25 MAI 2024. - Arrêté Royal modifiant, en ce qui concerne certaines prestations dentaires, les articles 5 et 6 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

PHILIPPE, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 35, § 1er, alinéa 5 et § 2, alinéa 1er, 2°, modifié par la loi du 20 décembre 1995, par l'arrêté royal du 25 avril 1997 confirmé par la loi du 12 décembre 1997;

Vu l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités ;

Vu la proposition du Conseil technique dentaire formulées au cours de sa réunion du 19 octobre 2023;

Vu l'avis du Service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité donné 19 octobre 2023;

Vu la décision de la Commission nationale dento-mutualiste en date du 26 novembre 2023;

Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire donné le 6 décembre 2023;

Vu la décision du Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité en date du 11 décembre 2023;

Vu l'avis de l'Inspecteur des finances, donné le 12 mars 2024;

Vu l'accord de la Secrétaire d'Etat au Budget, donné le 26 mars 2024;

Vu la demande d'avis au Conseil d'Etat dans un délai de 30 jours, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973 ;

Considérant que la demande d'avis a été inscrite le 8 mai 2024 au rôle de la section de législation du Conseil d'Etat sous le numéro 76.463/2;

Vu la décision de la section de législation du 8 mai 2024 de ne pas donner d'avis dans le délai demandé, en application de l'article 84, § 5, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973 ;

