8 AOUT 1997. Arrêté royal fixant les conditions de revenus et les conditions relatives à l'ouverture, au maintien et au retrait du droit à l'intervention majorée de l'assurance visées à l'article 37, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 37, 1er et 19, respectivement modifié et inséré par l'arrêté royal du 16 avril 1997 et l'article 49, 5, modifié par l'arrêté royal du 16 avril 1997;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, émis le 17 juin 1997;

Vu l'article 15 de la loi du 25 avril 1963Documents pertinents retrouvés type loi prom. 25/04/1963 pub. 27/01/2015 numac 2015000030 source service public federal interieur Loi sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 25/04/1963 pub. 21/02/2013 numac 2013000100 source service public federal interieur Loi sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale. - Coordination officieuse en langue allemande fermer sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale;

Vu l'urgence;

Vu la nécessité urgente motivée par le fait que l'arrêté royal du 16 avril 1997 portant des mesures visant à étendre le droit à une intervention majorée de l'assurance soins de santé à d'autres catégories d'ayants droit, en application des articles 11, 1°, et 49 de la loi du 26 juillet 1996Documents pertinents retrouvés type loi prom. 26/07/1996 pub. 05/10/2012 numac 2012205395 source service public federal interieur Loi relative à la promotion de l'emploi et à la sauvegarde préventive de la compétitivité. - Coordination officieuse en langue allemande fermer portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, entre en vigueur le 1er juillet 1997 et que ses dispositions d'exécution doivent dès lors être prises et publiées avec diligence afin de permettre aux administrations intéressées de créer les flux d'informations requis et d'appliquer les nouvelles règles;

Vu l'avis du Conseil d'Etat, rendu le 26 juin 1997 en application de l'article 84, alinéa premier, 2°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et de l'avis de Nos Ministres réunis en conseil, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.1er. Les bénéficiaires visés à l'article 37, 1er et 19 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, ainsi que les personnes à leur charge, bénéficient d'une intervention majorée de l'assurance dans le coût des soins de santé visés à l'article 34, 1° et 7bis de la même loi coordonnée, lorsque le montant annuel des revenus bruts imposables de leur ménage, tel qu'il est fixé à l'article 5 du présent arrêté, n'atteint pas 264.549 F. Ce montant est augmenté de 48.975 francs par personne à charge au sens de l'article 32, alinéa 2, de la loi coordonnée susvisée.

Les montants précités sont liés à l'indice-pivot 143,02 et sont adaptés à l'indice des prix à la consommation et à l'évolution du bien-être d'une manière identique à celle en vigueur pour les pensions.

Pour la fixation du plafond des revenus visé au présent article, le conjoint du bénéficiaire visé à l'alinéa premier est considéré comme personne à charge, même si ce conjoint est également titulaire, il en va de même pour la personne qui remplit toutes les conditions, à l'exception de la condition de revenus visée à l'article 124, 1er, 1°, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, pour être inscrite comme personne à charge au sens de l'article 123, 2., de l'arrêté royal susmentionné. 2. Les agents des services publics mis en disponibilité pour cause de maladie ou d'infirmité sont assimilés aux titulaires visés à l'article 93 de la loi coordonnée susvisée, moyennant production d'une attestation délivrée par l'autorité dont l'agent relève et constatant que la période de mise en disponibilité atteint un an.. 3. Lorsque les conjoints sont séparés de corps ou sont, depuis plus d'un an, séparés de fait : a) en ce qui concerne le titulaire, seuls sont pris en considération les revenus de celui-ci;le plafond des revenus visé au présent article est dans ce cas déterminé sans tenir compte du conjoint et est augmenté de 48.975 francs par personne à charge habitant chez lui; b) en ce qui concerne le conjoint qui n'est pas lui-même titulaire, seuls sont pris en considération ses propres revenus;le plafond des revenus visé au présent article est dans ce cas augmenté de 48.975 francs par personne à charge habitant chez lui. 4. Le plafond des revenus à prendre en considération pour l'année à laquelle se réfère l'information émanant de l'Administration des contributions directes du Ministère des Finances, visée à l'article 6, 3, est constitué de la moyenne arithmétique des douze plafonds mensuels constatés au cours de cette année, compte tenu du plafond de base fixé au 1er.

