18 OCTOBRE 2013. - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne les prestations de santé dispensées à l'étranger

PHILIPPE, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 136, § 1er, remplacé par la loi du 24 décembre 1999Documents pertinents retrouvés type loi prom. 24/12/1999 pub. 31/12/1999 numac 1999024144 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des dispositions sociales et diverses fermer et modifié par les lois des 12 août 2000, 22 août 2002 et 10 décembre 2009;

Vu l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;

Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné le 24 avril 2013;

Vu l'avis du Comité de l'assurance des soins de santé, donné le 29 avril 2013;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 5 juin 2013;

Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 26 juillet 2013;

Vu l'avis n° 54.043/2 du Conseil d'Etat, donné le 23 septembre 2013 en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 1°, des lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973;

Sur proposition de la Ministre des Affaires sociales, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.Le présent arrêté transpose partiellement la Directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers.

Art. 2.A l'article 294 de l'arrêté royal du de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, modifié par les arrêtés royaux des 29 décembre 1997, 19 juin 1998 et 1er avril 2004, les modifications suivantes sont apportées : 1° dans le paragraph 1er, 3°, les mots « à l'étranger » sont remplacés par les mots « dans un pays qui n'appartient pas à l'Union européenne ou à l'Espace économique européen ».2° le paragraphe 1er est complété d'un 12°, d'un 13° et d'un 14° rédigés comme suit : « 12° au bénéficiaire pendant un séjour dans un Etat membre de l'Union européenne ou un Etat appartenant à l'Espace économique européen. Les prestations de santé comprennent les prestations qui s'avèrent nécessaires du point de vue médical au cours du séjour, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour; 13° au bénéficiaire qui reçoit des prestations de santé programmées dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou un Etat appartenant à l'Espace économique européen. Dans les cas prévus au 14°, une autorisation préalable reste requise; 14° au bénéficiaire qui reçoit des prestations de santé programmées dans un autre Etat membre de l'Union européenne ou un Etat appartenant à l'Espace économique européen, pour lesquelles le médecin-conseil a accordé une autorisation préalable. L'autorisation préalable du médecin-conseil est requise pour les prestations de santé qui : a) font partie d'une politique de programmation qui vise à garantir un accès suffisant et permanent à une offre équilibrée de traitements de haute qualité en Belgique ou qui s'appuie sur la volonté de maîtriser les coûts et d'éviter, dans toute la mesure du possible, tout gaspillage de ressources financières, techniques et humaines, et (i) qui requièrent une hospitalisation d'une nuit au minimum, ou (ii) l'utilisation des infrastructures ou des équipements médicaux hautement spécialisés et onéreux;b) impliquent un risque particulier pour le patient ou la population;c) sont dispensées par un dispensateur de soins qui, en l'espèce, pourrait susciter des inquiétudes graves ou spécifiques sur la qualité ou la sécurité des soins, à l`exception des soins de santé qui relèvent de la législation de l'Union qui garantit un niveau de sécurité et de qualité minimal sur tout le territoire de l'Union. Les prestations de santé visées sous le a) du précédent alinéa sont fixées par le Ministre. La liste de ces prestations de santé est publiée sur le site web de l'Institut national d'assurance maladie invalidité.

Sans préjudice des situations mentionnées sous les litteras a) à c) inclus du deuxième alinéa, l'autorisation préalable ne peut pas être refusée si le traitement ne peut pas être dispensé dans un délai qui, vu l'état de santé du bénéficiaire à ce moment-là, ses antécédents et l'évolution probable de sa maladie, est médicalement acceptable lorsque la demande d'autorisation préalable est introduite ou réintroduite.

