17 DECEMBRE 1998. - Arrêté royal d'exécution de l'article 69, § 4, alinéa 2 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, pour les prestations visées à l'article 34, 12° de la même loi

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l' article 69, § 4, alinéa 2;

Vu l'arrêté royal du 16 décembre 1998, fixant pour l'année 1999, le budget global des moyens financiers pour les prestations visées à l'article 34, 12° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;

Vu l'avis de la commission de conventions entre les maisons de repos et de soins, les maisons de repos pour personnes âgées et les organismes assureurs, émis le 13 octobre 1998;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité émis le 16 novembre 1998;

Vu l'avis de l'Inspection des Finances donné le 26 novembre 1998;

Vu l'urgence motivée par le fait qu'il est important que cet arrêté royal soit pris et publié aussi vite que possible en vue de préserver l'équilibre financier du régime des soins de santé pour l'exercice 1999, et qu'il est nécessaire aux établissements de soins qui fournissent les prestations visées à l'article 34, 12° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, de connaître dans les délais les plus brefs, les modalités et les critères de calcul des moyens financiers par institution qui leur seront octroyés en 1999, dans leur intérêt et dans celui des bénéficiaires desdites prestations;

Vu l'avis du Conseil d'Etat rendu le 3 décembre 1998, en application de l'article 84, 1er alinéa, 2°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat.

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.Le présent arrêté royal entend par : - "Service" : le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité; - "budget global" : le budget global qui, en application de l'article 69, § 4, premier alinéa, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, a été fixé pour l'année 1999; - "maison de repos" : le dispensateur comme visé à l'article 34, 12°, de la loi précitée, coordonnée le 14 juillet 1994; - "catégorie" : les catégories de dépendance telles qu'elles figurent à l'article 148, 3°, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi précitée, coordonnée le 14 juillet 1994; - "intervention" : l'intervention qui est visée à l'article 37, § 12, de la loi précitée, coordonnée le 14 juillet 1994, pour les prestations visées à l'article 34, 12°, de la même loi; - "questionnaire" : les données fournies par chaque maison de repos sur le document visé à l'article 2, § 13, de l'arrêté ministériel du 5 avril 1995 fixant l'intervention visée à l'article 37, § 12, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, pour les prestations visées à l'article 37, § 12, de la même loi.

Art. 2.Pour chaque maison de repos, le Service fixe d'une part un budget provisoire des moyens financiers qui devrait couvrir les interventions forfaitaires du quatrième trimestre 1998 et des premier et deuxième trimestres 1999 et, d'autre part un budget définitif des moyens financiers qui couvre les interventions du quatrième trimestre 1998 et des premier, deuxième et troisième trimestres 1999.

Art. 3.§ 1er. Le budget provisoire des moyens financiers tel que visé à l'article 2 est fixé en fonction : 1° du nombre de bénéficiaires par catégorie (Cat), soit le nombre moyen de bénéficiaires pour lesquels une intervention a été portée en compte par la maison de repos concernée pour les deuxième et troisième trimestres 1998, répartis par catégorie, étant entendu que : a.pour les maisons de repos qui, durant les deuxième et troisième trimestres 1998, ont vu leur intervention forfaitaire limitée en tout ou en partie à l'intervention O ou A, le nombre de bénéficiaires par catégorie est égal au nombre exact de bénéficiaires par catégorie au 30 septembre 1998; b. pour les maisons de repos qui ont été agréées pendant le deuxième ou le troisième trimestre 1998 ou plus tard, le nombre de bénéficiaires par catégorie est égal au nombre de lits agréés multiplié par un pourcentage tel que défini ci-après : catégorie O : 25 % catégorie A : 18 % catégorie B : 18 % catégorie C : 23 %; c. pour les maisons de repos où, pendant le deuxième ou le troisième trimestre 1998, le nombre de lits agréés a été augmenté, et qui ne tombent pas sous l'application de a., le nombre de bénéficiaires par catégorie est égal au : [nombre moyen de bénéficiaires par catégorie durant les deuxième et troisième trimestres de 1998 - (le nombre de jours entre la date d'agrément et le 30 septembre 1998 / 183 x le nombre de lits supplémentaires x le rapport mentionné ci-après par catégorie) + (le nombre de lits supplémentaires x le rapport mentionné ci-après par catégorie)] rapport par catégorie : [nombre moyen de bénéficiaires dans la catégorie durant les deuxième et troisième trimestres de 1998 / le nombre moyen de lits agréés durant les deuxième et troisième trimestres de 1998]; d. pour les maisons de repos dans lesquelles, après le 30 septembre 1998, le nombre de lits agréés a été majoré, le nombre de bénéficiaires par catégorie pour le nombre de lits supplémentaires est égal à ce nombre de lits multiplié par : [le nombre moyen de bénéficiaires dans la catégorie durant les deuxième et troisième trimestres de 1998 / le nombre moyen de lits agréés au cours des deuxième et troisième trimestres de 1998]; multiplié par : [le nombre de jours entre la date d'agrément des lits supplémentaires et le 30 juin 1999/273]; e. pour les maisons de repos qui, pendant le deuxième ou troisième trimestre 1998 ou plus tard, ont été enregistrées en exécution de l'arrêté royal du 19 décembre 1997 fixant les conditions auxquelles doivent répondre les institutions, qui sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune de personnes âgées au sens de l'article 34, 12° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le nombre de bénéficiaires par catégorie est égal au nombre exact de bénéficiaires par catégorie au dernier jour du mois qui suit le mois de l'enregistrement. f. les établissements qui ont été agréés ou dans lesquels le nombre de lits agréés a été majoré entre le 1er octobre 1997 et le 31 mars 1998 peuvent, moyennant l'envoi d'une lettre recommandée dans le mois suivant la communication du budget provisoire, demander au Service, par dérogation au 1°, a., b., c., d. ou e., de fixer le nombre de bénéficiaires sur la base du nombre de lits agréés au 31 mars 1998 a répartir entre les catégories suivant les pourcentages prévisés au 1°, b.