Art. 2.Pour établir la preuve qu'ils remplissent les conditions fixées au présent arrêté, les bénéficiaires visés à l'article 1er sont tenus : d'établir qu'ils sont au bénéfice d'un des avantages visés à l'article 37, 19 de la loi coordonnée susvisée selon les modalités établies en application de l'article 3 de l'arrêté royal du 3 novembre 1993 portant exécution de l'article 37 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé, coordonnée le 14 juillet 1994. Ces modalités peuvent être adaptées pour la preuve requise en vertu du présent article. de souscrire une déclaration sur l'honneur conforme au modèle repris à l'annexe I ou aux modèles dérogatoires autorisés par le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.

Art. 3.Les titulaires visés à l'article 93 de la loi coordonnée susvisée qui cessent d'être en incapacité de travail au sens de l'article 100 de la loi coordonnée précitée, pendant moins de trois mois, sont dispensés de toute formalité pour recouvrer le bénéfice de l'intervention majorée, lors de leur rechute en invalidité, tant qu'ils se trouvent dans une des périodes d'octroi visées à l'article 6.

Pour l'octroi du droit à l'intervention majorée de l'assurance conformément aux conditions prévues dans le présent arrêté, les périodes de suspension de la période d'invalidité visées à l'article 93, troisième alinéa, de la loi coordonnée précitée, sont assimilées à une période pendant laquelle des indemnités d'invalidité sont octroyées.

Art. 4.1er. A la déclaration sur l'honneur visée à l'article 2 doit être annexé l'avertissement-extrait de rôle de l'impôt des personnes physiques avec les annexes éventuelles relatif à l'exercice d'imposition précédant l'année de l'introduction de la déclaration ou, à défaut, le dernier avertissement-extrait de rôle et ses annexes éventuelles.

Lorsqu'il s'agit de titulaires visés à l'article 32, alinéa 1er, 7° à 12° de la loi coordonnée précitée, doit, en outre, être annexé à la déclaration sur l'honneur, soit le talon de l'assignation ou du virement, soit l'extrait de compte en banque ou de compte de chèques postaux, soit une photocopie ou une copie certifiée conforme de l'un de ces documents, qui concernent le montant mensuel de la pension, de la rente ou de l'allocation, relatif au mois de la signature de la déclaration sur l'honneur ou au mois qui la précède. Au cas où ce document ne permet pas de déterminer le montant brut imposable de la pension, de la rente ou de l'allocation, il doit être complété ou remplacé par une pièce digne de foi, établissant ce montant.

Lorsque l'intéressé est payé en espèces, une attestation délivrée par le débiteur de la pension, de la rente ou de l'allocation, sera jointe à la déclaration sur l'honneur. Cette attestation doit reprendre l'identification du bénéficiaire en plus des éléments dont question à l'alinéa 2. 2. Les organismes assureurs ne peuvent accorder le droit à l'intervention majorée qu'après avoir vérifié que les revenus du ménage des bénéficiaires visés à l'article 1er répondent aux conditions fixées au présent arrêté. Cette vérification doit s'opérer en fonction du plafond des revenus correspondant au mois mentionné sur le talon de l'assignation ou du virement, sur l'extrait de compte en banque ou du compte des chèques postaux ou sur la photocopie ou la copie certifiée conforme de l'un de ces documents..

Art. 5.1er. Pour constater que les revenus du ménage d'un des bénéficiaires visés à l'article 1er, répondent aux conditions fixées au présent arrêté, sont pris en considération les revenus bruts imposables du ménage tels qu'ils existent au moment de la souscription de la déclaration sur l'honneur.

