26 AVRIL 1999. - Règlement modifiant l'arrêté royal du 24 décembre 1963 portant règlement des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 22, 11°;

Vu l'arrêté royal du 24 décembre 1963 portant règlement des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;

Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 26 avril 1999, Arrête :

Article 1er.Les dispositions de l'article 9 de l'arrêté royal du 24 décembre 1963 portant règlement des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités sont remplacées par les dispositions suivantes : «

Art. 9.§ 1er. Lorsqu'il n'est pas possible, de manière ambulatoire, de poser un diagnostic, d'appliquer une thérapeutique ou d'isoler effectivement un contagieux, le bénéficiaire peut être hospitalisé dans un service hospitalier agréé à cet effet par le Ministre compétent en la matière.

Une déclaration d'hospitalisation est établie par le praticien de l'art de guérir travaillant ou admis dans un hôpital et versée par l'hôpital dans le dossier administratif du malade. Le médecin qui effectue la surveillance du bénéficiaire hospitalisé, fait sortir celui-ci dès que les conditions d'hospitalisation prévues à l'alinéa premier ne sont plus remplies. Le médecin-conseil de l'organisme assureur peut cependant constater que les conditions d'hospitalisation prévues à l'alinéa 1er ne sont plus remplies : dans ces cas, il est mis fin à l'intervention de l'assurance dans les frais d'hospitalisation.

Pour les bénéficiaires hospitalisés en vertu d'une mesure de protection ( loi du 26 juin 1990Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/06/1990 pub. 22/07/2009 numac 2009000474 source service public federal interieur Loi relative à la protection de la personne des malades mentaux fermer relative à la protection de la personne des malades mentaux), l'admission et l'hospitalisation sont considérées comme étant exigées.

La dénonciation ou la modification par l'organisme assureur d'un engagement de paiement notifié antérieurement ne peut jamais avoir un effet rétroactif. Une pareille dénonciation ou modification sortit ses effets au plus tôt le jour de sa réception par l'établissement hospitalier.

Toutefois, en ce qui concerne les établissements psychiatriques, en cas de notification avec effet rétroactif d'une modification du taux de l'intervention de l'assurance en fonction des critères d'intervention réglementaires, l'établissement procède, à la demande de l'organisme assureur, à la régularisation des montants à rectifier, pour autant qu'au moment où il reçoit la notification, le bénéficiaire soit toujours hospitalisé et que la période sur laquelle doit porter la régularisation ne dépasse pas six mois. Dans les autres cas, la régularisation à l'égard du bénéficiaire est faite par l'organisme assureur. § 2. 1. Lors de chaque hospitalisation d'un bénéficiaire, l'établissement hospitalier envoie à l'organisme asssureur, dans les trois jours ouvrables qui suivent le jour de l'admission, une notification d'hospitalisation et d'engagement de paiement établie en double exemplaire, conforme aux modèles figurant aux annexes 47, a et b. 2. Dans les trois jours ouvrables qui suivent le jour de la réception de la notification d'hospitalisation et d'engagement de paiement, l'organisme assureur renvoie un exemplaire de ce document à l'établissement hospitalier en vue de notifier son accord sur la prise en charge ou il communique à l'établissement hospitalier son refus éventuel de délivrer l'engagement de paiement. Les organismes assureurs sont habilités à communiquer leur décision quant à la prise en charge des frais découlant de l'hospitalisation d'un bénéficiaire, dans le délai fixé à l'alinéa premier du présent point 2, et ce, par le biais d'un document d'engagement de paiement ou de refus d'engagement de paiement qu'ils ont rédigé conformément aux modèles figurant aux annexes 47, c et d. 3. La notification de l'accord de prise en charge ou de refus est valable à partir du début de l'hospitalisation. 4. Pour autant que l'établissement hospitalier ait respecté les formes et délais fixés au § 2.1. pour la transmission de la notification d'hospitalisation et d'engagement de paiement, l'engagement de paiement est considéré comme étant acquis si l'organisme assureur ne remplit pas la formalité visée au § 2.2. dans le délai prévu. 5. Dans le cas d'une mesure de protection ( loi du 26 juin 1990Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/06/1990 pub. 22/07/2009 numac 2009000474 source service public federal interieur Loi relative à la protection de la personne des malades mentaux fermer relative à la protection de la personne des malades mentaux), l'établissement est tenu de joindre au document « notification d'hospitalisation et d'engagement de paiement » une copie de l'avis par lequel il a été requis par le Juge de Paix ou, en cas d'urgence, le Procureur du Roi, de procéder à l'hospitalisation du bénéficiaire ou à tout le moins, de faire parvenir ce document à l'organisme assureur dans les huit jours suivant l'hospitalisation.6. L'organisme assureur ne peut pas invoquer pour des raisons d'assurabilité, la nullité d'un engagement de paiement déjà notifié. § 3. Au cas où la durée de l'hospitalisation dépasse quinze jours civils, l'hôpital envoie, au plus tard le quinzième jour de l'hospitalisation, au médecin-conseil de l'organisme assureur une demande de prolongation d'hospitalisation en trois exemplaires conformes aux modèles figurant aux annexes 48, a, 48 b et 48 c. Cette disposition n'exclut pas que les organes de contrôle compétents puissent intervenir lors d'une hospitalisation d'une durée égale ou inférieure à quinze jours.

Le médecin-conseil notifie sa décision à l'hôpital dans les deux jours ouvrables qui suivent le jour de la réception de la demande de prolongation d'hospitalisation.

Chaque fois que la durée de l'hospitalisation dépasse la période fixée par le médecin-conseil, l'hôpital envoie au médecin-conseil, au plus tard le dernier jour de cette période, une nouvelle demande de prolongation d'hospitalisation.