Ces données sont établies sur base des questionnaires et des données qui sont transmises au Service par les Communautés ou Régions compétentes pour les agréments.

Dans les cas particuliers où, pendant les deuxième et/ou troisième trimestre de 1998, l'exploitation de la maison de repos a été provisoirement arrêtée en tout ou en partie, le Service peut fixer le nombre de bénéficiaires par catégorie sans appliquer les règles précitées. Il doit toujours le faire sur demande motivée de la maison de repos. Cette demande doit être introduite par lettre recommandée au plus tard dans les trente jours de la notification du budget provisoire par le Service à la maison de repos.

Le nombre de bénéficiaires, calculé selon les dispositions du 1°, a, b, c, d, e ou f de ce paragraphe, ne peut pas être plus élevé que le nombre de lits agréés, à l'exclusion des lits qui ont un agrément particulier comme lit MRS. Si c'est le cas, le budget provisoire, tel qu'il est fixé à l'article 3, § 2, sera diminué du pourcentage suivant : [nombre de bénéficiaires du budget provisoire/nombre de lits agréés (excl. MRS) - 1] x 100 % 2° du montant de l'intervention (Forf) qui est égal : [(au montant qui pouvait être porté en compte par la maison de repos le 1er octobre 1998 pour une catégorie déterminée x 92/273) + le montant que la maison de repos peut porter en compte au 1er janvier 1999 x 181/273], étant entendu que pour les maisons de repos qui ont été agréées ou enregistrées après le 1er octobre 1998, ce montant est égal au montant qui pouvait être facturé pour une catégorie déterminée à la date d'agrément ou d'enregistrement.Si cette date se situe avant le 1er janvier 1999, le rapport de 92/273 fixé ci-avant doit être remplacé par [(le nombre de jours entre la date d'agrément ou d'enregistrement et le 31 décembre 1998) / 273]. Si cette date se situe après le 31 décembre 1998, le rapport de 181/273 fixé ci-avant doit être remplacé par : [(le nombre de jours entre la date d'agrément ou d'enregistrement et le 30 juin 1999) / 273]; 3° du nombre de jours civils compris dans le quatrième trimestre de 1998 et les premier et deuxième trimestres de 1999 (jours). § 2. Le budget provisoire visé à l'article 2 est calculé selon la formule suivante : Pour la consultation du tableau, voir image soit i = 1, 2, 3 ou 4 correspond respectivement aux catégories 0, A, B ou C;

Cati = nombre de bénéficiaires dans la catégorie i;

Forfi = montant de l'intervention forfaitaire pour la catégorie i. § 3. Ce budget provisoire sera adapté en cas d'indexation du montant des interventions, ou en cas d'adaptation du montant des interventions au 1er janvier 1999.

