18 DECEMBRE 2017. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables

Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ;

Vu l'annexe I de l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs;

Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 18 décembre 2017, Arrête :

Article 1er.A l'annexe VIII du règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le formulaire G-Form-I-02 concernant la demande d'un remboursement, auquel il est fait référence au chapitre « G. Chirurgie vasculaire » de la liste, est modifié par le formulaire qui suit en annexe 1 de ce règlement.

Art. 2.Le présent règlement entre en vigueur le 1er février 2018.

Bruxelles, le 18 décembre 2017.

Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, J. VERSTRAETEN

Annexe 1 au Règlement du 18 décembre 2017 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE G-Form-I-02 Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût des prestations relatives aux endoprothèses (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) Ce document ne doit pas être envoyé au médecin-conseil mais le code d'enregistrement doit être mentionné dans l'enregistrement de type 50 zone 57-58-59 de la facturation électronique.

Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste Nom de l'établissement hospitalier : . . . . .

N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ _ Nom et prénom du médecin spécialiste : . . . . .

N° INAMI du médecin spécialiste : . . . . .

Adresse Email : . . . . .

Téléphone (secrétariat du service) : . . . . .

Identification du bénéficiaire Nom : . . . . .

Prénom : . . . . .

Numéro d'identification au Registre National : . . . . .

Date de naissance : . . . . .

Sexe : . . . . .

Mutualité : . . . . .

Information générale - Type d'implantation Date de l'intervention Premier spécialiste responsable Deuxième spécialiste responsable Troisième spécialiste responsable Indication et données pré-opératives: o Type d'anévrismes : o Anévrisme aortique abdominal infrarénal o Anévrisme iliacal o Anévrisme thoracique o Endoleak de type I ou endotension après un rétablissement endovasculair o Intervention de type hybride o Implantation d'endoprothèses fenêtrées et/ou multibranches (anévrisme throacique, pararénal of juxtarénal) o Dimensions de l'anévrisme o Diamètre de l'anévrisme: o Critères anatomiques de l'anévrisme Données opératoires o Prestation médicale o Prestation matériel implanté o Implants utilisés : o Combinaison des implants utilisés o Type d'implants + nom de l'entreprise et nom de l'(des) implant(s) Vu pour être annexé au Règlement du 18 décembre 2017.

Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, J. VERSTRAETEN