RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING

Nationale overeenkomst T/2018 tussen de orthopedisten en de verzekeringsinstellingen. - Ministerraad 9 maart 2018. - Notificatie punt 13 BETREFT: MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID Goedkeuring van de overeenkomsten met zorgverstrekkers, in uitvoering van het artikel 51, § 1, 3de lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 - Nationale overeenkomsten : - met de bandagisten, - met de orthopedisten, - met de opticiens. 2018A71720.006 NOTIFICATIE De Raad hecht zijn goedkeuring aan de overeenkomsten.

Tijdens de vergadering van de Overeenkomstencommissie tussen de orthopedisten en de verzekeringsinstellingen van 5 december 2017, onder het voorzitterschap van mevrouw N. De Rudder, attaché, daartoe gedelegeerd door de heer H. De Ridder, leidend ambtenaar, werd overeengekomen wat volgt, tussen : enerzijds, de verzekeringsinstellingen, en anderzijds, de beroepsorganisaties van de orthopedisten.

VOORWOORD Naar aanleiding van de KCE-studie "56A Orthopedisch Materiaal in België: Health Technology Assessment", waarin de werkzaamheid en de kosteneffectiviteit van orthopedische prefab-braces (hals, knie en pols) werden onderzocht, is de Overeenkomstencommissie gestart met het uitwerken van een initiatief rond prijstransparantie voor de sector bandagisten-orthopedisten.

De Overeenkomstencommissie bandagisten-orthopedisten-verzekeringsinstellingen heeft het volgende systeem voor de prijstransparantie bij de prefab-verstrekkingen goedgekeurd: 1. De prijs van de huidige verstrekkingen wordt opgesplitst in 3 onderdelen: a) afleveringskost b) standaardprijs c) "marge" 2.De bepaling van die afleveringskost, standaardprijs en "marge" gebeurt per homogene productgroep(en) 2.1. De afleveringskost : a. Dit omvat de kost inherent aan de aflevering door een erkend verstrekker en wordt onder andere bepaald aan de hand van de arbeidstijd in minuten en de dienstverlening voor die productgroep.b. Het is een vast bedrag per homogene productgroep dat volledig wordt terugbetaald, onafhankelijk is van de kostprijs van het product en gekoppeld is aan de complexiteit van de dienstverlening.c. Per productgroep wordt bepaald wat er minimaal onder dienstverlening moet worden verstaan.Volgende elementen kunnen daar onder andere onder vallen: * ontvangst van de rechthebbende, opstellen van technisch patiëntendossier * maatname en aanpassen * informatieplicht aan de rechthebbende over correct gebruik en onderhoud van het product, garantietermijnen, ... 2.2. De standaardprijs : a. Deze wordt berekend op basis van de prijs aan verstrekker exclusief BTW van de producten behorende tot de homogene productgroep.b. Die standaardprijs is de maximale prijs die voor het individueel afgeleverde product kan vergoed worden.c. De producten worden met hun individuele prijs aan verstrekker exclusief BTW opgenomen op lijsten van voor vergoeding aangenomen producten.d. Er kan per productgroep een veiligheidsgrens worden vastgesteld. Dit betekent dat de producten waarvan de prijs aan verstrekker (excl.

BTW) hoger is dan de standaardprijs vermeerderd met die veiligheidsgrens, niet in aanmerking komen voor opname op de lijst van voor vergoeding aangenomen producten. e. Het verschil tussen de individuele productprijs en de standaardprijs is ten laste van de patiënt. 2.3. De "marge" : a. Deze dekt andere kostenposten (logistiek, administratie, ...) en de winst. b. Het is een vast bedrag per homogene productgroep. 2.4. De BTW. 3. De algemene regels en het concept van het systeem van prijstransparantie werden uitgewerkt naar nomenclatuurtekst.4. Dit systeem zal progressief per productgroep toegepast worden.

Artikel 1.De verstrekker die erkend is als orthopedist en als bandagist kan deze overeenkomst niet onderschrijven zonder de andere te onderschrijven.

Het erkende ondernemingshoofd (orthopedist) dat tot de overeenkomst toetreedt, verbindt zich ertoe de voorwaarden daarvan te eerbiedigen voor alle leveringen die in zijn onderneming worden gedaan.

Overeenkomstig artikel 49, § 2bis, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 moet de orthopedist die zijn beroep uitoefent in een onderneming waarvan hij niet het hoofd is, om tot deze overeenkomst toe te treden, daarbij een machtiging voegen van het hoofd van die onderneming waarbij hem toestemming wordt gegeven de in deze overeenkomst vastgestelde verbintenissen aan te gaan.