Art. 4.Le budget définitif des moyens financiers visé à l'article 2, § 1er, est fixé en fonction : 1° du nombre de bénéficiaires par catégorie (Cat), soit le nombre moyen de bénéficiaires pour lesquels une intervention a été portée en compte par la maison de repos concernée au cours du quatrième trimestre de 1998 et du premier trimestre de 1999, répartis par catégories, étant entendu que : a.pour les maisons de repos qui, au cours du quatrième trimestre de 1998 et du premier trimestre de 1999 ont vu leur intervention forfaitaire limitée en tout ou en partie à l'intervention O ou A, le nombre de bénéficiaires par catégorie est égal au nombre de bénéficiaires par catégorie au 31 mars 1999; b. pour les maisons de repos qui ont été agréées à partir du 1er avril 1999, le nombre de bénéficiaires par catégorie est égal au nombre de lits agréés, multiplié par un pourcentage tel que défini ci-après : catégorie O : 25 % catégorie A : 18 % catégorie B : 18 % catégorie C : 23 %;c. pour les maisons de repos où, à partir du 1er avril 1999, le nombre de lits agréés a été majoré, le nombre de bénéficiaires par catégorie pour le nombre de lits supplémentaires est égal à ce nombre de lits, multiplié par - [le nombre moyen de bénéficiaires dans la catégorie durant le quatrième trimestre de 1998 et le premier trimestre de 1999 / le nombre moyen de lits agréés dans ces quatrième et premier trimestres] multiplié par : [le nombre de jours entre la date d'agrément des lits supplémentaires et le 30 juin 1999/273];d. pour les maisons de repos qui au cours du quatrième trimestre de 1998 ou du premier trimestre de 1999, ou plus tard, ont été enregistrées en exécution de l'arrêté royal du 19 décembre 1997 fixant les conditions auxquelles doivent répondre les institutions, qui sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune de personnes âgées au sens de l'article 34, 12° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le nombre de bénéficiaires par catégorie est égal au nombre exact de bénéficiaires par catégorie au dernier jour du mois qui suit le mois de l'enregistrement. Ces données sont établies sur base du questionnaire et des données qui sont transmises au Service par les Communautés ou Régions compétentes pour les agréments. e. Le nombre de bénéficiaires, calculé selon les dispositions du 1°, a, b, c ou d, de cet article, ne peut pas être plus élevé que le nombre de lits agréés (à l'exclusion des lits qui ont un agrément particulier comme lit MRS).Si c'est le cas, le budget définitif, tel qu'il est fixé à l'article 4, § 2, sera diminué du pourcentage suivant : [nombre de bénéficiaires du budget définitif/nombre de lits agréés (excl. MRS) - 1] x 100 % 2° du montant moyen des interventions (Forf) porté en compte par la maison de repos au cours du quatrième trimestre de 1998 et du premier trimestre de 1999 pour une catégorie déterminée étant entendu que a.lors de la détermination de la moyenne, on se base sur les montants qu'un établissement pouvait porter en compte le premier jour de chaque mois; b. pour les maisons de repos agréées ou enregistrées après le 31 mars 1999, ce montant est égal à celui qui pourrait être facturé pour une catégorie déterminée à la date d'agrément ou d'enregistrement;3° du nombre de jours civils compris dans le quatrième trimestre de 1998 et les premier et deuxième trimestres de 1999, étant entendu que pour les maisons de repos agréées ou enregistrées après le 30 septembre 1998, c'est le nombre de jours civils à partir de la date d'agrément ou d'enregistrement jusqu'au 30 juin 1999 qui est pris en considération (jours);4° des dépenses du quatrième trimestre de 1998 et des premier et deuxième trimestres de 1999 (dépenses T4-98, T1-99, T2-99), calculées selon la formule suivante : Pour la consultation du tableau, voir image soit: i = 1, 2, 3 ou 4 correspond respectivement aux catégories O, A, B ou C; Cati = nombre de bénéficiaires dans la catégorie i;

Forfi = montant de l'intervention forfaitaire moyenne pour la catégorie i; 5° du montant de l'intervention par catégorie au troisième trimestre 1999 (ForfT3-99);6° si pour la maison de repos concernée (Dépenses T4-98, T1-99, T2-99/budget provisoire) g 1,033 le pourcentage (= P) suivant est déterminé : P = [[(Dépenses T4-98, T1-99, T2-99/budget provisoire )- 1,033] x 4 x 100] Si ce pourcentage est supérieur à 100, il est automatiquement ramené à 100.7° le nombre de jours civils du troisième trimestre 1999 (joursT3-99), étant entendu que pour les maisons de repos qui ont été agréées ou enregistrées après le 30 juin 1999, le nombre de jours civils est pris en considération à partir de la date d'agrément ou d'enregistrement jusqu'au 30 septembre 1999. § 2. Le budget définitif (B), visé à l'article 2, est calculé conformément à la formule suivante où ForfiTr-99 x (1-P) > = 1 : Pour la consultation du tableau, voir image Ce budget définitif des moyens financiers par institution sera adapté en cas d'indexation des interventions forfaitaires.

Art. 5.Le présent arrêté produit ses effets le jour de sa publication au Moniteur belge.

Art. 6.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 17 décembre 1998.

ALBERT Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales, Mme M. DE GALAN