Toutefois, les bénéficiaires susvisés sont tenus de communiquer dans les trente jours à leur organisme assureur la perte d'un des avantages visés à l'article 37, 19 de la loi coordonnée susvisée et toute modification entraînant une augmentation de ces revenus autre qu'une modification aux informations visées à l'article 3, alinéa 1er, de la loi du 8 août 1983 organisant un Registre national des personnes physiques, pour autant que les intéressés aient signalé cette modification à l'administration communale compétente. L'organisme assureur tiendra compte en permanence de toute modification dans la composition du ménage de ces titulaires. Le droit à l'intervention majorée doit alors être réexaminé en fonction de ces éléments et éventuellement retiré le 1er jour du second trimestre suivant celui au cours duquel un des changements susvisés a eu lieu. Lorsque le droit à l'intervention majorée a été retiré à la suite d'une de ces modifications, le bénéficiaire concerné ne peut en retrouver le bénéfice que moynnant la souscription d'une nouvelle déclaration sur l'honneur.

Par revenus bruts imposables il faut entendre le montant des revenus tels qu'ils sont fixés en matière d'impôts sur les revenus avant tout abattement ou toute réduction.

Toutefois, pour la détermination des revenus du ménage : a) il est tenu compte du revenu cadastral indexé de la maison d'habitation pour laquelle le titulaire peut prétendre à l'abattement forfaitaire de la maison d'habitation applicable en matière d'impôt des personnes physiques.Est cependant immunisé un montant de 30.000 F augmenté de 5.000 F pour le conjoint cohabitant ou la personne cohabitante non rétribuée au sens de l'article 1er, 1er, dernier alinéa, ainsi que par personne à charge au sens de l'article 32, alinéa 2, de la loi coordonnée susmentionnée. Ces montants sont indexés de manière identique à celle prévue à l'article 518 du Code des impôts sur les revenus 1992; b) il faut entendre par revenus bruts de biens mobiliers, le montant tel qu'il est fixé à l'article 22 du Code des impôts sur les revenus 1992;c) il est tenu compte des revenus bruts qui ne sont pas déclarés à l'administration susvisée en application de l'article 313 du Code des impôts sur les revenus 1992;d) le montant brut des revenus professionnels visés à l'article 23, 1er, 1° à 3°, du Code des impôts sur les revenus 1992 est fictivement fixé à 100/80 de la différence entre les bénéfices ou profits bruts et les charges professionnelles y afférentes;e) il est tenu compte des pensions, rentes, capitaux, valeurs de rachat ou avoirs d'épargne qui ont été soumis à la taxe visée à l'article 184 du Code des taxes assimilées au timbre.Ces sommes sont prises en considération à concurrence des rentes résultant de leur conversion, le cas échéant dans le chef du conjoint survivant du preneur d'assurance ou de l'épargnant en vue de la pension, selon le coefficient fixé à l'article 73 de l'arrêté d'exécution du Code des impôts sur les revenus 1992, et ce pendant une période de 10 ans à partir de l'année où le capital, la valeur de rachat ou l'avoir d'épargne a été versé.

