28 FEVRIER 1999. - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 35, §§ 1er et 2, modifiés par les lois des 20 décembre 1995 et 22 février 1998 et par l'arrêté royal du 25 avril 1997;

Vu l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, notamment l'article 35, inséré par l'arrêté royal du 24 août 1994 et modifié par les arrêtés royaux des 18 juillet 1996, 25 juin 1997, 9 janvier 1998 et 24 mars 1998;

Vu les propositions du Conseil technique des implants du 22 octobre 1998;

Vu les décisions de la Commission de convention fournisseurs d'implants-organismes assureurs des 5 et 25 novembre 1998;

Vu l'avis du Service du contrôle médical du 14 décembre 1998;

Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire du 20 janvier 1999;

Vu la décision du Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité du 25 janvier 1999;

Vu l'urgence motivée par le fait : - que les pompes électroniques programmables ne constituent qu'un seul et même appareil même si elles sont destinées à l'administration de produits différents et qu'il est donc important que les libellés des deux prestations relatives à ces pompes soient harmonisés au plus tôt; - que les listes des stimulateurs antitachycardiques ont été supprimées par le Comité de l'assurance et qu'il faut donc que ces stimulateurs ne soient plus, dès que possible, repris dans la nomenclature puisqu'ils ne sont plus remboursables; - que le remboursement des stimulateurs cardiaques rencontre actuellement de sérieux problèmes liés à l'interprétation erronée des critères de remboursement de ces stimulateurs et qu'il faut donc sans tarder que ces critères soient rédigés plus clairement; - que le remboursement des électrodes des stimulateurs cardiaques se fait toujours suivant des mesures transitoires en vigueur au 1er août 1997 et que cette situation ne peut perdurer; - qu'il entre dans les intentions du Conseil technique des implants de soumettre au Comité de l'assurance les propositions de remboursement d'implants via la catégorie 5, que la nomenclature actuelle ne prévoit pas, dans les critères de remboursement de la catégorie 5, le passage par le Comité de l'assurance, et qu'il est donc important que le passage par cette instance soit d'application au plus tôt; - que les propositions du Collège des médecins-directeurs, approuvées par le Comité de l'assurance, de supprimer de sa compétence des décisions à prendre par lui vont contribuer, en ce qui concerne les implants, à un raccourcissement important des délais de remboursement et qu'il convient dès lors qu'elles soient d'application au plus tôt dans la nomenclature des implants;

Vu l'avis du Conseil d'Etat, donné le 9 février 1999 en application de l'article 84, alinéa 1er, 2° des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.A l'article 35 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, inséré par l'arrêté royal du 24 août 1994 et modifié par les arrêtés royaux des 18 juillet 1996, 25 juin 1997, 9 janvier 1998 et 24 mars 1998, sont apportées les modifications suivantes : 1° Au § 1er, C.Neurochirurgie, dans le libellé des prestations 683071 - 683082 et 683152 - 683163, la phrase précédant les mots « destinée à » est remplacée par la phrase suivante : « Pompe programmable implantable commandée électroniquement, à débit réglable, y compris les accessoires de programmation, » 2° Au § 1er, G.Chirurgie thoracique et cardiologie, sont apportées les modifications suivantes : 1. Le libellé de la prestation 684530 - 684541 est complété par les mots « , y compris l'adaptateur »;2. Après la prestation 684530 - 684541, les prestations 684552 - 684563, 684574 - 684585 et 684596 - 684600 sont supprimées; Pour la consultation du tableau, voir image . 3. Après la prestation 685694 - 685705 sont insérées les prestations suivantes rédigées comme suit : 3° Au § 4.Critères de remboursement,le point 5° est remplacé par la disposition suivante : « 5° Pour les implants de la catégorie 5, telle que définie au § 3, II., le Conseil technique des implants propose les modalités d'évaluation, les critères de remboursement et le montant de l'intervention de l'assurance, et transmet sa proposition à la Commission de convention fournisseurs d'implants-organismes assureurs qui, après avis, la soumet pour approbation au Comité de l'assurance. » 4° Le § 6 est remplacé par les dispositions suivantes : « § 6.Pour la prestation 683071 - 683082 : a) L'intervention de l'assurance ne peut être accordée que si le bénéficiaire souffre d'une forme importante de spasticité et qu'il a subi une période de test d'au moins cinq jours avec résultat positif. Il doit s'agir de l'administration d'un agent antispasmodique à action centrale et l'implantation d'une pompe doit constituer la seule alternative thérapeutique.