Die toestemming is slechts geldig indien zij betrekking heeft op alle verstrekkers van de onderneming die gerechtigd zijn om tot de overeenkomst toe te treden.

Onverminderd de bepalingen van huidig artikel vervalt de toetreding tot deze overeenkomst indien de toegetreden erkend verstrekker die in dienst is van een onderneming, deze onderneming verlaat.

De toegetreden verstrekker is ertoe gehouden de Dienst voor Geneeskundige Verzorging van het Riziv onmiddellijk - en uiterlijk binnen de termijn van veertien dagen - schriftelijk op de hoogte te brengen van het einde van het dienstverband tussen de onderneming en de erkende verstrekker in kwestie.

Indien deze verstrekker zich voor eigen rekening vestigt wordt de toetreding verlengd indien de verstrekker in kwestie zichzelf binnen de termijn van veertien dagen heeft aangemeld/ingeschreven bij de Dienst voor Geneeskundige Verzorging van het Riziv.

In geval van dienstneming in een andere onderneming ressorteert de verstrekker onder het regime van de nieuwe werkgever.

Art. 2.De verzekeringstegemoetkoming is verschuldigd voor elke verstrekking opgenomen in artikel 29, § 1, van de nomenclatuur die door de Koning bij toepassing van artikel 35 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, is vastgesteld.

Art. 3.Op 1 januari 2018, worden de waarden van de vermenigvuldigingsfactor T vastgesteld op :

T = 3,110635 EUR

voor de verstrekkingen opgenomen onder maatwerk;

T = 3,110635 EUR

pour les prestations reprises sous sur mesure;

T = 3,402407 EUR

voor de verstrekkingen opgenomen onder hoog technologisch maatwerk;

T = 3,402407 EUR

pour les prestations reprises sous sur mesure high-tech;

T = 1,732316 EUR

voor de verstrekkingen opgenomen onder prefab zonder persoonlijk aandeel, behalve de verstrekkingen 653811-653822, 653833-653844, 653855-653866, 656611-656622, 677950-677961, 654570-654581 en 647570-647581;

T = 1,732316 EUR

pour les prestations reprises sous préfab sans quote-part personnelle, à l'exception des prestations 653811-653822, 653833-653844, 653855-653866, 656611-656622, 677950-677961, 654570-654581 et 647570-647581;

T = 1,807153 EUR

voor de verstrekkingen 653811-653822, 653833-653844, 653855-653866, 656611-656622 en 677950-677961;

T = 1,807153 EUR

pour les prestations 653811-653822, 653833-653844, 653855-653866, 656611-656622 et 677950-677961;

T = 1,337850 EUR

voor de verstrekking 654570-654581;

T = 1,337850 EUR

pour la prestation 654570-654581;

T = 1,393029 EUR

voor de verstrekking 647570-647581;

T = 1,393029 EUR

pour la prestation 647570-647581;

T = 1,732316 EUR

voor de verstrekkingen opgenomen onder prefab met persoonlijk aandeel, behalve de verstrekkingen 649434-649445, 645175-645186, 646973-646984, 646995-647006, 647592-647603, 646951-646962, 647555-647566, 645632-645643, 655690-655701, 647533-647544 en 647614-647625;

T = 1,732316 EUR

pour les prestations reprises sous préfab avec quote-part personnelle à l'exception des prestations 649434-649445, 645175-645186, 646973-646984, 646995-647006, 647592-647603, 646951-646962, 647555-647566, 645632-645643, 655690-655701, 647533-647544 et 647614-647625;

T = 1,559084 EUR

voor de verstrekking 649434-649445;

T = 1,559084 EUR

pour la prestation 649434-649445;

T = 1,177975 EUR

voor de verstrekking 645175-645186;

T = 1,177975 EUR

pour la prestation 645175-645186;

T = 1,767010 EUR

voor de verstrekkingen 646973-646984 en 646995-647006;

T = 1,767010 EUR

pour les prestations 646973-646984 et 646995-647006;

T = 1,358920 EUR

voor de verstrekking 647592-647603;

T = 1,358920 EUR

pour la prestation 647592-647603;

T = 2,078837 EUR

voor de verstrekking 646951-646962;

T = 2,078837 EUR

pour la prestation 646951-646962;

T = 1,105172 EUR

voor de verstrekking 647555-647566;

T = 1,105172 EUR

pour la prestation 647555-647566;

T = 1,221283 EUR

voor de verstrekking 645632-645643;