Sur la proposition du Ministre des Affaires sociales,

Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.Dans l'article 5 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, modifiée en dernier lieu par l'arrêté royal du 12 juillet 2023, sont apportées les modifications suivantes : 1° Le § 1, modifié en dernier lieu par l'arrêté royal du 12 juillet 2023, est modifié comme suit : a) dans la rubrique « traitements préventifs » le libellé de la prestation 371615-371626 est remplacé comme suit : « * Examen buccal préventif dans une année civile, comprenant l'établissement d'un bilan et la motivation du patient quant aux soins préventifs et curatifs, l'établissement d'un examen buccal, des instructions de brossage et si nécessaire un nettoyage prophylactique, une fois par année civile, uniquement au cours du premier semestre civil, jusqu'au 18e anniversaire N 14 P 8 » b) dans la rubrique « traitement préventifs » le libellé de la prestation 371571-371582 est remplacé comme suit : « * Examen buccal préventif, comprenant l'établissement d'un bilan et la motivation du patient quant aux soins préventifs et curatifs, l'établissement d'un examen buccal, des instructions de brossage et si nécessaire un nettoyage prophylactique, une fois par année civile, uniquement au cours du deuxième semestre civil, jusqu'au 18e anniversaire N 14 P 8 » 2° Le paragraphe 5, modifié en dernier lieu par l'arrêté royal du 12 juillet 2023, est remplacé comme suit : « § 5.Soins dentaires chez les patients atteints du cancer ou avec de l'anodontie et/ou de l'oligodontie Les prestations suivantes sont uniquement accessibles pour un bénéficiaire qui satisfait aux conditions de l'article 6, § 5ter de la nomenclature des prestations de santé : A. Prestations pour la mise en place d'un châssis métallique 379536-379540 * Honoraires complémentaires pour la mise en place d'un châssis métallique pour une prothèse dentaire amovible supérieure, jusqu'au 19ème anniversaire L 800 P 38 379551-379562 * Honoraires complémentaires pour la mise en place d'un châssis métallique pour une prothèse dentaire amovible inférieure, jusqu'au 19ème anniversaire L 800 P 38 309536-309540 * Honoraires complémentaires pour la mise en place d'un châssis métallique pour une prothèse dentaire amovible supérieure, à partir du 19ème anniversaire L 800 P 38 309551-309562 * Honoraires complémentaires pour la mise en place d'un châssis métallique pour une prothèse dentaire amovible inférieure, à partir du 19ème anniversaire L 800 P 38 B1. Prestation de bridge adhésif, jusqu'au 19ème anniversaire 372816-372820 * Bridge adhésif indirect avec une ailette et un élément dentaire chez un patient avec agénésies multiples telles que définies à l'article 6, § 5ter, A.1.d., jusqu'au 19ème anniversaire L 950 P 34 372831-372842 * Bridge adhésif direct avec une ailette et un élément dentaire chez un patient avec agénésies multiples telles que définies à l'article 6, § 5ter, A.1.d., jusqu'au 19ème anniversaire L 712 P 30 372853-372864 * Honoraire complémentaire pour un bridge adhésif indirect 372816-372820 par ailette supplémentaire L 158 P 6 372875-372886 * Honoraire complémentaire pour un bridge adhésif direct 372831-372842 par ailette supplémentaire L 118 P 6 372890-372901 * Honoraire complémentaire pour un bridge adhésif indirect 372816-372820 par élément dentaire supplémentaire L 400 P 6 372912-372923 * Honoraire complémentaire pour un bridge adhésif direct 372831-372842 par élément dentaire supplémentaire L 320 P 6 372934-372945 * Réparation d'un bridge adhésif 372816-372820 ou 372831-372842, maximum 1 fois par bridge et par année civile L 65 P 2 372956-372960 * Recollage d'un bridge adhésif 372816-372820 ou 372831-372842, maximum deux fois par bridge et par année civile L 75 P 2 B2. Implant ostéo-intégré, abutment, barre, bridge ou couronne 309573-309584 ** Placement d'un implant ostéo-intégré pour soutenir une prothèse supérieure L 930 P 38 309595-309606 ** Placement d'un implant ostéo-intégré pour soutenir une prothèse inférieure L 930 P 38 309610-309621 * Placement d'un abutment définitif sur un implant ostéo-intégré dans la mâchoire supérieure L 872 P 38 309632-309643 * Placement d'un abutment définitif sur un implant ostéo-intégré dans la mâchoire inférieure L 872 P 38 309654-309665 * Mise en place d'une barre sur 2 implants ostéo-intégrés et pose des ancrages correspondants dans une prothèse dentaire amovible supérieure renforcée par un châssis métallique, première connexion L 1745 P 77 309676-309680 * Mise en place d'une barre sur 2 implants ostéo-intégrés et pose des ancrages correspondants dans une prothèse dentaire amovible inférieure renforcée par un châssis métallique, première connexion L 1745 P 77 309691-309702 * Mise en place d'une barre sur 2 implants ostéo-intégrés et pose des ancrages correspondants dans une prothèse dentaire amovible supérieure renforcée par un châssis métallique, par connexion supplémentaire L 872 P 38 309713-309724 * Mise en place d'une barre sur 2 implants ostéo-intégrés et pose des ancrages correspondants dans une prothèse dentaire amovible inférieure renforcée par un châssis métallique, par connexion supplémentaire L 872 P 38 302654-302665 ** Placement d'un bridge dans une mâchoire supérieure, par pilier L 802 P 38 302676-302680 ** Placement d'un bridge dans une mâchoire inférieure, par pilier L 802 P 38 302691-302702 ** Placement d'un bridge dans une mâchoire supérieure, par élément intermédiaire ou extension supplémentaire L 802 P 38 302713-302724 ** Placement d'un bridge dans une mâchoire inférieure, par élément intermédiaire ou extension supplémentaire L 802 P 38 302735-302746 Placement d'une couronne sur un pilier placé L 802 P 38 302750-302761 Extension pour une couronne sur pilier 302735-302746 remboursable L 802 P 38 302772-302783 Réparation d'un bridge ou d'une couronne remboursé(e) L 65 P 2 302794-302805 Montant forfaitaire pour un contrôle et un suivi du traitement des restaurations prothétiques remboursables via l'article 5 § 5 chez des patients atteints d'un handicap fonctionnel et psychosocial grave suite à une mutilation osseuse grave après résection tumorale du maxillaire ou de la mandibule ou suite à une ostéo(radio)nécrose orofaciale, y compris tout apport de résine éventuel sur la base de la prothèse amovible, au maximum deux fois par année civile, par prothèse. L 75 P 6 »

