7 SEPTEMBRE 2015. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables

Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ;

Vu l'annexe I de l'Arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 7 septembre 2015, Arrête :

Article 1er.A l'annexe I du règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le formulaire F-Form-I-01 concernant la procédure de demande, auquel il est fait référence au chapitre « F. Chirurgie Thoracique et cardiologique » de la liste, est remplacé par le formulaire qui suit en annexe 1 de ce règlement.

Art. 2.Le présent règlement entre en vigueur le 1er octobre 2015.

Bruxelles, le 7 septembre 2015.

Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL

Annexe I au Règlement du 7 septembre 2015 modifiant le Règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables FORMULAIRE F-Form-I-01 Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût des prestations relatives aux stimulateurs cardiaques implantables et aux stimulateurs de resynchronisation cardiaques, leurs électrodes et accessoires implantables dans le cas d'un renouvellement prématuré.

Information pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans le coût des prestations relatives aux stimulateurs cardiaques implantables et aux stimulateurs de resynchronisation cardiaques, leurs électrodes et accessoires implantables. (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) ->A envoyer dans les 90 jours calendriers après l'implantation au Médecin-conseil qui envoie la demande au Collège des médecins directeurs Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste Nom de l'établissement hospitalier : .................................... . . . . . .....................

N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ _ Nom et prénom du médecin spécialiste : ............ . . . . . .......................................

N° INAMI du médecin spécialiste : ................................................ . . . . . ............

Adresse E-mail : ................................................................................. . . . . . ...

Téléphone (secrétariat du service) : ........................................ . . . . . ..................

Identification du bénéficiaire Nom : ........................................................ . . . . . ..........................................

Prénom : .................................................................... . . . . . ...........................

Numéro d'identification au Registre National : ....................................... . . . . . ........

Date de naissance : ........................................................................ . . . . . .........

Sexe : ............................................................................................. . . . . . ......

Organisme assureur : ............................................................ . . . . . ......

Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@pacemakers Information générale - Type d'implantation : Date de l'implantation : Type d'implantation : ? Remplacement anticipé (single/dual/triple/CRT-P) Indications (symptôme, ECG, étiologie) Premier spécialiste responsable Deuxième spécialiste responsable Données sur l'implantation Indication : ? Bloc atrio-ventriculaire total symptomatique ? Affection du noeud sinusal et/ou fibrillation auriculaire avec arrêts de plus de 4 secondes accompagnées de syncopes et/ou bradycardie inférieur à 30 battements par minute ? Avis contraignant au centre E : ?Donné par : Données uniquement en cas de CRT-P : ? Cardiopathie (ischémique/non-ischémique) ? Classe NYHA : ? Durée QRS ? LVEF % ? Diamètre ventricule gauche télédiastolique ? Trouble de la conduction ? Présence d'un asynchronisme au moyen d'une échocardiographie Données sur le boîtier et les électrodes : Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s) Données relatives au boîtier ? Boîtier (Entreprise, modèle, code d'identification, numéro de série, mode de stimulation) Données relatives aux électrode(s) ? Entreprise, modèle, numéro de série ? transveneuse/ épicardiaque ? auriculaire droite / auriculaire gauche / ventriculaire droite / ventriculaire gauche ? nombre / type d'électrode Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s) : ? Date de l'implantation précédente Vu pour être annexé au Règlement du 7 septembre 2015.

Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, G. PERL