Le montant brut relatif aux avoirs d'épargne, capitaux et valeurs de rachat soumis à l'impôt visé à l'article 171, 1°, d à g, 2°, 4°, f à h, et à l'article 515bis, alinéa 5, du Code des impôts sur les revenus 1992, est pris en considération à concurrence du montant de la rente résultant de leur conversion selon le coefficient fixé à l'article 73 de l'arrêté d'exécution du Code des impôts sur les revenus 1992, et ce pendant une période de 10 ans à partir de l'année où le capital ou la valeur de rachat a été versé; f) Lorsque le demandeur ou les personnes qui font partie de son ménage ont aliéné à titre onéreux ou non des biens meubles ou immeubles au cours des dix ans précédant la date à laquelle l'intervention majorée est demandée, un revenu, calculé conformément à l'article 7 de la loi du 1er avril 1969Documents pertinents retrouvés type loi prom. 01/04/1969 pub. 11/06/1998 numac 1998000217 source ministere de l'interieur Loi instituant un revenu garanti aux personnes âgées Traduction allemande fermer instituant un revenu garanti aux personnes âgées, est pris en compte.Cette disposition n'est cependant pas d'application lorsque le demandeur prouve qu'il a réinvesti le produit de ce bien cédé dans un autre bien dont les revenus ont déjà été pris en compte pour le calcul des revenus du ménage conformément au présent article.. 2. En ce qui concerne les revenus professionnels et les revenus de remplacement, sont pris en considération les montants multipliés par 12, se rapportant au mois de la déclaration, augmentés du montant de tous autres avantages qui y sont liés.

Art. 6.1er. Sans préjudice des dispositions des articles 5 et 7, les bénéficiaires visés à l'article 1er qui satisfont aux conditions fixées au présent arrêté obtiennent l'intervention majorée pendant une période qui débute le jour où la déclaration sur l'honneur prévue à l'article 2 est introduite auprès de l'organisme assureur et qui se termine le 31 décembre de la troisième année suivant l'année de l'introduction. Cependant, si la déclaration sur l'honneur est introduite dans les trente jours à compter du jour où le titulaire acquiert effectivement la qualité de pensionné, veuf ou veuve, invalide ou orphelin, l'intervention majorée lui est accordée à partir de ce même jour.

De même, si les bénéficiaires visés à l'article 37, 19 de la loi coordonnée susvisée introduisent une déclaration sur l'honneur dans les trente jours de l'octroi de l'avantage concerné, l'intervention majorée leur est accordée à partir du jour de l'octroi de l'avantage. 2. Le Service du contrôle administratif de l'Institut national d'assurence maladie-invalidité transmet à l'Administration des contributions directes du Ministère des Finances, la liste des personnes auxquelles le bénéfice de l'intervention majorée a été accordé.L'identité et le numéro d'identification de sécurité sociale de ces personnes ainsi que de celles qui font partie de leur ménage lui sont fournies chaque année par les organismes assureurs. 3. L'Administration des contributions directes fait savoir au Service du contrôle administratif si les personnes visées au 2 sont ou non imposables;dans la première hypothèse, elle mentionne le montant des revenus du ménage. Cette information est transmise au fur et à mesure des enrôlements et, en tout cas, avant le 31 juillet de la troisième année suivant celle de l'introduction de la déclaration sur l'honneur. 4. Dans les trois mois qui suivent la date visée au 3, le Service du contrôle administratif communique aux organismes assureurs les informations visées au 3.Sur base de ces informations, les organismes assureurs examinent si les bénéficiaires concernés avaient droit ou non au bénéfice de l'intervention majorée pendant l'année à laquelle se rapportent les informations précitées.

Dans la première hypothèse, le droit à l'intervention majorée est prolongé pour une nouvelle période d'un an. Toute perte d'un des avantages concernés, toute modification entraînant une augmentation de revenus ou tout changement dans la composition du ménage survenant pendant cette nouvelle période doit cependant être signalée dans les trente jours. Si, à la suite de ces modifications, le montant annuel des revenus bruts imposables du ménage est supérieur au plafond de revenus en vigueur à la date de la modification, le droit doit être retiré comme prévu à l'article 5, 1er, alinéa 2.

Dans la seconde hypothèse, le bénéfice de l'intervention majorée est retiré sauf si le bénéficiaire établit par toutes voies de droit qu'à la date du retrait de ce bénéfice, le montant annuel des revenus bruts imposables de son ménage est inférieur au plafond de revenus applicable à ce moment. Dans les trois mois qui suivent, les organismes assureurs informent le Service du contrôle administratif de la décision prise. De plus, en application de l'article 168 de la loi coordonnée susvisée, une sanction administrative peut être infligée aux bénéficiaires. Elle consiste en l'exclusion limitée à 10.000 francs du droit à l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations de santé pendant une période ne dépassant pas huit mois.