Art. 2.A l'article 6 de la même annexe, modifié en dernier lieu par l'arrêté royal du 12 juillet 2023, les modifications suivantes sont apportées: 1° Dans l'alinéa § 4quater, un nouvel alinéa rédigé comme suit est inséré entre les alinéas 1 et 2 : « Les prestations 379492-379503 et 309492-309503 peuvent être attestées comme honoraires complémentaires pour les prestations 372352-372363, 372374-372385, 372396-372400, 372411-372422, 372433-372444, 302352-302363, 302374-302385, 302396-302400, 302411-302422 et 302433-302444 pour les soins dont la réalisation prend plus de temps à cause d'un handicap ou de limitations fonctionnelles persistants d'ordre physique ou mental chez le patient. » 2° Le paragraphe § 5ter.est remplacé comme suit : « § 5ter. Les règles de remboursement des prestations sous la rubrique « soins dentaires chez les patients atteints du cancer ou avec de l'anodontie et/ou de l'oligodontie » A. Critères concernant le bénéficiaire : A.1. Les prestations 379536-379540, 379551-379562, 309536-309540, 309551-309562, 372816-372820, 372831-372842, 372853-372864, 372875-372886, 372890-372901, 372912-372923, 372934-372945, 372956-372960, 309573-309584, 309595-309606, 309610-309621, 309632-309643, 309654-309665, 309676-309680, 309691-309702, 309713-309724, 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702, 302713-302724, 302735-302746, 302750-302761, 302772-302783 et 302794-302805 ne sont remboursées selon les règles d'applications prévues au point B du présent paragraphe à un bénéficiaires que dans l'une des indications suivantes : A.1.a. Des implants ostéo-intégrés ont été remboursés via la prestation 312756-312760 chez des patients atteints d'un handicap fonctionnel et psychosocial grave à la suite, soit : - d'une mutilation osseuse grave après résection tumorale du maxillaire ou de la mandibule ; - ou d'une ostéo(radio)nécrose orofaciale ; - ou d'une anodontie de dents définitives ; - ou d'une agénésie multiple définie au point A.1.d.

A.1.b. Des dents ont été perdues ou il y a plusieurs anomalies dentaires suite à une réaction du greffon contre l'hôte dans la sphère oro-faciale après une thérapie par cellules souches. La perte de dents doit être documentée dans le dossier du patient.

A.1.c. Des dents ont été perdues ou il y a plusieurs anomalies dentaires suite à une chimiothérapie et/ou à une radiothérapie avant le 12e anniversaire. La perte de dents doit être documentée dans le dossier du patient.

A.1.d. Le patient présente des agénésies qui se définissent comme une agénésie congénitale d'au moins quatre dents définitives dont au moins deux dents dans un même quadrant, excepté les dents de sagesses et les incisives latérales. Les restaurations prothétiques remboursables sont possibles uniquement à l'emplacement des agénésies congénitales. Les agénésies congénitales doivent être démontrées par le patient à l'aide de toute preuve possible (radiographie, dossier dentaire).

A.2. De plus, le remboursement des prestations 379536-379540, 379551-379562, 309536-309540, 309551-309562, 309573-309584, 309595-309606, 309610-309621, 309632-309643, 309654-309665, 309676-309680, 309691-309702, 309713-309724, 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702, 302713-302724, 302735-302746 et 302750-302761 dépend du nombre points d'appuis fonctionnels présents dans la bouche. Cela suppose que pour une bonne rétention et un bon support occlusal d'une prothèse dentaire sont présents dans les parties latérales de la mâchoire, deux points d'appui non adjacents, y compris les canines et implants.

B. Règles d'attestation : Le remboursement des prestations est limité pour chaque bénéficiaire de la manière suivante : B.1. Pour les prestations de châssis métalliques (Art. 5, § 5, A) : Pour les prestations 379536-379540, 379551-379562, 309536-309540, 309551-309562: une seule fois par mâchoire et par période de dix années civiles.

Pour le groupe cible A.1.b. et A.1.c. ainsi que pour les patients de moins de 19 ans qui répondent au critère du groupe A.1.d., les prestations 379536-379540, 379551-379562, 309536-309540, 309551-309562 peuvent être remboursées sans placement d'implants.

B.2. Pour les prestations de bridges adhésifs destinées aux bénéficiaires de moins de 19 ans du groupe cible A.1.d. (Art. 5, § 5, B1) : B.2.a. Pour les prestations 372816-372820 ou 372831-372842 y compris les honoraires complémentaires qui composent le bridge adhésif, maximum trois bridges adhésifs par mâchoire ;

B.2.b. Le renouvellement de chaque bridge adhésif remboursé suite à la décision du Conseil technique dentaire n'est autorisé qu'une fois par période de deux années civiles. L'année civile au cours de laquelle a lieu le placement de la prothèse est la première des deux années civiles ;

B.2.c. Pour les prestations 372816-372820, 372831-372842, 372853-372864, 372875-372886, 372890-372901, 372912-372923, 372934-372945 et 372956-372960 le ou les numéro(s) de(s) dent(s) de l'emplacement de ces prestations doit obligatoirement être mentionné lorsque ces codes sont portés en compte à l'assurance soins de santé ;

B.2.d. L'intervention maximale de l'assurance pour la réparation d'un bridge adhésif remboursé 372934-372945 est limitée à une fois par bridge et par année civile ;

