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| Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables | Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen |
|---|---|
| SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE | FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID |
| 18 DECEMBRE 2017. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 | 18 DECEMBER 2017. - Verordening tot wijziging van de verordening van |
| fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et | 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor |
| indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ; | geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli |
| 1994, artikel 22, 11° ; | |
| Vu l'annexe I de l'arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, | Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot |
| délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance | vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de |
| obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et | tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige |
| verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve | |
| des dispositifs médicaux invasifs; | medische hulpmiddelen |
| Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 18 décembre 2017, | Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 18 december 2017, |
| Arrête : | Besluit : |
Article 1er.A l'annexe VIII du règlement du 16 juin 2014 fixant les |
Artikel 1.In de bijlage VIII van de verordening van 16 juni 2014 tot |
| formulaires relatifs aux procédures de demande en matière | vastlegging van de formulieren met betrekking tot de |
| d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités | aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte |
| dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le | verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten |
| van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier | |
| formulaire G-Form-I-02 concernant la demande d'un remboursement, | G-Form-I-02 met betrekking tot de aanvraag voor een tegemoetkoming, |
| auquel il est fait référence au chapitre « G. Chirurgie vasculaire » | waarnaar wordt verwezen in hoofdstuk "G. Bloedvatenheelkunde" van de |
| de la liste, est modifié par le formulaire qui suit en annexe 1 de ce | lijst, gewijzigd door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze |
| règlement. | verordening. |
Art. 2.Le présent règlement entre en vigueur le 1er février 2018. |
Art. 2.Deze verordening treedt in werking op 1 februari 2018. |
| Bruxelles, le 18 décembre 2017. | Brussel, 18 december 2017. |
| Le Fonctionnaire Dirigeant, | De Leidend Ambtenaar, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| Le Président, | De Voorzitter, |
| J. VERSTRAETEN | J. VERSTRAETEN |
| Annexe 1 au Règlement du 18 décembre 2017 modifiant le Règlement du 16 | Bijlage 1 bij de Verordening van 18 december 2017 tot wijziging van de |
| juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en | Verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met |
| matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et | betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de |
| verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in | |
| indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux | de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, |
| invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des | opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten |
| dispositifs médicaux invasifs remboursables | en invasieve medische hulpmiddelen |
| FORMULAIRE G-Form-I-02 | FORMULIER G-Form-I-02 |
| Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans | Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte |
| le coût des prestations relatives aux endoprothèses | verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de |
| (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) | endoprothesen (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) |
| Ce document ne doit pas être envoyé au médecin-conseil mais le code | Dit document moet niet verstuurd worden naar de adviserend geneesheer |
| d'enregistrement doit être mentionné dans l'enregistrement de type 50 | maar de registratiecode moet vermeld worden in recordtype 50 zone |
| zone 57-58-59 de la facturation électronique. | 57-58-59 van de elektronische facturatie. |
| Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste | Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist |
| Nom de l'établissement hospitalier : . . . . . | Naam van de verplegingsinrichting : . . . . . |
| N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ | Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ |
| _ Nom et prénom du médecin spécialiste : . . . . . | Naam en voornaam van de arts-specialist : . . . . . |
| N° INAMI du médecin spécialiste : . . . . . | RIZIV nr. van de arts-specialist : . . . . . |
| Adresse Email : . . . . . | Email-adres : . . . . . |
| Téléphone (secrétariat du service) : . . . . . | Telefoon (secretariaat dienst) : . . . . . |
| Identification du bénéficiaire | Identificatie van de rechthebbende |
| Nom : . . . . . | Naam : . . . . . |
| Prénom : . . . . . | Voornaam : . . . . . |
| Numéro d'identification au Registre National : . . . . . | Identificatienummer van het Rijksregister : . . . . . |
| Date de naissance : . . . . . | Geboortedatum : . . . . . |
| Sexe : . . . . . | Geslacht : . . . . . |
| Mutualité : . . . . . | Verzekeringsinstelling : . . . . . |
| Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@endoprothesen | |
| Information générale - Type d'implantation | Algemene informatie - Type implantatie : |
| Date de l'intervention | Datum van ingreep : |
| Premier spécialiste responsable | Eerste verantwoordelijke specialist |
| Deuxième spécialiste responsable | Tweede verantwoordelijke specialist |
| Troisième spécialiste responsable | Derde verantwoordelijke specialist |
| Indication et données pré-opératives: | Indicaties en pre-operatieve gegevens: |
| o Type d'anévrismes : | o Type aneurysma : |
| o Anévrisme aortique abdominal infrarénal | o Infrarenaal abdominaal aorta aneurysma |
| o Anévrisme iliacal | o Iliacaal aneurysma |
| o Anévrisme thoracique | o Thoracaal aneurysma |
| o Endoleak de type I ou endotension après un rétablissement | o Endoleak type I of endotension na vasculair herstel |
| endovasculair | |
| o Intervention de type hybride | o Ingreep van het hybride type |
| o Implantation d'endoprothèses fenêtrées et/ou multibranches | o Implantatie van gefenestreerde en/of vertakte endoprothesen (bij |
| (anévrisme throacique, pararénal of juxtarénal) | thoracaal, pararenaal of juxtarenaal aneurysma) |
| o Dimensions de l'anévrisme | o Afmetingen van het aneurysma |
| o Diamètre de l'anévrisme: | o Diameter van het aneurysma : |
| o Critères anatomiques de l'anévrisme | o Anatomische criteria aneurysma |
| Données opératoires | Operatieve gegevens |
| o Prestation médicale | o Medische verstrekking |
| o Prestation matériel implanté | o Materiaalverstrekking |
| o Implants utilisés : | o Gebruikte implantaten : |
| o Combinaison des implants utilisés | o Combinatie van gebruikte implantaten |
| o Type d'implants + nom de l'entreprise et nom de l'(des) implant(s) | o Type implantaat + naam bedrijf en naam implantaat(implantaten) |
| Vu pour être annexé au Règlement du 18 décembre 2017. | Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 18 december 2017. |
| Le Fonctionnaire Dirigeant, | De Leidend Ambtenaar, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| Le Président, | De Voorzitter, |
| J. VERSTRAETEN | J. VERSTRAETEN |