Les dispositions des chapitres II, III et IV, de l'arrêté royal du 10 janvier 1969 déterminant les sanctions administratives applicables aux bénéficiaires du régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité sont applicables à cette sanction. Si, nonobstant les dispositions de l'article 5, le bénéficiaire n'a pas averti son organisme assureur du changement intervenu, le droit à l'intervention majorée lui est, par contre, retiré pour l'année au cours de laquelle les conditions requises pour l'octroi de l'intervention majorée n'étaient pas remplies, avec effet rétroactif à partir du 1er janvier de l'année où la modification est intervenue. 5. L'information visée aux 3 et 4 est renouvelée chaque année.Le bénéfice de l'intervention majorée est, selon le cas, maintenu ou retiré dans les conditions fixées au 4.

Art. 7.1er. Par dérogation aux précédentes dispositions du présent arrêté, les bénéficiaires visés à l'article 37, 19, alinéa premier, 1° et 2°, de ladite loi coordonnée, sont censés satisfaire aux conditions de revenus visées à l'article 37, 1er, alinéa 2, susmentionné et obtiennent, pour eux ainsi que pour les personnes à leur charge, l'intervention majorée aux conditions suivantes : Le droit à l'intervention majorée est ouvert et conservé également jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit celle au cours de laquelle il a été ouvert si les bénéficiaires intéressés introduisent une demande à cet effet auprès de leur organisme assureur et fournissent la preuve soit qu'ils ont eu droit, pendant au moins trois mois sans interruption, à un des avantages prévus à l'article 37, 19, alinéa premier, 1° et 2°, de ladite loi, soit, dans le cas où la preuve du droit pendant trois mois sans interruption ne peut être fournie, qu'ils ont eu droit à un des avantages susvisés pendant au moins six mois au cours d'une période de douze mois civils consécutifs.

L'ouverture du droit à l'intervention majorée susvisée est octroyée à partir du jour suivant la période de trois mois précitée ou, le cas échéant, à partir du jour suivant la période de six mois susvisée, si le bénéficiaire intéressé introduit sa demande dans les trente jours suivant la fin d'une de ces périodes. Si la demande est introduite après ce délai de trente jours, le droit à l'intervention majorée est attribué au plus tôt à partir de la date de la demande et le droit est conservé, au plus tard, jusqu'à la date de fin de maintien du droit à l'intervention majorée qui serait prise en considération dans le cas où le droit serait ouvert le jour après la période précitée de trois mois, ou, le cas échéant, le jour après la période de six mois susvisée.

Le droit à l'intervention majorée qui a été octroyé en vertu de la condition susmentionnée est prolongé chaque fois pour la durée d'une année civile si les bénéficiaires intéressés fournissent la preuve qu'ils avaient droit pendant au moins six mois à un des avantages susmentionnés au cours de la période située entre le 1er octobre de la deuxième année qui précède l'année civile précitée et le 30 septembre de l'année qui précède immédiatement cette même année civile.