T = 1,221283 EUR

pour la prestation 645632-645643;

T = 1,366225 EUR

voor de verstrekking 655690-655701;

T = 1,366225 EUR

pour la prestation 655690-655701;

T = 1,236699 EUR

voor de verstrekking 647533-647544;

T = 1,236699 EUR

pour la prestation 647533-647544;

T = 1,480484 EUR

voor de verstrekking 647614-647625;

T = 1,480484 EUR

pour la prestation 647614-647625;

T = 2,903509 EUR

voor de verstrekkingen opgenomen onder I.M.F.;

T = 2,903509 EUR

pour les prestations reprises sous I.M.F.;

T = 2,582054 EUR

voor de verstrekkingen betreffende de lumbostaten in tijk en metaal, maatwerk;

T = 2,582054 EUR

pour les prestations relatives aux lombostats en coutil et métal, sur mesure;

T = 2,521699 EUR

voor de verstrekkingen betreffende de orthopedische schoenen - zware aandoeningen (A) - verstrekkingen met persoonlijk aandeel;

T = 2,521699 EUR

pour les prestations relatives aux chaussures orthopédiques - affections majeures (A) - prestations avec quote-part personnelle;

T = 2,521699 EUR

voor de verstrekkingen betreffende de orthopedische schoenen - aandoeningen met absolute indicatie (B) - verstrekkingen met persoonlijk aandeel;

T = 2,521699 EUR

pour les prestations relatives aux chaussures orthopédiques - affections avec indication absolue (B) - prestations avec quote-part personnelle;

T = 2,521699 EUR

voor de verstrekkingen betreffende de orthopedische schoenen - aandoeningen met relatieve indicatie (C) - verstrekkingen met persoonlijk aandeel,

T = 2,521699 EUR

pour les prestations relatives aux chaussures orthopédiques - affections avec indication relative (C) - prestations avec quote-part personnelle;

T = 2,521699 EUR

voor de verstrekkingen betreffende de orthopedische schoenen - secondaire aandoeningen (D) - verstrekkingen met persoonlijk aandeel,

T = 2,521699 EUR

pour les prestations relatives aux chaussures orthopédiques - affections secondaires (D) - prestations avec quote-part personnelle;

T = 1,790948 EUR

voor de verstrekkingen betreffende de orthopedische zool;

T = 1,790948 EUR

pour la prestation relative à la semelle orthopédique;

T = 3,402407 EUR

voor de verstrekkingen betreffende de myo-elektrische prothesen, hoog technologisch maatwerk;

T = 3,402407 EUR

pour les prestations relatives aux prothèses myoélectriques, sur mesure high-tech;

T = 3,110635 EUR

voor de verstrekkingen betreffende de myo-elektrische prothesen, maatwerk;

T = 3,110635 EUR

pour les prestations relatives aux prothèses myoélectriques, sur mesure;

T = 1,746695 EUR

voor de verstrekkingen betreffende de myo-elektrische prothesen, prefab;

T = 1,746695 EUR

pour les prestations relatives aux prothèses myoélectriques, préfab.

T = 1,077639 EUR

voor de verstrekkingen betreffende de drukkledij, maatwerk;

T = 1,077639 EUR

pour les prestations relatives aux vêtements compressifs, sur-mesure;

T = 1,039490 EUR

Voor de verstrekkingen betreffende de drukkledij, prefab.

T = 1,039490 EUR

pour les prestations relatives aux vêtements compressifs, préfab.

Overeenkomstig het koninklijk besluit van 8 december 1997Relevante gevonden documenten type koninklijk besluit prom. 08/12/1997 pub. 23/12/1997 numac 1997022909 bron ministerie van sociale zaken, volksgezondheid en leefmilieu Koninklijk besluit tot bepaling van de toepassingsmodaliteiten voor de indexering van de prestaties in de regeling van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging sluiten tot bepaling van de toepassingsmodaliteiten voor de indexering van de prestaties in de regeling van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging, kan de waarde van de vermenigvuldigingsfactor T vanaf 1 januari van elk jaar worden aangepast aan de evolutie van de waarde van het in artikel 1 van dat koninklijk besluit bedoeld gezondheidsindexcijfer tussen 30 juni van het tweede jaar ervoor en 30 juni van het jaar ervoor. Daartoe constateert de Overeenkomstencommissie, met hetzelfde quorum als het quorum dat noodzakelijk is voor het sluiten van een overeenkomst, dat er een toereikende begrotingsmarge is.

