29 AUGUSTUS 1997. Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikel 35, § 1, vierde lid, en op artikel 153, gewijzigd bij de wet van 20 december 1995 en bij het koninklijk besluit van 25 april 1997;

Gelet op het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op de artikelen 120, 121 en 153;

Gelet op de adviezen, uitgebracht door het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering op 7 oktober 1996 en op 30 juni 1997;

Gelet op het advies van de Inspectie van Financiën, gegeven op 30 juli 1997;

Gelet op de hoogdringendheid als gevolg van de budgettaire toestand in de sector van de rust- en verzorgingstehuizen en deze van de rustoorden voor bejaarden die eist dat de adviserend geneesheren en het Nationaal college van adviserend geneesheren zonder uitstel belast worden met controleopdrachten die toelaten dat het toekennen van middelen in deze beide sectoren evenwichtiger verloopt;

De publikatie van dit koninklijk besluit is eveneens dringend in het kader van de uitvoering van het koninklijk besluit van 31 januari 1997 ( Belgisch Staatsblad van 29 april 1997) dat de misbruiken bepaalt;

Gelet op het advies van de Raad van State, gegeven op 18 juli 1997, met toepassing van artikel 84, eerste lid, 2°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken, Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1.De bepalingen van artikel 120 van het koninklijk besluit van 3 juli 1996 tot uitvoering van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, worden vervangen door de volgende bepalingen : «

Artikel 120.Bij de Dienst voor geneeskundige verzorging wordt een Nationaal college van adviserend geneesheren ingesteld. Dit college heeft tot opdracht : 1° een huishoudelijk reglement op te maken;2° de opvolging te verzekeren van de in artikel 153 van dit besluit en de in artikel 8, § 8, van het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen bedoelde beslissingen van de adviserend geneesheren en hun vaststellingen van onregelmatigheden. Daartoe bezorgen de adviserend geneesheren elk kwartaal aan het college, via hun medische directie en volgens de door dit college vastgestelde modaliteiten, de statistische informatie betreffende hun beslissingen en vaststellingen van onregelmatigheden.

Het college verricht het lichamelijk onderzoek bij de rechthebbenden als het dat nodig acht en wijzigt eventueel de door de adviserend geneesheer genomen beslissing. De beslissing van het college kan geen terugwerkende kracht hebben. Zij blijft geldig voor een periode van maximum één jaar.

Van die beslissing wordt kennis gegeven aan de rechthebbende, aan de verzekeringsinstelling waarbij hij is aangesloten of ingeschreven, aan de inrichting waar hij is opgenomen of aan de verpleegkundige die instaat voor de in het kader van de thuisverpleging vereiste zorg.

Het college kan, als het dat nuttig acht, nagaan of in een bepaalde inrichting de reglementaire normen inzake de aanwezigheid van het personeel die zijn vastgesteld krachtens artikel 37, § 12, van de gecoördineerde wet van 14 juli 1994, worden nageleefd, alsook of de door die tegemoetkoming gedekte verzorging daadwerkelijk wordt verleend. Daartoe kan het aan het genoemde personeel en aan de directie van de inrichting alle informatie vragen die het nuttig acht voor de uitvoering van deze opdracht; 3° de in artikel 34, 11° en 12°, van de in de gecoördineerde wet van 14 juli 1994 bedoelde diensten en instellingen, met name aan de hand van statistische gegevens die het op zijn verzoek door bedoelde diensten of instellingen zijn bezorgd, te controleren op de wijze waarop ze de wettelijke en reglementaire bepalingen met betrekking tot de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen naleven. Op verzoek van de leidend ambtenaar van de Dienst voor geneeskundige verzorging, gelast het Nationaal college van adviserend geneesheren sommige van zijn leden een enquête ter plaatse te verrichten om na te gaan of de afhankelijkheidscategorieën waarin de gehuisveste rechthebbenden zijn ondergebracht, de in de artikelen 150 en 151 gestelde voorwaarden vervullen en of de inrichting de in artikel 152, § 4, vastgestelde voorschriften toepast. Het Nationaal college brengt, binnen zestig dagen na de voormelde aanvraag, van die enquête verslag uit bij de leidend ambtenaar van de Dienst voor geneeskundige verzorging; 4° het bezorgen van een driemaandelijks verslag van de onregelmatigheden aan de betrokken organen, namelijk de Dienst voor administratieve controle voor de aanwezigheid van het personeel, de Dienst voor geneeskundige controle voor de daadwerkelijke uitvoering van de verstrekkingen en de Overeenkomstencommissie rustoorden voor bejaarden - rust- en verzorgingstehuizen - verzekeringsinstellingen voor de overevaluatie van de in artikels 148 en 150 bedoelde schalen. Deze onregelmatigheden worden door het college ingezameld volgens de bepalingen zoals vermeld in punt 2°; 5° het bezorgen, via de medische directies, van bijkomende informatie aan adviserend geneesheren om te komen tot meer gerichte controles;6° de leidend ambtenaar van de Dienst voor geneeskundige verzorging jaarlijks verslag uit te brengen van zijn activiteiten.».