L'octroi du droit à l'intervention majorée de l'assurance peut, pour l'année civile susvisée, également être prolongé s'il est fourni la preuve que les bénéficiaires intéressés ont eu droit, pendant au moins trois mois sans interruption, à un des avantages susvisés pendant la période de référence précitée. 2. Par dérogation aux précédentes dispositions du présent arrêté, les bénéficiaires visés à l'article 37, 19, alinéa premier, 3° et 4°, de ladite loi coordonnée, sont censés satisfaire aux conditions de revenus visées à l'article 37, 1er, alinéa 2, susmentionné et obtiennent, eux, ainsi que les personnes à leur charge, l'intervention majorée aux conditions suivantes : Le droit à l'intervention majorée est ouvert et conservé également jusqu'au 31 décembre de l'année qui suit celle au cours de laquelle il a été ouvert si les bénéficiaires intéressés introduisent une demande à cet effet auprès de leur organisme assureur et fournissent la preuve qu'ils ont droit à un des avantages prévus à l'article 37, 19, alinéa premier, 3° et 4°, de ladite loi; L'ouverture du droit à l'intervention majorée susvisée est octroyée à partir du jour où le droit à l'avantage précité est ouvert, si le bénéficiaire concerné introduit sa demande dans les trente jours suivant ce jour. Si la demande est introduite après ce délai de trente jours, le droit à l'intervention majorée est attribué au plus tôt à partir de la date de la demande et le droit est conservé au plus tard, jusqu'à la date de fin de maintien de droit à l'intervention majorée qui serait prise en considération dans le cas où le droit serait ouvert le jour où le droit à l'avantage précité est ouvert.

Le droit à l'intervention majorée qui a été octroyé en vertu de la condition susmentionnée est prolongé chaque fois pour la durée d'une année civile si les bénéficiaires intéressés fournissent la preuve qu'ils avaient encore droit à un des avantages susmentionnés à un moment donné de la période située entre le 1er octobre de la deuxième année qui précède l'année civile précitée et le 30 septembre de l'année qui précède immédiatement cette même année civile.. 3. La preuve du bénéfice des avantages susmentionnés est fournie suivant les modalités qui ont été fixées conformément à l'article 3 de l'arrêté royal du 3 novembre 1993 portant exécution de l'article 37 de ladite loi coordonnée. Ces modalités peuvent être adaptées pour la preuve requise en vertu du présent article.

Art. 8.1er. Les veufs et les veuves de titulaires visés aux articles 32, alinéa 1er, 7° à 11° et 93 de la loi coordonnée susvisée, qui ne sont pas eux-mêmes titulaires en application de l'article 32, alinéa 1er, 1° à 6° de ladite loi et qui bénéficiaient de l'intervention majorée en tant que personne à charge de ces titulaires, conservent ce droit pendant une période de six mois suivant le décès de leur conjoint;ils peuvent continuer à bénéficier de l'intervention majorée s'ils satisfont aux conditions générales fixées au présent arrêté. 2. Les veufs et les veuves de titulaires visés aux articles 32, alinéa 1er, 1°, 3°, 5° ou 6° et 87 de la loi coordonnée susvisée, qui ne sont pas eux-mêmes titulaires en application de l'article 32, alinéa 1er, 1° à 6° de ladite loi ont droit à l'intervention majorée pendant une période de six mois suivant le décès de leur conjoint;à l'expiration de cette période, ils peuvent continuer à bénéficier de l'intervention majorée s'ils satisfont aux conditions générales fixées au présent arrêté.

Art. 9.Les accoucheuses et les auxiliaires paramédicaux qui n'ont pas adhéré aux conventions visées à l'article 49, 5, alinéa 3, de la loi coordonnée susvisée ne peuvent, en aucun cas, réclamer des honoraires ou des prix supérieurs à ceux fixés par ces conventions, aux bénéficiaires visés par le présent arrêté, ainsi qu'aux personnes à leur charge.

Art. 10.Le Service du contrôle administratif de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité peut apporter des modifications à l'annexe visée à l'article 2.