Art. 4.De verstrekker die tot deze overeenkomst toetreedt, verbindt zich ertoe : 1° de rechthebbenden van de verzekering, tegen de door deze overeenkomst vastgestelde prijzen, de artikelen uit de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen te leveren voor het verstrekken waarvan hij is erkend, met uitzondering van de geprefabriceerde artikelen, de orthopedische zool, laattijdige herstelling (verstrekking 696894) en de herstellingen en onderhoud in de zin van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen waarvoor een supplement kan aangerekend worden, en behoudens om redenen opgesomd in artikel 4, 2. Voor het herstellen en onderhoud van de "Prothese onderste ledematen" (verstrekkingen 697115 en 696872) kan dit supplement enkel betrekking hebben op het niet-terugbetaalde gedeelte van de prothese; 2° geen drukking uit te oefenen op de rechthebbende om hem ertoe aan te zetten een artikel te kiezen dat, hoewel het beantwoordt aan de minimummaatstaven inzake fabricage waarvan sprake is in artikel 29, § 20, van de nomenclatuur, genoemde maatstaven overschrijdt zodat het aldus een verhoging van de in de overeenkomst bedongen prijs wettigt en zich te onthouden van elke buitensporigheid in het waarderen van bedoelde verhoging. Indien de rechthebbende toch een product kiest waarvan de prijs hoger ligt dan de in de overeenkomst bedongen prijs, moet de orthopedist de rechthebbende hierover duidelijk informeren. In geval van geschil moet het bewijs dat de informatie is verstrekt door de orthopedist worden geleverd. 3° de rechthebbende een getuigschrift voor afleveringen conform de geldende reglementaire bepalingen af te leveren. Bij overlijden van de rechthebbende of in geval van overmacht, waardoor de levering belet werd, wordt de verstrekking in kwestie geleverd aan de verzekeringsinstelling die ze moet betalen. De orthopedist aanvaardt evenwel het artikel terug te nemen tegen 50 % van de prijs ervan wanneer het pasklaar is en tegen 25 % wanneer het afgewerkt is.

In geval van geschil tussen de partijen op het vlak van overmacht bedoeld in het kader van het voorgaande lid, wordt het dossier voorgelegd aan de arbitrage door een ambtenaar die daartoe aangewezen is door de leidend ambtenaar van de Dienst van geneeskundige verzorging. 4° ingeval het verstrekte artikel niet strookt met het voorschrift van de arts of met de maatstaven inzake fabricage, zulks zonder prijsverhoging te verhelpen. Dat beding is evenwel niet van toepassing wanneer is uitgemaakt dat tussen het tijdstip van de bestelling en dat van de aflevering er zich een belangrijke anatomische verandering heeft voorgedaan. 5° het nummer waaronder is erkend, te vermelden wanneer hij die erkenning in zijn publiciteit of handelsbescheiden laat gelden;6° geen enkel voordeel toe te staan aan de rechthebbenden, de verzekeringsinstellingen of hun aangestelden, de ziekenhuizen of hun aangestelde, de instellingen of hun aangestelde of aan ieder ander persoon die is betrokken bij het voorschrijven, het adviseren of het verstrekken van de artikelen welke hij levert;7° op elk ogenblik het bezoek te ontvangen van de personen die in het raam van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen met de controlemacht zijn bekleed, alsmede van de personen die door de Overeenkomstencommissie, zijn afgevaardigd met het oog op enquêtes betreffende het nakomen van de bepalingen van bedoelde overeenkomst.Betreft het een enquête door afgevaardigden van de Overeenkomstencommisie, dan dient het bezoek aangekondigd te zijn.

Art. 5.De verzekeringsinstelling die tot de overeenkomst toetreedt, verbindt zich ertoe : 1° de artikelen uit de nomenclatuur der geneeskundige verstrekkingen aan de rechthebbenden te vergoeden ten belope van de bij deze overeenkomst vastgestelde prijs, op voorwaarde dat ze beantwoorden aan de minimummaatstaven inzake fabricage, omschreven in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, waarop het persoonlijk aandeel is ingehouden vastgesteld voor sommige verstrekkingen in uitvoering van artikel 37, § 5, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994;2° haar tegemoetkoming te verlenen ten belope van de in artikel 4, 1°, bepaalde prijs voor de artikelen bedoeld in artikel 4, 2° ;

Art. 6.De op maat vervaardigde artikelen dienen steeds door een erkend verstrekker van het bedrijf, dat de belangrijkste fasen in de vervaardiging (maatname, correctie en opbouw) uitvoert, te worden aangerekend aan het ziekenfonds.

