7 SEPTEMBER 2015. - Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen

Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, artikel 22, 11° ;

Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014Relevante gevonden documenten type koninklijk besluit prom. 25/06/2014 pub. 01/07/2014 numac 2014022305 bron federale overheidsdienst sociale zekerheid Koninklijk besluit tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen sluiten tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 7 september 2015, Besluit :

Artikel 1.In de bijlage I van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier F-Form-I-01 met betrekking tot de aanvraagprocedure, waarnaar wordt verwezen in hoofdstuk "F. Heelkunde op de thorax en cardiologie" van de lijst, vervangen door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze verordening.

Art. 2.Deze verordening treedt in werking op 1 oktober 2015.

Brussel, 7 september 2015.

De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL

Bijlage I bij Verordening van 7 september 2015 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER F-Form-I-01 Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren, hun elektroden en implanteerbaar toebehoren in geval van een voortijdige vervanging.

Informatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren, hun elektroden en implanteerbaar toebehoren. (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) -> Binnen de 90 kalenderdagen na de implantatie te versturen naar de adviserend geneesheer die de aanvraag doorstuurt naar het College van geneesheren-directeurs Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist Naam van de verplegingsinrichting : ................................. . . . . . ....................................

Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : .................. . . . . . ..............................

RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : ................................................ . . . . . ...............

Email-adres : ................................................... . . . . . ................................................

Telefoon (secretariaat dienst) : ............... . . . . . ............................................................

Identificatie van de rechthebbende Naam : ........................................................................... . . . . . ..............................

Voornaam : ................................................................................. . . . . . ..................

Identificatienummer van het Rijksregister : ... . . . . . .........................................................

Geboortedatum : ......................................................... . . . . . ...................................

Geslacht : .......................................................................................... . . . . . ...........

Verzekeringsinstelling : .................................................................. . . . . . .................

Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@pacemakers Algemene informatie - Type implantatie : Datum van implantatie : Type implantatie : ? Voortijdige vervanging (single/dual/triple/CRT-P) Indicaties (symptoom, ECG, etiologie) Eerste verantwoordelijke specialist Tweede verantwoordelijke specialist Gegevens over de implantatie : Indicatie : ? Symptomatisch totaal atrioventriculair blok ? Sinusknoopziekte en/of voorkamerfibrillatie met arresten langer dan 4 seconden gepaard gaand met syncopes en/of bradycardie lager dan 30 slagen per minuut ? Bindend advies aan E-centrum : ?Gegeven door : Gegevens enkel in geval van CRT-P : ? Cardiopathie (ischemisch/niet-ischemisch) ? NYHA-klasse ? QRS-duur ? LVEF % ? Linkerkamer einddiastolische diameter ? Type geleidingsstoornis ? Asynchronie bewezen d.m.v. echocardiografie Gegevens over toestel en elektrode(s) : Informatie over de vorige implantatie(s) Gegevens over het toestel ? Toestel (bedrijf, model, identificatiecode, serienummer, stimulatiemodus) Gegevens over elektrode(s) ? Bedrijf, model, serienummer ? transveneuze/ epicardiale ? rechter atriaal / linker atriaal / rechter ventriculair / linker ventriculair ? aantal/type elektrode Informatie over vorige implantatie(s) : ? Datum vorige implantatie Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 7 september 2015 De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, G. PERL