29 AOUT 1997. Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 35, § 1er, alinéa 4, et l'article 153, modifié par la loi du 20 décembre 1995 et par l'arrêté royal du 25 avril 1997;

Vu l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment les articles 120, 121 et 153;

Vu les avis émis le 7 octobre 1996 et le 30 juin 1997 par le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité;

Vu l'avis de l'Inspection des Finances, donné le 30 juillet 1997; .

Vu l'urgence motivée par le fait que la situation budgétaire du secteur des maisons de repos et de soins et du secteur des maisons de repos pour personnes âgées exige que les médecins-conseils et le Collège national des médecins-conseils soient investis sans délais des missions de contrôle devant permettre d'allouer les ressources de manière plus équitable dans ces secteurs;

La publication de cet arrêté royal est également urgent dans le cadre de l'exécution de l'arrêté royal du 31 janvier 1997 (Moniteur belge du 29 avril 1997) fixant les abus;

Vu l'avis du Conseil d'Etat, donné le 18 juillet 1997, en application de l'article 84, alinéa 1er, 2°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.Les dispositions de l'article 120 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, sont remplacées par les dispositions suivantes : «

Article 120.Un Collège national des médecins-conseils est institué auprès du Service des soins de santé. Ce collège a pour mission : 1° de rédiger un règlement d'ordre intérieur;2° d'assurer le suivi des décisions des médecins-conseils visées à l'article 153 du présent arrêté et à l'article 8, § 8, de l'arrêté royal du 14 septembre 1984 fixant la nomenclature des prestations de santé et de leurs constatations d'irrégularités. A cette fin, les médecins-conseils transmettent trimestriellement au collège par l'intermédiaire de leur direction médicale et selon les modalités fixées par ce collège, les informations statistiques se rapportant à leurs décisions et les constatations d'irrégularités.

Le collège procède à l'examen corporel des bénéficiaires lorsqu'il l'estime nécessaire et modifie éventuellement la décision prise par le médecin-conseil. La décision du collège ne peut avoir d'effet rétroactif. Elle reste valable pendant une période d'un an au maximum.

Cette décision est notifiée au bénéficiaire, à l'organisme assureur auprès duquel il est affilié ou inscrit et à l'institution o· il est admis ou au praticien de l'art infirmier dispensant les soins nécessaires dans le cadre des soins à domicile.

Le collège peut, s'il le juge utile, vérifier si dans une institution déterminée, les normes réglementaires en matière de présence du personnel qui sont fixées en vertu de l'article 37, § 12, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, sont respectées et si les soins couverts par cette intervention sont effectivement dispensés. A cette fin, il peut demander audit personnel et à la direction de l'institution toute information qu'il juge utile pour l'exécution de cette mission; 3° de contrôler, notamment à l'aide de données statistiques, transmises à sa demande par les services ou les institutions visés à l'article 34, 11° et 12°, de la loi coordonnée le 14 juillet 1994, la manière dont ceux-ci observent les dispositions légales et réglementaires concernant l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. A la demande du fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé, le Collège national des médecins-conseils charge certains de ses membres d'effectuer une enquête sur place, afin de vérifier si les catégories de dépendance dans lesquelles sont classés les bénéficiaires hébergés répondent aux conditions fixées par les articles 150 et 151, et si l'institution applique les prescriptions fixées à l'article 152, § 4. Le Collège national fait rapport des résultats de cette enquête, dans les soixante jours qui suivent la demande susvisée, au fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé; 4° de remettre un rapport trimestriel des irrégularités aux organes intéressés, soit le Service du contrôle administratif pour la présence du personnel, le Service du contrôle médical pour l'exécution effective des prestations et la Commission de conventions maisons de repos pour personnes âgées-maisons de repos et de soins-organismes assureurs pour la surévaluation des échelles visées aux articles 148 et 150.Ces irrégularités sont collectées par le collège suivant les dispositions fixées au point 2°; 5° de transmettre, par l'intermédiaire des directions médicales, des informations supplémentaires aux médecins-conseils pour obtenir des contrôles plus ponctuels;. 6° de faire annuellement rapport sur ses activités au fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé.».