B.3. Pour les prestations d'implant ostéo-intégré, abutment, barre, bridge ou couronne (Art. 5, § 5, B2) : B.3.a. Pour les prestations 309573-309584 et 309595-309606 : maximum 4 par mâchoire. Si le bénéficiaire satisfait au critère A.1.a., les implants sont remboursés via la prestation 312756-312760. Si le bénéficiaire a déjà bénéficié d'une intervention via la prestation 308512-308523, l'intervention se limite dans la mâchoire inférieure à seulement maximum deux fois 309595-309606 ;

B.3.b. Pour les prestations 309610-309621 et 309632-309643: une fois par implant (maximum 4 par mâchoire). Dans le cas où le bénéficiaire a déjà bénéficié d'une intervention via la prestation 308534-308545, l'intervention se limite dans la mâchoire inférieure à seulement maximum deux fois 309632-309643 ;

B.3.c. Pour les prestations 309654-309665 et 309676-309680: maximum deux fois par mâchoire ;

B.3.d. Pour les prestations 309691-309702 et 309713-309724: maximum deux fois par mâchoire ;

B.3.e. Un bridge sur la mâchoire supérieure est composé de maximum 4 prestations 302654-302665 et maximum 8 prestations 302691-302702 ;

B.3.f. Un bridge sur la mâchoire inférieure est composé de maximum 4 prestations 302676-302680 et maximum 8 prestations 302713-302724 ;

B.3.g. Un seul bridge est remboursé par mâchoire et par période de quinze années civiles. L'année civile au cours de laquelle a lieu le placement du bridge est la première des quinze années civiles ;

B.3.h. Les patients de plus de 19 ans du groupe cible A.1.b. chez qui il n'est pas possible de placer des implants peuvent bénéficier du remboursement des prestations 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702 et 302713-302724 relatives au bridge ;

B.3.i. Pour la prestation de réparation 302772-302783, maximum une fois par année civile et par bridge ou couronne remboursé(e) ;

B.3.j. Une seule couronne sur pilier 302735-302746 est remboursée par implant remboursable et une seule extension 302750-302761 est remboursée par couronne sur pilier 302735-302746 ;

B.3.k. Les prestations de bridge 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702, 302713-302724 ne peuvent pas être cumulées à un même emplacement avec les prestations de couronne 302735-302746, 302750-302761.

B.3.l. Pour la prestation 302772-302783, le numéro de dent de l'emplacement de cette prestations doit obligatoirement être mentionné lorsque ce code est porté en compte à l'assurance soins de santé ;

C. Critères concernant les prestations : C.1. Entrent uniquement en ligne de compte pour l'intervention de l'assurance soins de santé les implants qui répondent à toutes les conditions de l'article 6, § 5bis 3), 4), 5) et 6).

C.2. Les matériaux prothétiques utilisés doivent avoir un caractère durable.

C.3. Les prestations 309573-309584 et 309595-309606 couvrent l'étude préparatoire, l'intervention chirurgicale, le matériel utilisé, le suivi et tout remplacement nécessaire pendant 12 mois après le placement.

C.4. L'intervention de l'assurance pour la prestation 379536-379540, 379551-379562, 309536-309540, 309551-309562, 309610-309621, 309632-309643, 309654-309665, 309676-309680, 309691-309702, 309713-309724, 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702, 302713-302724, 302735-302746 et 302750-302761 comprend l'étude préparatoire, tous les matériaux utilisés et les coûts, le placement, les séance(s) de contrôle et le suivi pendant 90 jours à partir du placement.

D. Procédure et formulaire : L'intervention pour les prestations mentionnées ci-dessus se fait au moyen d'un formulaire dont le modèle est déterminé par le Comité d'assurance, à savoir les formulaires annexe 90, annexe 91 ou annexe 57bis.

D.1. Dans le cas où le bénéficiaire répond au critère A.1.a., le formulaire (annexe 90) est complété et conservé dans le dossier du patient et est gardé à disposition du médecin-conseil. Le formulaire doit néanmoins être transmis à l'organisme assureur en cas de demande d'intervention pour un traitement interrompu prématurément en raison du décès du patient ou pour des raisons médicales impérieuses.

D.2. Dans le cas où le bénéficiaire répond aux critères A.1.b. ou A.1.c. le formulaire (annexe 91) complété doit être obligatoirement transmis à l'organisme assureur, qui transfère le document à l'INAMI. D.3. Dans le cas où le bénéficiaire de moins de 19 ans répond aux critères A.1.d. et souhaite bénéficier d'une intervention pour un châssis métallique 379536-379540 et/ou 379551-379562 ou un bridge adhésif direct ou indirect 372816-372820 et/ou 372831-372842 et les prestations y afférentes, une demande d'intervention de l'assurance soins de santé doit être introduite auprès du Conseil technique dentaire dont l'accord est sollicité au moyen du formulaire 57bis par l'intermédiaire du médecin-conseil qui juge si le dossier est complet.