Art. 11.1er. Le droit à l'intervention majorée des titulaires qui, le jour avant la date d'entrée en vigueur du présent arrêté, bénéficiaient de cet avantage, sera réexaminé avant le 1er juillet 2000 selon une procédure arrêtée par le Ministre des Affaires sociales après avis du Comité du Service du contrôle administratif. Dans cette procédure, il est prévu également à partir de quelle date et sous quelles conditions, le droit à l'intervention majorée sera retiré si, de la procédure précitée, il apparaît que les conditions d'octroi ne sont plus réunies. 2. Par dérogation au 1er, les titulaires qui, le jour avant la date d'entrée en vigueur du présent arrêté, bénéficient de l'intervention majorée et ont à cette date, atteint l'âge de septante-cinq ans en maintiennent le bénéfice sous les conditions de revenus en vigueur au 30 juin 1997.3. En attendant la fixation des modalités de preuve requises en application de l'article 7, 3, le droit à l'intervention majorée de l'assurance peut, pour les bénéficiaires visés à l'article 7, être ouvert conformément aux modalités de preuve en matière de droit aux avantages visés dans cet article, fixées par le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, après avis du Service du contrôle administratif de cet institut;les modalités de preuve fixées par le Service des soins de santé peuvent prévoir, entre autres, que le droit à l'intervention majorée de l'assurance est ouvert purement sur la base des modalités de preuve fixées conformément à l'article 3 de l'arrêté royal du 3 novembre 1993 portant exécution de l'article 37 de la loi coordonnée précitée.

Art. 12.L'arrêté royal du 1er avril 1981 fixant le montant annuel des revenus visés à l'article 37, 1er, 2 et 4 et portant exécution de l'article 49, 5, alinéa 3, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, est abrogé.

Art. 13.Le présent arrêté produit ses effets au 1er juillet 1997.

Art. 14.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Châteauneuf-de-Grasse, le 8 août 1997.

ALBERT Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales, Mme M. DE GALAN. Annexe 1 Identification de l'O.A. Bénéficiaire : Nom : Résidence principale : N°d'identification de sécurité sociale : Reconnu invalide depuis le : - sous le n° : N° d'inscription : Déclaration sur l'honneur (4) Je déclare que les revenus annuels bruts imposables de mon ménage sont les suivants : (1) Pour la consultation du tableau, voir image Je donne à mon organisme assureur et aux instances de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, chargés du contrôle, l'autorisation de vérifier mes revenus bruts imposables auprès de l'Administration des contributions directes.

Je m'engage à déclarer immédiatement à mon organisme assureur toute modification (revenus, etc.) susceptible de remettre en cause mon droit à l'intervention majorée de l'assurance.

Par la présente, je certifie ne plus recevoir d'avertissement-extrait de rôle de l'impôt des personnes physiques (biffer cette mention lorsqu'un avertissement-extrait de rôle de l'impôt des personnes physiques a été reçu).

Conscient du fait qu'une déclaration fausse ou incomplète peut entraîner des amendes ou des peines de détention, conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 31 mai 1933 concernant les déclarations à faire en matière de subventions, indemnités et allocations de toute nature qui sont, en tout ou en partie, à charge de l'Etat, conscient du fait qu'une déclaration fausse ou incomplète ou l'usage de celle-ci peut entraîner l'application d'une sanction administrative, à savoir l'exclusion du droit aux prestations de l'assurance maladie-invalidité (indemnités et/ou prestations de santé), j'affirme sur l'honneur que la présente déclaration est sincère et complète.

Date : Signature du titulaire (3) : Signature du conjoint ou du cohabitant(e), personne non rétribuée (3) : Signature des personnes à charge (3) : Remarque importante : A cette déclaration doit être joint : 1. le plus récent talon de l'assignation ou la plus récente preuve de paiement de toutes les pensions, rentes ou allocations accordées;2. l'avertissement-extrait de rôle de l'impôt des personnes physiques avec les annexes éventuelles se rapportant aux revenus de la deuxième année précédant celle au cours de laquelle est introduite la présente déclaration ou, à son défaut, le plus récent avertissement-extrait de rôle et ses annexes éventuelles. Déclaration concernant le revenu minimum garanti aux personnes âgées, le minimum de moyens d'existence ou certains secours financiers du Centre public d'aide sociale ou une allocation de handicapé.

