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| Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen | Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables |
|---|---|
| FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID | SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE |
| 7 SEPTEMBER 2015. - Verordening tot wijziging van de verordening van | 7 SEPTEMBRE 2015. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 |
| 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor | fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et |
| geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli | indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ; |
| 1994, artikel 22, 11° ; | |
| Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot | Vu l'annexe I de l'Arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, |
| vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de | délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance |
| tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige | obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et |
| verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve | |
| medische hulpmiddelen | des dispositifs médicaux invasifs |
| Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 7 september 2015, | Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 7 septembre 2015, |
| Besluit : | Arrête : |
Artikel 1.In de bijlage I van de verordening van 16 juni 2014 tot |
Article 1er.A l'annexe I du règlement du 16 juin 2014 fixant les |
| vastlegging van de formulieren met betrekking tot de | formulaires relatifs aux procédures de demande en matière |
| aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte | d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités |
| verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten | dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le |
| van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier | formulaire F-Form-I-01 concernant la procédure de demande, auquel il |
| F-Form-I-01 met betrekking tot de aanvraagprocedure, waarnaar wordt | est fait référence au chapitre « F. Chirurgie Thoracique et |
| verwezen in hoofdstuk "F. Heelkunde op de thorax en cardiologie" van | cardiologique » de la liste, est remplacé par le formulaire qui suit |
| de lijst, vervangen door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze | en annexe 1 de ce règlement. |
| verordening. Art. 2.Deze verordening treedt in werking op 1 oktober 2015. |
Art. 2.Le présent règlement entre en vigueur le 1er octobre 2015. |
| Brussel, 7 september 2015. | Bruxelles, le 7 septembre 2015. |
| De Leidend Ambtenaar, | Le Fonctionnaire Dirigeant, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| De Voorzitter, | Le Président, |
| G. PERL | G. PERL |
| Bijlage I bij Verordening van 7 september 2015 tot wijziging van de | Annexe I au Règlement du 7 septembre 2015 modifiant le Règlement du 16 |
| Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met | juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en |
| betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de | matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et |
| verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in | |
| de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, | indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux |
| opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten | invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des |
| en invasieve medische hulpmiddelen | dispositifs médicaux invasifs remboursables |
| FORMULIER F-Form-I-01 | FORMULAIRE F-Form-I-01 |
| Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte | Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans |
| verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de | le coût des prestations relatives aux stimulateurs cardiaques |
| implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren, | implantables et aux stimulateurs de resynchronisation cardiaques, |
| hun elektroden en implanteerbaar toebehoren in geval van een | leurs électrodes et accessoires implantables dans le cas d'un |
| voortijdige vervanging. | renouvellement prématuré. |
| Informatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte | Information pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire |
| verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de | dans le coût des prestations relatives aux stimulateurs cardiaques |
| implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren, | implantables et aux stimulateurs de resynchronisation cardiaques, |
| hun elektroden en implanteerbaar toebehoren. | leurs électrodes et accessoires implantables. |
| (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) | (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) |
| -> Binnen de 90 kalenderdagen na de implantatie te versturen naar de | ->A envoyer dans les 90 jours calendriers après l'implantation au |
| adviserend geneesheer die de aanvraag doorstuurt naar het College van | Médecin-conseil qui envoie la demande au Collège des médecins |
| geneesheren-directeurs | directeurs |
| Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist | Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste |
| Naam van de verplegingsinrichting : ................................. | Nom de l'établissement hospitalier : |
| . . . . . .................................... | .................................... . . . . . ..................... |
| Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ | N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ |
| Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : .................. . . | _ |