Art. 7.De kostprijs van de verstrekkingen dekt de kosten van de verplaatsing van de orthopedist binnen een straal van vijfentwintig kilometer vanuit zijn dichtst bijgelegen erkende werkplaats uitgezonderd voor de lumbostaten in tijk en metaal en de orthopedische zolen waarvoor de afstand wordt teruggebracht tot tien kilometer.

Boven die vijfentwintig kilometer mag maximaal 0,37 EUR per kilometer worden aangerekend. Voor de lumbostaten in tijk en metaal en de orthopedische zolen mag maximaal 0,37 EUR per kilometer boven de tien kilometer worden aangerekend aan de rechthebbende.

Art. 8.§ 1. De begrotingsdoelstelling voor de verstrekkingen van artikel 29, § 1, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen wordt vastgesteld op grond van de wettelijke en verordeningsbepalingen die terzake gelden.

Overeenkomstig artikel 51, § 2, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, passen de partijen correctiemechanismen toe, zodra wordt vastgesteld dat de jaarlijkse partiële begrotingsdoelstelling overschreden wordt of dreigt overschreden te worden. § 2. Die correctiemechanismen hebben met voorrang betrekking op een onevenredige toename van de gelijkaardige verstrekkingen. Deze toename wordt beoordeeld op basis van vastgestelde verhoudingen tussen handgemaakte -, prefab - en immediate fittingartikelen.

Ingeval bedoelde maatregelen ontoereikend zijn, is voorzien in een automatische en onmiddellijk toepasselijke vermindering van de honoraria, prijzen of andere bedragen en van de vergoedingstarieven voor de verstrekkingen of groepen van verstrekkingen die aan de oorsprong liggen van de beduidende overschrijding of van het risico op beduidende overschrijding van de partiële jaarlijkse begrotingsdoelstelling; die vermindering is evenredig aan het bedrag van de overschrijding of van het risico op overschrijding.

Ingeval van niet toepassing, vastgesteld door de Algemene Raad binnen de maand die volgt op de voorziene datum van inwerkingtreding van de structurele besparingsmaatregelen bedoeld in artikel 40 van de bovenbedoelde gecoördineerde wet, of van deze bedoeld in artikel 18 van de hierboven bedoelde gecoördineerde wet, zal een automatische en onmiddellijk toepasselijke vermindering van de honoraria, prijzen of andere bedragen of van de vergoedingstarieven, ambtshalve worden toegepast via een omzendbrief aan de zorgverleners en de verzekeringsinstellingen op de eerste dag van de tweede maand die volgt op de datum van inwerkingtreding van de bedoelde besparingen.

De toepassing van de vermindering of van de automatische vermindering waarin is voorzien in deze paragraaf, kan noch door een van de partijen die de overeenkomst hebben gesloten, noch door de individuele zorgverlener die daartoe is toegetreden, worden aangevoerd om die overeenkomst of die toetreding op te zeggen.

Art. 9.De Overeenkomstencommissie is bevoegd om de geschillen bij te leggen die kunnen rijzen inzake de interpretatie of de uitvoering van deze overeenkomst. Ze kan ook geschillen bijleggen inzake de interpretatie van de nomenclatuur van geneeskundige verstrekkingen.

Art. 10.Er kunnen ad hoc werkgroepen worden opgericht in de schoot van de Overeenkomstencommissie.

Art. 11.Deze overeenkomst heeft op zijn vroegst uitwerking op 1 januari 2018. Ze geldt tot 31 december 2019 en wordt stilzwijgend van jaar tot jaar verlengd.

Zij kan evenwel vóór 1 oktober van elk jaar met een post aangetekende brief, geadresseerd aan de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering worden opgezegd.

Die opzegging mag worden gedaan: 1) ofwel door ten minste drie vierde van de leden van een van de twee groepen die vertegenwoordigd zijn in de Overeenkomstencommissie, en in dat geval heeft ze tot gevolg dat de overeenkomt vervalt vanaf 1 januari na de opzegging;2) ofwel door iedere verstrekker die tot de overeenkomst is toegetreden en in dat geval heeft ze tot gevolg dat de toetreding van die verstrekker vervalt vanaf 1 januari na de opzegging. Opgemaakt te Brussel, 5 december 2017 Voor de verzekeringsinstellingen, Voor de beroepsorganisaties van de orthopedisten, K. DE KOEKELAERE X. BERTEELE M. NEELEN L. COENEN W. VAN WONTERGHEM E. DESCHOOLMEESTER C. WILGOS B. DUCHESNE E. WILMET Ph. FESTRE G. WOUTERS D. VANDEVEN