Art. 2.In artikel 121, eerste lid, van hetzelfde besluit, worden de woorden « twaalf werkende en twaalf plaatsvervangende leden » vervangen door de woorden « dertien werkende en dertien plaatsvervangende leden ».

Art. 3.§ 1. In artikel 153, § 2, 3e lid, van hetzelfde besluit, worden de woorden « door een door hem gemandateerde verpleegkundige na een onderzoek ter plaatse » vervangen door de woorden « na een onderzoek ter plaatse door een paramedisch medewerker, ten minste verpleegkundige, zoals bedoeld in artikel 2, m), van de gecoördineerde wet, die door hem wordt gemandateerd in uitvoering van artikel 153, 4e lid van dezelfde wet » en worden de woorden « de door hem gemandateerde verpleegkundige » vervangen door de woorden « de door hem gemandateerde paramedisch medewerker, ten minste verpleegkundige ». § 2. Artikel 153, § 2, vijfde en zesde lid, van hetzelfde besluit worden vervangen door de volgende leden : « Tijdens de voormelde periodes moet volgens dezelfde procedure een aanvraag tot herziening van de beslissing van de adviserend geneesheer worden ingediend als de situatie van de rechthebbende zo evolueert dat een andere afhankelijkheidscategorie in overweging zou kunnen worden genomen. Als die aanvraag tot herziening wordt ingediend wegens een verergering van de afhankelijkheidsgraad, moet ze altijd berusten op een medische of verpleegkundige indicatie die gestaafd is door een omstandig verslag van de behandelend geneesheer. In dat geval stelt de adviserend geneesheer de afhankelijkheidscategorie die overeenstemt met de toestand van de rechthebbende, vast, rekening houdende met de in artikel 151 gestelde voorwaarden, alsmede de periode tijdens welke de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven wordt toegekend. Die periode, die niet langer dan één jaar mag duren, gaat ten vroegste in de dag van de indiening van de aanvraag tot herziening bij de verzekeringsinstelling waarbij de rechthebbende is aangesloten of ingeschreven. Het poststempel geldt als bewijs voor de datum van de aanvraag.

Als de aanvraag tot herziening van de beslissing van de adviserend geneesheer impliceert dat de rechthebbende van de afhankelijkheidscategorie O of A overgaat naar de afhankelijkheidscategorie B of C, moet de beslissing van de adviserend geneesheer worden genomen, ofwel na een lichamelijk onderzoek van de rechthebbende, ofwel op grond van een verslag dat daartoe is opgemaakt na een onderzoek ter plaatse door de door hem gemandateerde paramedisch medewerker. Als die procedure niet kan worden gevolgd, mag de periode tijdens welke de tegemoetkoming voor verzorging en bijstand in de handelingen van het dagelijks leven wordt toegekend, niet langer dan één maand duren. ».

Art. 4.Artikel 153 van hetzelfde besluit wordt aangevuld met een § 4, luidend als volgt : « § 4. De adviserend geneesheren brengen ter uitvoering van hun opdracht waarin voorzien is in dit artikel, verslag uit bij hun medische directie en vermelden daarbij met name hoe ze hun beslissing hebben genomen (op grond van de aanvraag, bedoeld in artikel 152, § 3, of na een onderzoek ter plaatse), welke scores zijn opgegeven in de evaluatieschalen die bij de aanvragen tot tegemoetkoming zijn gevoegd en, in geval van wijziging, op welke scores hun eigen beslissing stoelt. Daarbij dienen desgevallend de onregelmatigheden te worden vermeld die zij hebben vastgesteld in verband met : - het feit dat de verzorging die gedekt is door de forfaitaire tegemoetkoming, met name die welke is vermeld in het in artikel 152, § 4, bedoeld individueel verzorgingsdossier van de rechthebbende, niet daadwerkelijk is verleend of dat de continuïteit van de verzorging niet voldoende gewaarborgd is; - de overevaluatie van de scores in verscheidene evaluatieschalen die bij de aanvragen tot tegemoetkoming zijn gevoegd. ».

Art. 5.Dit besluit treedt in werking de dag waarop het in het Belgisch Staatsblad is bekendgemaakt.

Art. 6.Onze Minister van Sociale Zaken is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Châteauneuf-de-Grasse, 29 augustus 1997.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken, Mevr. M. DE GALAN