L'hôpital joint un exemplaire de la demande de prolongation d'hospitalisation à la note d'hospitalisation qu'il envoie à l'organisme assureur. Au cas où ce document couvre également des notes d'hospitalisation ultérieures pour un même bénéficiaire, celles-ci rappellent la transmission de ce document en mentionnant la date et les références de la note d'hospitalisation à laquelle ce document était joint. § 4. Dans le cas d'une mesure de protection, lorsque le maintien de l'hospitalisation est jugé nécessaire après admission pour observation et a été décidé conformément aux dispositions de l'article 13 de la loi du 26 juin 1990Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/06/1990 pub. 22/07/2009 numac 2009000474 source service public federal interieur Loi relative à la protection de la personne des malades mentaux fermer susmentionnée, l'hôpital envoie au médecin-conseil, au plus tard le quarantième jour de l'hospitalisation, une demande de prolongation d'hospitalisation comme le stipule l'alinéa premier du point 1 du § 2. La prolongation de l'hospitalisation est accordée pour une période de 2 ans maximum : cette prolongation est notifiée dans les délais prévus au deuxième alinéa du point 1 du § 2; elle peut toutefois être renouvelée pour de nouvelles périodes de deux ans. § 5. A la fin de chaque hospitalisation, l'hôpital envoie au médecin-conseil, dans les deux jours ouvrables qui suivent le dernier jour de l'hospitalisation, un avis de fin d'hospitalisation en deux exemplaires, conformes aux modèles figurant aux annexes 49, a et 49, b. § 6. En cas de retard répété dans l'envoi des documents prévus aux §§ 2, 3, 4 et 5, l'organisme assureur en avertit l'hôpital par lettre recommandée. Si dans les trente jours aucune mesure n'a été prise par l'hôpital en vue de garantir un envoi régulier des documents, l'organisme assureur peut refuser l'intervention de l'assurance-maladie lors de chaque envoi tardif pour les frais d'hospitalisation qui correspondent aux jours de retard.

L'hôpital ne peut pas porter en compte au bénéficiaire les frais d'hospitalisation relatifs aux jours pour lesquels l'intervention est ainsi refusée. § 7. Pour l'application du présent article : - le samedi n'est pas considéré comme jour ouvrable; - les congés accordés dans le cadre de l'application des conventions nationales conclues entre les hôpitaux et les organismes assureurs, ainsi que les congés de fin de semaine sont censés ne pas interrompre l'hospitalisation. § 8. Le Service des soins de santé peut accorder des dérogations en ce qui concerne les modèles prévus aux §§ 2, 3 et 5 pour autant que ces dérogations garantissent le texte de base dans l'ordre fixé, le format uniforme et la possibilité de reproduction directe. § 9. Sauf demande écrite contraire de la part de l'organisme assureur, les documents prévus aux §§ 2, 3 et 5 doivent être adressés directement au siège de la mutualité intéressée, à l'office régional concerné ou au centre médical régional de la Caisse des soins de santé de la S.N.C.B. »

Art. 2.A l'article 9septies-ter sont apportées les modifications suivantes : - le § 1er est remplacé par la disposition suivante : "§ 1er. Les notes d'hospitalisation visées à l'article 9ter, § 1er, 8°, du présent arrêté sont établies par périodes de séjour clôturées.

Toutefois, lorsque l'hospitalisation dure plus de trente jours, une note d'hospitalisation partielle est établie, qui est clôturée une fois par mois. Quel que soit le nombre de journées d'entretien : a) une note d'hospitalisation partielle doit en tout cas être établie au 31 décembre de chaque année;b) une note d'hospitalisation partielle peut exceptionnellement être établie chaque 31 mars, 30 juin et 30 septembre. - le § 5 est restauré dans la formulation suivante : « § 5. Pour autant que les documents nécessaires à la facturation et les supports magnétiques aient été introduits avant le vingtième jour du deuxième mois suivant celui de la clôture, comme le stipule le § 1er du présent article, le non-paiement dans le délai fixé à l'article 2 de l'arrêté royal du 10 octobre 1986 portant exécution de l'article 53, huitième alinéa, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, donne droit aux intérêts de retard visés dans ce même arrêté. Les intérêts de retard sont dus à partir du premier jour suivant le délai fixé à l'article 2 précité, sans mise en demeure. »

Art. 3.A l'article 9septies-quater sont apportées les modifications suivantes : - le § 1er est remplacé par la disposition suivante : « § 1er. L'établissement psychiatrique est tenu d'introduire ses notes d'hospitalisation établies par trimestre civil, sous forme d'un envoi global au siège national de l'organisme assureur, sauf avis contraire de celui-ci, dans les deux mois qui suivent le trimestre auquel elles se rapportent. » - le § 5 est restauré dans la formulation suivante : « § 5. Pour autant que les documents nécessaires à la facturation et les supports magnétiques aient été introduits avant le vingtième jour du deuxième mois suivant celui de clôture, comme le stipule le § 1er du présent article, le non-paiement dans le délai fixé à l'article 2 de l'arrêté royal du 10 octobre 1986 portant exécution de l'article 53, huitième alinéa, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, donne droit aux intérêts de retard visés dans ce même arrêté. Les intérêts de retard sont dus à partir du premier jour suivant le délai fixé à l'article 2 précité, sans mise en demeure. »

Art. 4.Le présent règlement entre en vigueur le jour de sa publication au Moniteur belge.

Bruxelles, le 26 avril 1999.

Le Président, D. Sauer.

Le Fonctionnaire dirigeant, F. Praet.