Lorsqu'une demande pour une prothèse amovible est également introduite en application de l'article 6 § 5 5.2. de la nomenclature, le formulaire 57bis doit être obligatoirement joint au formulaire 57.

Les agénésies congénitales multiples doivent être démontrées à l'aide de toute preuve possible jointe au dossier (radiographie, dossier dentaire,...).

Le formulaire 57bis est celui dont le modèle est annexé, sous le même numéro, au règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Un accord du Conseil technique dentaire pour une intervention pour un bridge adhésif reste acquis. Le renouvellement d'un bridge adhésif dans les limites prévues dans la nomenclature (B.2.b.) ne nécessite pas de nouvelle demande.

D.4. Dans le cas où le bénéficiaire répond au critère A.1.a., l'intervention pour les prestations 309536-309540, 309551-309562, 309610-309621, 309632-309643, 309654-309665, 309676- 309680, 309691-309702, 309713-309724, 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702, 302713-302724, 302735-302746 et 302750-302761 n'est due qu'après accord du Collège des médecins directeurs pour une intervention pour la prestation 312756-312760.

Un formulaire réglementaire dont le modèle est annexé au règlement du 28 juillet 2003 (annexe 90) doit être complété. Celui-ci doit reprendre les éléments suivants : - La date à laquelle le Collège des médecins directeurs a accordé l'intervention pour la prestation 312756-312760 ainsi que le nombre d'implants remboursés ; - La mention des points d'appuis présents dans le maxillaire supérieur et/ou inférieur ainsi que, en fonction de ceux-ci, le matériel utilisé pour la restauration.

D.5. Dans le cas où le bénéficiaire répond aux critères A.1.b. ou A.1.c., un formulaire réglementaire dont le modèle est annexé au règlement du 28 juillet 2003 (annexe 91) doit être complété. Celui-ci doit reprendre les éléments suivants : - la description de l'affection oncologique du bénéficiaire ; - en cas de tumeur dans la sphère oro-faciale, la localisation de la tumeur ; - les traitements que le bénéficiaire a suivi pour l'affection oncologique ; - les fonctions sur lesquelles la maladie et/ou son traitement a eu un impact ; - la mention des points d'appuis présents dans la mâchoire supérieur et/ou inférieur ainsi que, en fonction de ceux-ci, le matériel utilisé pour la restauration.

Ce formulaire est accompagné d'un rapport médical, établi après une consultation multidisciplinaire en présence d'un médecin oncologue et du dentiste traitant.

D.6. Si le travail prothétique est interrompu prématurément en raison du décès du patient ou pour des raisons médicales impérieuses, et pour autant qu'il satisfasse aux conditions pour bénéficier de l'assurance pour un des critères prévu sous A., l'intervention de l'assurance est la suivante : - 30% de l'intervention de l'assurance prévue pour une prestation 309573-309584 ou 309595-309606 après la planification et la préparation des travaux et avant le placement des implants ; - 50% de l'intervention de l'assurance prévue pour les prestations 309610-309621, 309632-309643, 309654-309665, 309676-309680, 309691-309702, 309713-309724, 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702, 302713-302724, 302735-302746 et 302750-302761, après les empreintes définitives ; - 80% de l'intervention de l'assurance prévue pour les prestations 379536-379540, 379551-379562, 309536-309540, 309551-309562, 372816-372820 et 372831-372842 ; - 80% de l'intervention de l'assurance prévue pour les prestations 309610-309621, 309632-309643, 309654-309665, 309676-309680, 309691-309702, 309713-309724, 302654-302665, 302676-302680, 302691-302702, 302713-302724, 302735-302746 et 302750-302761 après l'achèvement de la prothèse, du bridge ou de la couronne et avant le placement de celui-ci ;

Les données démontrant les étapes de la réalisation des matériaux prothétiques doivent être conservées par le praticien dans le dossier du patient et peuvent être demandées pour consultation par le médecin-conseil.

Le formulaire doit contenir les modalités permettant aux organismes assureurs d'intervenir correctement lors de l'interruption du travail prothétique en raison du décès du patient ou pour des raisons médicales impérieuses. »

Art. 3.Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du deuxième mois qui suit sa publication au Moniteur belge.

Art. 4.Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 25 mai 2024.

PHILIPPE Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales, F. VANDENBROUCKE