L'intervention chirurgicale doit se faire dans un hôpital disposant d'un service neurochirurgical qui opère effectivement sous la direction d'un médecin-spécialiste en neurochirurgie et qui assure un service de garde permanent permettant à l'intéressé de s'y adresser à tout moment en cas de problèmes éventuels de la pompe.

Le médecin-spécialiste en neurologie ou neurochirurgie doit signaler au médecin-conseil, en même temps que la transmission de la note d'hospitalisation, qu'une pompe a été placée pour les indications susmentionnées. Il doit également renseigner le matériel utilisé, au moyen du code d'identification repris dans la liste limitative. b) Une nouvelle intervention de l'assurance ne peut être accordée qu'après un délai de trois ans à compter à partir de la date de l'implantation et conformément aux dispositions du point a).c) Un renouvellement prématuré endéans le délai de trois ans peut être autorisé par le médecin-conseil sur base d'un rapport médical détaillé justifiant le remplacement prématuré de la pompe et à condition qu'il ait été satisfait aux dispositions en matière des garanties accordées. » 5° Au § 7 sont apportées les modifications suivantes : 1.Le point 1° est remplacé par les dispositions suivantes : « 1° a) L'intervention de l'assurance ne peut être accordée qu'après accord du médecin-conseil pour l'indication mentionnée en 2° a). b) L'intervention de l'assurance ne peut être accordée qu'après accord du Collège des médecins-directeurs pour l'indication mentionnnée en 2° b).» 2. Au point 5°, les mots « Collège des médecins-directeurs » sont remplacés par les mots « médecin-conseil ».3. Le point 7° est supprimé.6° Le § 11 est remplacé par les dispositions suivantes : « § 11.Règles d'applications concernant les stimulateurs cardiaques implantables, leurs électrodes et accessoires implantables. 1. Concernant le service implantateur. Les prestations 684530 - 684541, 685731 - 685742, 685753 - 685764, 685775 - 685786 et 685790 - 685801 ne sont remboursées que si elles sont effectuées dans un établissement hospitalier qui dispose à la fois d'un service de diagnostic et de traitement médical et d'un service de chirurgie, respectivement agréés comme tels par l'autorité qui a la Santé publique dans ses attributions et pour autant que cet établissement hospitalier dispose également d'un service d'implantation cardiaque.

L'établissement hospitalier s'engage à faire collaborer ses médecins qui prescrivent des stimulateurs cardiaques à un examen intercollégial des indications et de leur incidence et des implants utilisés.

Les résultats de cet examen intercollégial seront transmis annuellement au Conseil technique des implants.

En outre, cet examen peut être demandé à l'initiative du Conseil technique des implants. 2. Concernant les stimulateurs cardiaques. Le remboursement des prestations mentionnées sous le numéro de code 684530 - 684541 ne peut être accordé que pour les stimulateurs cardiaques qui sont admis au remboursement par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la Commission de convention fournisseurs d'implants - organismes assureurs et après avis du Conseil technique des implants et qui figurent sur la liste limitative des implants.

Les conditions de garantie uniformes de l'implant en cas de remplacement prématuré du stimulateur cardiaque et/ou de l'électrode sont fixées par la Commission de convention fournisseurs d'implants - organismes assureurs et font partie des critères d'admission au remboursement. 3. Modalités de remboursement. L'intervention de l'assurance pour les prestations 684530 - 684541, 685731 - 685742, 685753 - 685764, 685775 - 685786 et 685790 - 685801 ne peut être accordée qu'après approbation du médecin-conseil de l'organisme assureur sur la base d'une prescription médicale détaillée et motivée quant au choix du type de stimulateur cardiaque. Le formulaire d'enregistrement standardisé sert également de prescription médicale. Le modèle de ce document est approuvé par le Comité de l'assurance soins de santé sur avis du « Belgian Working Group on Cardiac Pacing and Electrophysiology ».