Art. 2.A l'article 121, alinéa 1er, du même arrêté, les mots « de douze membres effectifs et de douze membres suppléants » sont remplacés par les mots « de treize membres effectifs et de treize membres suppléants ».

Art. 3.§ 1er. Dans l'alinéa 3 de l'article 153, § 2, du même arrêté, les termes « après un examen sur place par un praticien de l'art infirmier mandaté par lui » sont remplacés par les termes « après un examen sur place par un auxiliaire paramédical, à tous le moins praticien de l'art infirmier, tel que défini à l'article 2, m), de la loi coordonnée, mandaté par lui en application de l'article 153, alinéa 4, de la même loi », et les termes « le praticien de l'art infirmier qu'il a mandaté » par les termes « d'auxiliaire paramédical, à tous le moins praticien de l'art infirmier, qu'il a mandaté ». § 2. Les alinéas 5 et 6 de l'article 153, § 2, du même arrêté sont remplacés par les alinéas suivants : « Pendant les périodes susvisées, une demande de révision de la décision du médecin-conseil doit être introduite selon la même procédure lorsque la situation du bénéficiaire évolue de telle sorte qu'une autre catégorie de dépendance pourrait être prise en considération. Si cette demande de révision est introduite en raison d'une aggravation du degré de dépendance, elle doit toujours être fondée sur une indication médicale ou relative à l'art infirmier étayée par un rapport circonstancié du médecin traitant. Dans ce cas, le médecin-conseil fixe la catégorie de dépendance, correspondant à la situation du bénéficiaire par référence aux conditions prévues à l'article 151, ainsi que la période pendant laquelle l'intervention pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est accordée. Cette période, qui ne peut excéder une durée d'un an, prend cours au plus tôt le jour de l'introduction de la demande de révision auprès de l'organisme assureur auquel le bénéficiaire est affilié ou inscrit. Le cachet de la poste fait foi pour la date de demande.

Si la demande de révision de la décision du médecin-conseil implique le passage du bénéficiaire de la catégorie de dépendance O ou A à la catégorie de dépendance B ou C, la décision du médecin-conseil doit être prise, soit après un examen physique du bénéficiaire, soit sur la base d'un rapport établi à cet effet après un examen sur place par l'auxiliaire paramédical mandaté par lui. Si cette procédure ne peut être suivie, la période pendant laquelle l'intervention pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est accordée ne peut excéder une durée d'un mois. ».

Art. 4.L'article 153 du même arrêté est complété par un § 4, libellé comme suit : « § 4. Les médecins-conseils, à la suite de l'exécution de leur mission prévue dans le présent article, font rapport à leur direction médicale en signalant notamment comment ils ont pris leur décision (sur base de la demande visée à l'article 152, § 3, ou après un examen sur place), quels sont les scores qui figurent dans les échelles d'évaluation jointes aux demandes d'intervention et, en cas de modification, quels sont les scores sur lesquels se base leur propre décision. De plus, le cas échéant, ils doivent signaler les irrégularités qu'ils ont constatées relativement : - au fait que les soins couverts par l'intervention forfaitaire, notamment ceux prévus dans le dossier de soins individuel du bénéficiaire visé à l'article 152, § 4, n'ont pas été effectivement dispensés, ou que la continuité des soins n'est pas suffisamment assurée; - à la surévaluation des scores dans plusieurs échelles d'évaluation jointes aux demandes d'intervention. ».

Art. 5.Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa publication au Moniteur belge.

Art. 6.Notre Ministre des Affaires sociales est chargée de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Châteauneuf-de-Grasse, le 29 août 1997.

ALBERT Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales, Mme M. DE GALAN