18 DECEMBER 2017. - Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen

Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, artikel 22, 11° ;

Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014Relevante gevonden documenten type koninklijk besluit prom. 25/06/2014 pub. 01/07/2014 numac 2014022305 bron federale overheidsdienst sociale zekerheid Koninklijk besluit tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen sluiten tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 18 december 2017, Besluit :

Artikel 1.In de bijlage VIII van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier G-Form-I-02 met betrekking tot de aanvraag voor een tegemoetkoming, waarnaar wordt verwezen in hoofdstuk "G. Bloedvatenheelkunde" van de lijst, gewijzigd door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze verordening.

Art. 2.Deze verordening treedt in werking op 1 februari 2018.

Brussel, 18 december 2017.

De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, J. VERSTRAETEN

Bijlage 1 bij de Verordening van 18 december 2017 tot wijziging van de Verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER G-Form-I-02 Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de endoprothesen (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) Dit document moet niet verstuurd worden naar de adviserend geneesheer maar de registratiecode moet vermeld worden in recordtype 50 zone 57-58-59 van de elektronische facturatie.

Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist Naam van de verplegingsinrichting : . . . . .

Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ Naam en voornaam van de arts-specialist : . . . . .

RIZIV nr. van de arts-specialist : . . . . .

Email-adres : . . . . .

Telefoon (secretariaat dienst) : . . . . .

Identificatie van de rechthebbende Naam : . . . . .

Voornaam : . . . . .

Identificatienummer van het Rijksregister : . . . . .

Geboortedatum : . . . . .

Geslacht : . . . . .

Verzekeringsinstelling : . . . . .

Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@endoprothesen Algemene informatie - Type implantatie : Datum van ingreep : Eerste verantwoordelijke specialist Tweede verantwoordelijke specialist Derde verantwoordelijke specialist Indicaties en pre-operatieve gegevens: o Type aneurysma : o Infrarenaal abdominaal aorta aneurysma o Iliacaal aneurysma o Thoracaal aneurysma o Endoleak type I of endotension na vasculair herstel o Ingreep van het hybride type o Implantatie van gefenestreerde en/of vertakte endoprothesen (bij thoracaal, pararenaal of juxtarenaal aneurysma) o Afmetingen van het aneurysma o Diameter van het aneurysma : o Anatomische criteria aneurysma Operatieve gegevens o Medische verstrekking o Materiaalverstrekking o Gebruikte implantaten : o Combinatie van gebruikte implantaten o Type implantaat + naam bedrijf en naam implantaat(implantaten) Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 18 december 2017.

De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, J. VERSTRAETEN