Le document doit être signé par deux médecins spécialistes en cardiologie ou un médecin spécialiste en cardiologie et un médecin spécialiste en médecine interne qui déclare, sur ce document, exercer son activité principale en cardiologie, et qui font partie de l'équipe d'implantation.

Les organismes assureurs sont tenus de transmettre chaque année au Collège des médecins-directeurs un relevé complet de tous les stimulateurs cardiaques (684530 - 684541) et électrodes (685731 - 685742, 685753 - 685764, 685775 - 685786 et 685790 - 685801) précisant l'indication, le centre d'implantation, la marque et le type des prestations remboursées. 4. Durée. 4.1. Sur une période de 5 ans, une seule prestation 684530 - 684541 peut être accordée.

Le délai de renouvellement précité s'applique également aux stimulateurs cardiaques implantés avant le 1er août 1997 et qui ont fait l'objet d'un remboursement par l'assurance dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé. 4.2. Par dérogation aux dispositions du point 4.1., un renouvellement prématuré de l'intervention de l'assurance pour la prestation 684530 - 684541 peut être autorisé après accord du Collège des médecins-directeurs sur la base d'un rapport circonstancié mentionnant l'indication absolue pour un remplacement prématuré. La demande de renouvellement prématuré de la prestation précitée est transmise au Collège des médecins-directeurs, qui est compétent en la matière, par l'entremise du médecin-conseil de l'organisme assureur où le bénéficiaire est affilié.

Pendant la période de garantie et en cas de dysfonctionnement qui n'est pas lié à la pathologie du patient ou à l'évolution de sa situation médicale, le médecin explanteur est obligé de retourner le stimulateur cardiaque à la firme pour analyse de l'appareil et ce dans un délai de 1 mois après l'explantation. 5. Dispositions transitoires. Les demandes de remboursement de l'assurance pour un stimulateur cardiaque implantable, un stimulateur antitachycardique implantable, leurs électrodes et accessoires implantables, ayant été implantés avant le 1er août 1997, sont traitées conformément aux numéros de code, libellés, tarifs et dispositions de la nomenclature applicable avant cette date. » 7° Au § 15 sont apportées les modifications suivantes : 1.Le point 1° est supprimé. 2. Au point 4°, les mots « pour les prestations 682754 - 682765, 682776 - 682780, 683071 - 683082, 683093 - 683104, 683115 - 683126, 683130 - 683141, 683152 - 683163, 683690 - 683701, 683712 - 683723, 684530 - 684541, 684552 - 684563, 684574 - 684585, 684596 - 684600 et 684736 - 684740 » sont supprimés.3. Au point 4°, l'alinéa 2 est supprimé.8° Au § 16 sont apportées les modifications suivantes : 1.Après le numéro de prestation « 684530 - 684541 », les numéros de prestation « 684552 - 684563, 684574 - 684585, 684596 - 684600 » sont supprimés. 2. Après le numéro de prestation « 684530 - 684541 », les numéros de prestation 685731 - 685742, 685753 - 685764, 685775 - 685786 et 685790 - 685801 sont insérés.9° Le § 17 est complété par les dispositions suivantes : « 0 % pour les prestations 685731 - 685742, 685753 - 685764, 685775 - 685786 et 685790 - 685801 ».10° Le § 18.a), est complété par la disposition suivante : « 685731 - 685742, 685753 - 685764, 685775 - 685786 et 685790 - 685801 ».

Art. 2.Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du mois qui suit celui au cours duquel il aura été publié au Moniteur belge.

Art. 3.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 28 février 1999.

ALBERT Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales, Mme M. DE GALAN