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| Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables | Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen |
|---|---|
| SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE | FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID |
| 7 SEPTEMBRE 2015. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 | 7 SEPTEMBER 2015. - Verordening tot wijziging van de verordening van |
| fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et | 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor |
| indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ; | geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli |
| 1994, artikel 22, 11° ; | |
| Vu l'annexe I de l'Arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, | Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot |
| délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance | vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de |
| obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et | tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige |
| verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve | |
| des dispositifs médicaux invasifs | medische hulpmiddelen |
| Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 7 septembre 2015, | Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 7 september 2015, |
| Arrête : | Besluit : |
Article 1er.A l'annexe I du règlement du 16 juin 2014 fixant les |
Artikel 1.In de bijlage I van de verordening van 16 juni 2014 tot |
| formulaires relatifs aux procédures de demande en matière | vastlegging van de formulieren met betrekking tot de |
| d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités | aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte |
| dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le | verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten |
| formulaire F-Form-I-01 concernant la procédure de demande, auquel il | van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier |
| est fait référence au chapitre « F. Chirurgie Thoracique et | F-Form-I-01 met betrekking tot de aanvraagprocedure, waarnaar wordt |
| cardiologique » de la liste, est remplacé par le formulaire qui suit | verwezen in hoofdstuk "F. Heelkunde op de thorax en cardiologie" van |
| en annexe 1 de ce règlement. | de lijst, vervangen door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze |
Art. 2.Le présent règlement entre en vigueur le 1er octobre 2015. |
verordening. Art. 2.Deze verordening treedt in werking op 1 oktober 2015. |
| Bruxelles, le 7 septembre 2015. | Brussel, 7 september 2015. |
| Le Fonctionnaire Dirigeant, | De Leidend Ambtenaar, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| Le Président, | De Voorzitter, |
| G. PERL | G. PERL |
| Annexe I au Règlement du 7 septembre 2015 modifiant le Règlement du 16 | Bijlage I bij Verordening van 7 september 2015 tot wijziging van de |
| juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en | Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met |
| matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et | betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de |
| verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in | |
| indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux | de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, |
| invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des | opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten |
| dispositifs médicaux invasifs remboursables | en invasieve medische hulpmiddelen |
| FORMULAIRE F-Form-I-01 | FORMULIER F-Form-I-01 |
| Demande pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire dans | Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte |
| le coût des prestations relatives aux stimulateurs cardiaques | verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de |
| implantables et aux stimulateurs de resynchronisation cardiaques, | implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren, |
| leurs électrodes et accessoires implantables dans le cas d'un | hun elektroden en implanteerbaar toebehoren in geval van een |
| renouvellement prématuré. | voortijdige vervanging. |
| Information pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire | Informatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte |
| dans le coût des prestations relatives aux stimulateurs cardiaques | verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de |
| implantables et aux stimulateurs de resynchronisation cardiaques, | implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren, |
| leurs électrodes et accessoires implantables. | hun elektroden en implanteerbaar toebehoren. |
| (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) | (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) |
| ->A envoyer dans les 90 jours calendriers après l'implantation au | -> Binnen de 90 kalenderdagen na de implantatie te versturen naar de |
| Médecin-conseil qui envoie la demande au Collège des médecins | adviserend geneesheer die de aanvraag doorstuurt naar het College van |
| directeurs | geneesheren-directeurs |
| Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste | Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist |
| Nom de l'établissement hospitalier : | Naam van de verplegingsinrichting : ................................. |
| .................................... . . . . . ..................... | . . . . . .................................... |
| N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ | Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ |
| _ | Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : .................. . . |