L'autorisation préalable est refusée : a) si un examen clinique montre avec une certitude suffisante que le patient sera exposé à un risque de sécurité qui ne peut être considéré comme acceptable, compte tenu de l'avantage potentiel pour le patient des prestations de santé transfrontaliers recherchés;b) s'il existe des raisons valables de penser que la population sera exposée à un risque de sécurité considérable, du fait des prestations de santé en question;c) si ces prestations de santé doivent être fournis par un dispensateur de soins de santé qui suscite des inquiétudes graves et spécifiques liées au respect des normes et des orientations en matière de qualité des soins et de sécurité des patients, y compris des dispositions sur la surveillance, que ces normes et orientations soient fixées par des dispositions législatives et réglementaires ou par des systèmes d'agrément établis par l'Etat membre de traitement;d) si le traitement peut être dispensé sur le territoire national dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l'état de santé du moment du bénéficiaire et de l'évolution probable de sa maladie.» 3° un paragraphe 1er/1 est inseré rédigé comme suit : « § 1er/1.Les autorisations visées au § 1er, 2° et 14°, ne peuvent pas être accordées pour des prestations de santé qui ne sont pas remboursées par l'assurance maladie obligatoire soins de santé ou pour lesquelles les conditions de remboursement n'ont pas été remplies. » 4° le paragraphe 2 est remplacé par ce qui suit : « § 2.Le remboursement des prestations de santé est subordonné à la condition : - qu'elles aient été données soit par une personne autorisée légalement à exercer l'art de guérir dans le pays où elles ont été données, soit dans un établissement hospitalier présentant les garanties médicales suffisantes ou qui est agréé par les autorités du pays où il est situé, et - que le bénéficiaire ait déjà payé les frais au moment de la demande de remboursement. La preuve est faite par des pièces justificatives qui ont été reconnues comme telles par le Service du contrôle administratif.

Les autorisations visées au § 1er, 1°, 2°, 5° et 14°, sont immédiatement notifiées à l'intéressé par le médecin-conseil qui verse une copie de la notification au dossier visé à l'article 254, alinéa 1er. Lorsqu'elles concernent des titulaires, une copie de la notification est adressée au bureau provincial du Service d'évaluation et de contrôle médical.

Les prestations de biologie clinique fournies à l'occasion d'une hospitalisation visée au § 1er, 2°, 3°, 12° et 14°, sont remboursées aux tarifs applicables pour un patient non hospitalisé, conformément à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

Le remboursement des prestations de santé ne peut jamais dépasser le montant des frais réellement engagés. » 5° les paragraphes 2/1 et 2/2 sont inserés rédigés comme suit : « § 2/1.La demande écrite d'autorisation préalable pour des prestations de santé à l'étranger est introduite par le bénéficiaire auprès du médecin-conseil de son organisme assureur par lettre recommandée à la poste ou par tout autre moyen permettant de déterminer avec certitude la date d'introduction de la demande. La demande est signée par le bénéficiaire lui-même ou par son représentant légal.

A la demande est joint le rapport médical circonstancié d'un médecin spécialiste, spécialisé dans le traitement de l'affection en question et autorisé légalement à exercer l'art de guérir dans un Etat membre de l'Union européenne ou un Etat appartenant à l'Espace économique européen, et qui doit permettre au médecin-conseil de se faire une opinion. Le médecin-conseil peut, le cas échéant, demander un avis supplémentaire d'un médecin spécialiste, spécialisé dans le traitement de l'affection en question et autorisé à exercer l'art de guérir en Belgique. § 2/2. Lors de l'examen de la demande d'autorisation préalable, le médecin-conseil tient compte : a) de l'état de santé spécifique du bénéficiaire, b) de l'urgence et des circonstances individuelles. Le médecin-conseil réagit dans les 45 jours civils à la demande introduite et en informe l'assuré par écrit. Sa réaction peut contenir les décisions suivantes : - la demande est approuvée; - la demande fait l'objet d'un refus justifié par une motivation circonstanciée; - la demande est incomplète ou nécessite des informations supplémentaires. Dans ce cas, le médecin-conseil en informe le bénéficiaire et lui demande des informations supplémentaires. Au besoin, le médecin-conseil peut convoquer le bénéficiaire à un examen médical.

Le délai fixé à l'alinéa précédent commence le jour suivant le jour de la réception de la demande écrite. Dans le cas où le médecin-conseil demande des informations supplémentaires, le délai dans lequel le médecin-conseil doit réagir est suspendu. Le délai commence de nouveau à courir le jour suivant le jour auquel les informations supplémentaires ont été reçues.

A défaut de réponse du médecin-conseil dans le délai mentionné au présent paragraphe, l'autorisation est réputée avoir été accordée. »

Art. 3.Le présent arrêté entre en vigueur le 25 octobre 2013.

Art. 4.Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 18 octobre 2013.

PHILIPPE Par le Roi : La Ministre des Affaires sociale et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales, Mme L. ONKELINX