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| Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen | Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables |
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| FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID | SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE |
| 18 DECEMBER 2017. - Verordening tot wijziging van de verordening van | 18 DECEMBRE 2017. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 |
| 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor | fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et |
| geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli | indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ; |
| 1994, artikel 22, 11° ; | |
| Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot | Vu l'annexe I de l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, |
| vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de | délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance |
| tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige | obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et |
| verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve | |
| medische hulpmiddelen | des dispositifs médicaux invasifs; |
| Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 18 december 2017, | Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 18 décembre 2017, |
| Besluit : | Arrête : |
Artikel 1.In de bijlage VIII van de verordening van 16 juni 2014 tot |
Article 1er.A l'annexe VIII du règlement du 16 juin 2014 fixant les |
| vastlegging van de formulieren met betrekking tot de | formulaires relatifs aux procédures de demande en matière |
| aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte | d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités |
| verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten | dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le |
| van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier | |
| G-Form-I-02 met betrekking tot de aanvraag voor een tegemoetkoming, | formulaire G-Form-I-02 concernant la demande d'un remboursement, |
| waarnaar wordt verwezen in hoofdstuk "G. Bloedvatenheelkunde" van de | auquel il est fait référence au chapitre « G. Chirurgie vasculaire » |
| lijst, gewijzigd door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze | de la liste, est modifié par le formulaire qui suit en annexe 1 de ce |
| verordening. | règlement. |
Art. 2.Deze verordening treedt in werking op 1 februari 2018. |
Art. 2.Le présent règlement entre en vigueur le 1er février 2018. |
| Brussel, 18 december 2017. | Bruxelles, le 18 décembre 2017. |
| De Leidend Ambtenaar, | Le Fonctionnaire Dirigeant, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| De Voorzitter, | Le Président, |
| J. VERSTRAETEN | J. VERSTRAETEN |
| Bijlage 1 bij de Verordening van 18 december 2017 tot wijziging van de | Annexe 1 au Règlement du 18 décembre 2017 modifiant le Règlement du 16 |
| Verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met | juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en |
| betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de | matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et |
| verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in | |
| de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, | indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux |
| opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten | invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des |
| en invasieve medische hulpmiddelen | dispositifs médicaux invasifs remboursables |
| FORMULIER G-Form-I-02 | FORMULAIRE G-Form-I-02 |
| Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte | Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans |
| verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de | le coût des prestations relatives aux endoprothèses |
| endoprothesen (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) | (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) |
| Dit document moet niet verstuurd worden naar de adviserend geneesheer | Ce document ne doit pas être envoyé au médecin-conseil mais le code |
| maar de registratiecode moet vermeld worden in recordtype 50 zone | d'enregistrement doit être mentionné dans l'enregistrement de type 50 |
| 57-58-59 van de elektronische facturatie. | zone 57-58-59 de la facturation électronique. |
| Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist | Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste |
| Naam van de verplegingsinrichting : . . . . . | Nom de l'établissement hospitalier : . . . . . |
| Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ | N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ |
| Naam en voornaam van de arts-specialist : . . . . . | _ Nom et prénom du médecin spécialiste : . . . . . |
| RIZIV nr. van de arts-specialist : . . . . . | N° INAMI du médecin spécialiste : . . . . . |
| Email-adres : . . . . . | Adresse Email : . . . . . |
| Telefoon (secretariaat dienst) : . . . . . | Téléphone (secrétariat du service) : . . . . . |
| Identificatie van de rechthebbende | Identification du bénéficiaire |
| Naam : . . . . . | Nom : . . . . . |
| Voornaam : . . . . . | Prénom : . . . . . |
| Identificatienummer van het Rijksregister : . . . . . | Numéro d'identification au Registre National : . . . . . |
| Geboortedatum : . . . . . | Date de naissance : . . . . . |
| Geslacht : . . . . . | Sexe : . . . . . |
| Verzekeringsinstelling : . . . . . | Mutualité : . . . . . |
| Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@endoprothesen | |
| Algemene informatie - Type implantatie : | Information générale - Type d'implantation |
| Datum van ingreep : | Date de l'intervention |
| Eerste verantwoordelijke specialist | Premier spécialiste responsable |
| Tweede verantwoordelijke specialist | Deuxième spécialiste responsable |
| Derde verantwoordelijke specialist | Troisième spécialiste responsable |
| Indicaties en pre-operatieve gegevens: | Indication et données pré-opératives: |
| o Type aneurysma : | o Type d'anévrismes : |
| o Infrarenaal abdominaal aorta aneurysma | o Anévrisme aortique abdominal infrarénal |
| o Iliacaal aneurysma | o Anévrisme iliacal |
| o Thoracaal aneurysma | o Anévrisme thoracique |
| o Endoleak type I of endotension na vasculair herstel | o Endoleak de type I ou endotension après un rétablissement |
| endovasculair | |
| o Ingreep van het hybride type | o Intervention de type hybride |
| o Implantatie van gefenestreerde en/of vertakte endoprothesen (bij | o Implantation d'endoprothèses fenêtrées et/ou multibranches |
| thoracaal, pararenaal of juxtarenaal aneurysma) | (anévrisme throacique, pararénal of juxtarénal) |
| o Afmetingen van het aneurysma | o Dimensions de l'anévrisme |
| o Diameter van het aneurysma : | o Diamètre de l'anévrisme: |
| o Anatomische criteria aneurysma | o Critères anatomiques de l'anévrisme |
| Operatieve gegevens | Données opératoires |
| o Medische verstrekking | o Prestation médicale |
| o Materiaalverstrekking | o Prestation matériel implanté |
| o Gebruikte implantaten : | o Implants utilisés : |
| o Combinatie van gebruikte implantaten | o Combinaison des implants utilisés |
| o Type implantaat + naam bedrijf en naam implantaat(implantaten) | o Type d'implants + nom de l'entreprise et nom de l'(des) implant(s) |
| Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 18 december 2017. | Vu pour être annexé au Règlement du 18 décembre 2017. |
| De Leidend Ambtenaar, | Le Fonctionnaire Dirigeant, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| De Voorzitter, | Le Président, |
| J. VERSTRAETEN | J. VERSTRAETEN |