inscrit. Le cachet de la poste fait foi pour la date de la demande.

La période qui ne peut excéder une durée d'un an, visée aux alinéas 2, 3 et 4, n'est pas interrompue si l'octroi de l'intervention pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière a été suspendu pendant une période ne dépassant pas trente jours.

Le médecin-conseil peut modifier à tout moment la catégorie de dépendance fixée sur la base des demandes visées aux alinéas 2, 3 et 4, soit après un examen physique, soit sur la base d'un rapport établi à cet effet après un examen sur place par un auxiliaire paramédical, à tout le moins praticien de l'art infirmier, mandaté par lui en application de l'article 153, alinéa 4, de la loi coordonnée. Cette décision doit être motivée et entre en vigueur à la date indiquée par le médecin-conseil dans la notification de cette décision à l'institution où le bénéficiaire est admis, date qui ne peut être antérieure à la date d'envoi de cette notification. Le cachet de la poste fait foi pour la date d'envoi de la notification.

Le médecin-conseil et l'auxiliaire paramédical, à tout le moins praticien de l'art infirmier, qu'il a mandaté peuvent, pour l'exécution de leur mission, consulter le dossier de soins individuel du bénéficiaire visé à l'article 152, § 4. Le médecin-conseil peut également demander au médecin traitant de lui communiquer toute information médicale qu'il juge nécessaire. ». § 2. A l'article 153, § 3, du même arrêté, modifié par l'arrêté du 13 juin 1999, sont apportées les modifications suivantes : 1° les mots « le médecin-conseil peut » sont remplacés par les mots : « l'organisme assureur peut »;2° l'article 153, § 3 est complété par l'alinéa suivant : « Par dérogation aux dispositions des §§ 1er et 2, le médecin-conseil peut faire débuter avec effet rétroactif la période pour laquelle l'allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est accordée si l'agrément de l'institution est modifié, ou en cas de modification de l'assurabilité du bénéficiaire, ou si l'institution n'a pu introduire sa demande dans les délais prescrits pour des raisons de force majeure, pour autant que l'institution apporte des éléments de preuve suffisants à l'appui de sa demande de dérogation.Ne peuvent être retenus comme raisons de force majeure les problèmes de personnel et d'organisation rencontrés par l'institution lorsque ces problèmes ne découlent pas de circonstances exceptionnelles et imprévisibles. ». § 3. A l'article 153, § 4, du même arrêté, inséré par l'arrêté du 29 août 1997, les mots « (sur base de la demande visée à l'article 152, § 3, ou après un examen sur place) » sont supprimés.

Art. 6.§ 1er. A l'article 153bis , § 2, du même arrêté, inséré par l'arrêté royal du 13 juin 1999, sont apportées les modifications suivantes : 1° l'alinéa 2 est remplacé par la disposition suivante : « La demande visée au § 1er est considérée comme approuvée lorsque l'organisme assureur notifie à l'institution où le bénéficiaire est admis un engagement de paiement ou s'il ne lui a pas notifié, au plus tard le quinzième jour de la réception de la demande, une décision motivée de refus de paiement ou une demande de renseignements complémentaires.»; 2° à l'alinéa 3, les mots « par le médecin-conseil » sont supprimés;3° à l'alinéa 4, les mots « son approbation » sont remplacés par les mots : « l'approbation ». § 2. A l'article 153bis , § 3, du même arrêté, remplacé par l'arrêté royal du 11 mars 2002, les mots « l'article 34, alinéa 1er, 1°, b) et c) , et 13° de la même loi » sont remplacés par les mots : « l'article 34, alinéa 1er, 1°, b) et c) , 7°bis et 13° de la même loi ». § 3. A l'article 153bis , § 6, du même arrêté, inséré par l'arrêté royal du 13 juin 1999, les mots « le médecin-conseil peut » sont remplacés par les mots : « l'organisme assureur peut ».

Art. 7.Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du deuxième mois qui suit celui au cours duquel il aura été publié au Moniteur belge .

Art. 8.Notre Ministre des Affaires sociales et des Pensions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 4 avril 2003.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales et des Pensions, F. VANDENBROUCKE