Je déclare avoir droit ou avoir eu droit à un ou plusieurs des avantages suivants (biffer les mentions inutiles et préciser la période du droit, avec la date de début et, le cas échéant, la date de fin) : - le revenu garanti aux personnes âgées ou la majoration de rente dans le cadre de la réglementation relative au revenu garanti aux personnes âgées, pour la periode... - le minimum de moyens d'existence, pour la période... - secours accordés par le C.P.A.S., qui sont pris en charge en tout ou en partie par l'Etat sur la base des articles 4 et 5 de la loi du 2 avril 1965 (secours équivalents au minimum de moyens d'existence), pour la période ... - une allocation de handicapé ( Loi du 27 février 1987Documents pertinents retrouvés type loi prom. 27/02/1987 pub. 18/10/2004 numac 2004000528 source service public federal interieur Loi relative aux allocations aux handicapés Traduction allemande fermer), pour la période...

Conscient du fait qu'une déclaration fausse ou incomplète peut entraîner des amendes ou des peines de détention, conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 31 mai 1933 concernant les déclarations à faire en matière de subventions, indemnités et allocations de toute nature qui sont, en tout ou en partie, à charge de l'Etat; conscient du fait qu'une déclaration fausse ou incomplète ou l'usage de celle-ci peut entraîner l'application d'une sanction administrative, à savoir l'exclusion du droit aux prestations de l'assurance soins de santé et indemnités, j'affirme sur l'honneur que la présente déclaration est sincère et complète.

Date : Signature du bénéficiaire des avantages susmentionnés : Réservé à la mutualité Pour la consultation du tableau, voir image Instructions (1) En ce qui concerne les revenus imposables, il s'agit des revenus dont vous disposez actuellement (au sens prévu dans l'arrêté royal relatif aux conditions de revenus) et qui doivent être déclarés à l'Administration des contributions directes avant tout abattement ou toute réduction opérés par cette Administration. En ce qui concerne les revenus professionnels et les revenus de remplacement (pension, prépension, rente, indemnité, allocation, traitement d'attente,...) sont pris en considération les montants multipliés par 12 se rapportant au mois de la déclaration augmentés du montant de tous autres avantages (pécule de vacances, allocation de bien-être,...) qui y sont liés.

En ce qui concerne les revenus professionnels des travailleurs indépendants, la différence entre les bénéfices ou profits bruts et les charges professionnelles est multipliée par 100/80 (2) a) Certaines assignations ne mentionnent que les montants nets : ce sont les montants bruts imposables qu'il faut déclarer.b) Lorsque différentes pensions ou rentes sont payées, il y a lieu d'en mentionner les montants bruts imposable séparément.(3) Ce document doit être signé par le (la) déclarant(e) personnellement ou par le représentant légal. (4) Si vous demandez le droit à l'intervention majorée sur la base du fait que vous avez droit au revenu garanti aux personnes âgées ou sur la base du fait que vous conservez le droit à la majoration de rente dans le cadre de la réglementation relative au revenu garanti aux personnes âgées, ou si vous demandez le droit à l'intervention majorée sur la base du droit ininterrompu (pendant au moins trois mois) au minimum de moyens d'existence ou aux secours financiers du C.P.A.S. qui y sont équivalents ou sur la base d'une allocation de handicapé, vous ne devez pas compléter la déclaration concernant vos revenus (premier tableau). Dans ce cas, ne remplissez que la "déclaration concernant le revenu minimum garanti aux personnes âgées, le minimum de moyens d'existence ou certains secours financiers du Centre public d'aide sociale".

Le déclarant ou la déclarante doit faire précéder sa signature de la mention "Lu et approuvé", lorsqu'il ou elle n'a pas complété la déclaration de sa propre main.

Vu pour être annexé à l'arrêté royal du 8 août 1997.

ALBERT Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales, Mme M. DE GALAN