| . . . .............................. | Nom et prénom du médecin spécialiste : ............ . . . . . |
| ....................................... | |
| RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : | N° INAMI du médecin spécialiste : |
| ................................................ . . . . . | ................................................ . . . . . |
| ............ | |
| ............... | Adresse E-mail : |
| ................................................................................. | |
| Email-adres : ................................................... . . | . . . . . ... Téléphone (secrétariat du service) : |
| . . . ................................................ | ........................................ . . . . . .................. |
| Identification du bénéficiaire | |
| Telefoon (secretariaat dienst) : ............... . . . . . | Nom : ........................................................ . . . . |
| ............................................................ | |
| Identificatie van de rechthebbende | |
| Naam : ........................................................................... | |
| . . . . . .............................. | . .......................................... |
| Voornaam : | Prénom : |
| ................................................................................. | .................................................................... . |
| . . . . . .................. | . . . . ........................... |
| Numéro d'identification au Registre National : | |
| Identificatienummer van het Rijksregister : ... . . . . . | ....................................... . . . . . ........ |
| ......................................................... | |
| Geboortedatum : | Date de naissance : |
| ......................................................... . . . . . ................................... | ........................................................................ . . . . . ......... |
| Geslacht : | Sexe : |
| .......................................................................................... | ............................................................................................. |
| . . . . . ........... | . . . . . ...... |
| Verzekeringsinstelling : | Organisme assureur : |
| .................................................................. . . | ............................................................ . . . . . |
| . . . ................. | ...... |
| Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@pacemakers | Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@pacemakers |
| Algemene informatie - Type implantatie : | Information générale - Type d'implantation : |
| Datum van implantatie : | Date de l'implantation : |
| Type implantatie : | Type d'implantation : |
| ? Voortijdige vervanging (single/dual/triple/CRT-P) | ? Remplacement anticipé (single/dual/triple/CRT-P) |
| Indicaties (symptoom, ECG, etiologie) | Indications (symptôme, ECG, étiologie) |
| Eerste verantwoordelijke specialist | Premier spécialiste responsable |
| Tweede verantwoordelijke specialist | Deuxième spécialiste responsable |
| Gegevens over de implantatie : | Données sur l'implantation |
| Indicatie : | Indication : |
| ? Symptomatisch totaal atrioventriculair blok | ? Bloc atrio-ventriculaire total symptomatique |
| ? Sinusknoopziekte en/of voorkamerfibrillatie met arresten langer dan | ? Affection du noeud sinusal et/ou fibrillation auriculaire avec |
| 4 seconden gepaard gaand met syncopes en/of bradycardie lager dan 30 | arrêts de plus de 4 secondes accompagnées de syncopes et/ou |
| slagen per minuut | bradycardie inférieur à 30 battements par minute |
| ? Bindend advies aan E-centrum : | ? Avis contraignant au centre E : |
| ?Gegeven door : | ?Donné par : |
| Gegevens enkel in geval van CRT-P : | Données uniquement en cas de CRT-P : |
| ? Cardiopathie (ischemisch/niet-ischemisch) | ? Cardiopathie (ischémique/non-ischémique) |
| ? NYHA-klasse | ? Classe NYHA : |
| ? QRS-duur | ? Durée QRS |
| ? LVEF % | ? LVEF % |
| ? Linkerkamer einddiastolische diameter | ? Diamètre ventricule gauche télédiastolique |
| ? Type geleidingsstoornis | ? Trouble de la conduction |
| ? Asynchronie bewezen d.m.v. echocardiografie | ? Présence d'un asynchronisme au moyen d'une échocardiographie |
| Gegevens over toestel en elektrode(s) : | Données sur le boîtier et les électrodes : |
| Informatie over de vorige implantatie(s) | Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s) |
| Gegevens over het toestel | Données relatives au boîtier |
| ? Toestel (bedrijf, model, identificatiecode, serienummer, | ? Boîtier (Entreprise, modèle, code d'identification, numéro de série, |
| stimulatiemodus) | mode de stimulation) |
| Gegevens over elektrode(s) | Données relatives aux électrode(s) |
| ? Bedrijf, model, serienummer | ? Entreprise, modèle, numéro de série |
| ? transveneuze/ epicardiale | ? transveneuse/ épicardiaque |
| ? rechter atriaal / linker atriaal / rechter ventriculair / linker | ? auriculaire droite / auriculaire gauche / ventriculaire droite / |
| ventriculair | ventriculaire gauche |
| ? aantal/type elektrode | ? nombre / type d'électrode |
| Informatie over vorige implantatie(s) : | Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s) : |
| ? Datum vorige implantatie | ? Date de l'implantation précédente |
| Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 7 september 2015 | Vu pour être annexé au Règlement du 7 septembre 2015. |
| De Leidend Ambtenaar, | Le Fonctionnaire Dirigeant, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| De Voorzitter, | Le Président, |
| G. PERL | G. PERL |