| Nom et prénom du médecin spécialiste : ............ . . . . . | . . . .............................. |
| ....................................... | |
| N° INAMI du médecin spécialiste : | RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : |
| ................................................ . . . . . | ................................................ . . . . . |
| ............ | |
| Adresse E-mail : | ............... |
| ................................................................................. | |
| . . . . . ... Téléphone (secrétariat du service) : | Email-adres : ................................................... . . |
| ........................................ . . . . . .................. | . . . ................................................ |
| Identification du bénéficiaire | |
| Nom : ........................................................ . . . . | Telefoon (secretariaat dienst) : ............... . . . . . |
| ............................................................ | |
| Identificatie van de rechthebbende | |
| Naam : ........................................................................... | |
| . .......................................... | . . . . . .............................. |
| Prénom : | Voornaam : |
| .................................................................... . | ................................................................................. |
| . . . . ........................... | . . . . . .................. |
| Numéro d'identification au Registre National : | |
| ....................................... . . . . . ........ | Identificatienummer van het Rijksregister : ... . . . . . |
| ......................................................... | |
| Date de naissance : | Geboortedatum : |
| ........................................................................ . . . . . ......... | ......................................................... . . . . . ................................... |
| Sexe : | Geslacht : |
| ............................................................................................. | .......................................................................................... |
| . . . . . ...... | . . . . . ........... |
| Organisme assureur : | Verzekeringsinstelling : |
| ............................................................ . . . . . | .................................................................. . . |
| ...... | . . . ................. |
| Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@pacemakers | Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@pacemakers |
| Information générale - Type d'implantation : | Algemene informatie - Type implantatie : |
| Date de l'implantation : | Datum van implantatie : |
| Type d'implantation : | Type implantatie : |
| ? Remplacement anticipé (single/dual/triple/CRT-P) | ? Voortijdige vervanging (single/dual/triple/CRT-P) |
| Indications (symptôme, ECG, étiologie) | Indicaties (symptoom, ECG, etiologie) |
| Premier spécialiste responsable | Eerste verantwoordelijke specialist |
| Deuxième spécialiste responsable | Tweede verantwoordelijke specialist |
| Données sur l'implantation | Gegevens over de implantatie : |
| Indication : | Indicatie : |
| ? Bloc atrio-ventriculaire total symptomatique | ? Symptomatisch totaal atrioventriculair blok |
| ? Affection du noeud sinusal et/ou fibrillation auriculaire avec | ? Sinusknoopziekte en/of voorkamerfibrillatie met arresten langer dan |
| arrêts de plus de 4 secondes accompagnées de syncopes et/ou | 4 seconden gepaard gaand met syncopes en/of bradycardie lager dan 30 |
| bradycardie inférieur à 30 battements par minute | slagen per minuut |
| ? Avis contraignant au centre E : | ? Bindend advies aan E-centrum : |
| ?Donné par : | ?Gegeven door : |
| Données uniquement en cas de CRT-P : | Gegevens enkel in geval van CRT-P : |
| ? Cardiopathie (ischémique/non-ischémique) | ? Cardiopathie (ischemisch/niet-ischemisch) |
| ? Classe NYHA : | ? NYHA-klasse |
| ? Durée QRS | ? QRS-duur |
| ? LVEF % | ? LVEF % |
| ? Diamètre ventricule gauche télédiastolique | ? Linkerkamer einddiastolische diameter |
| ? Trouble de la conduction | ? Type geleidingsstoornis |
| ? Présence d'un asynchronisme au moyen d'une échocardiographie | ? Asynchronie bewezen d.m.v. echocardiografie |
| Données sur le boîtier et les électrodes : | Gegevens over toestel en elektrode(s) : |
| Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s) | Informatie over de vorige implantatie(s) |
| Données relatives au boîtier | Gegevens over het toestel |
| ? Boîtier (Entreprise, modèle, code d'identification, numéro de série, | ? Toestel (bedrijf, model, identificatiecode, serienummer, |
| mode de stimulation) | stimulatiemodus) |
| Données relatives aux électrode(s) | Gegevens over elektrode(s) |
| ? Entreprise, modèle, numéro de série | ? Bedrijf, model, serienummer |
| ? transveneuse/ épicardiaque | ? transveneuze/ epicardiale |
| ? auriculaire droite / auriculaire gauche / ventriculaire droite / | ? rechter atriaal / linker atriaal / rechter ventriculair / linker |
| ventriculaire gauche | ventriculair |
| ? nombre / type d'électrode | ? aantal/type elektrode |
| Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s) : | Informatie over vorige implantatie(s) : |
| ? Date de l'implantation précédente | ? Datum vorige implantatie |
| Vu pour être annexé au Règlement du 7 septembre 2015. | Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 7 september 2015 |
| Le Fonctionnaire Dirigeant, | De Leidend Ambtenaar, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| Le Président, | De Voorzitter, |
| G. PERL | G. PERL |