Etaamb.openjustice.be
Meertalige weergave van Overeenkomst van 07/09/2015
← Terug naar "Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen "
Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID
7 SEPTEMBER 2015. - Verordening tot wijziging van de verordening van 7 SEPTEMBER 2015. - Verordening tot wijziging van de verordening van
16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de
aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten
van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de
lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve
medische hulpmiddelen medische hulpmiddelen
Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het
Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering,
Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
1994, artikel 22, 11° ; 1994, artikel 22, 11° ;
Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot
vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de
tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve
medische hulpmiddelen medische hulpmiddelen
Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 7 september Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 7 september
2015, 2015,
Besluit : Besluit :

Artikel 1.In de bijlage I van de verordening van 16 juni 2014 tot

Artikel 1.In de bijlage I van de verordening van 16 juni 2014 tot
vastlegging van de formulieren met betrekking tot de vastlegging van de formulieren met betrekking tot de
aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten
van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier
F-Form-I-01 met betrekking tot de aanvraagprocedure, waarnaar wordt F-Form-I-01 met betrekking tot de aanvraagprocedure, waarnaar wordt
verwezen in hoofdstuk "F. Heelkunde op de thorax en cardiologie" van verwezen in hoofdstuk "F. Heelkunde op de thorax en cardiologie" van
de lijst, vervangen door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze de lijst, vervangen door het formulier dat gaat als bijlage 1 bij deze
verordening. verordening.

Art. 2.Deze verordening treedt in werking op 1 oktober 2015.

Art. 2.Deze verordening treedt in werking op 1 oktober 2015.
Brussel, 7 september 2015. Brussel, 7 september 2015.
De Leidend Ambtenaar, De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, De Voorzitter,
G. PERL G. PERL
Bijlage I bij Verordening van 7 september 2015 tot wijziging van de Bijlage I bij Verordening van 7 september 2015 tot wijziging van de
Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met
betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in
de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen,
opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten
en invasieve medische hulpmiddelen en invasieve medische hulpmiddelen
FORMULIER F-Form-I-01 FORMULIER F-Form-I-01
Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte Aanvraag voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de
implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren, implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren,
hun elektroden en implanteerbaar toebehoren in geval van een hun elektroden en implanteerbaar toebehoren in geval van een
voortijdige vervanging. voortijdige vervanging.
Informatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte Informatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte
verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de
implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren, implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren,
hun elektroden en implanteerbaar toebehoren. hun elektroden en implanteerbaar toebehoren.
(Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters)
-> Binnen de 90 kalenderdagen na de implantatie te versturen naar de -> Binnen de 90 kalenderdagen na de implantatie te versturen naar de
adviserend geneesheer die de aanvraag doorstuurt naar het College van adviserend geneesheer die de aanvraag doorstuurt naar het College van
geneesheren-directeurs geneesheren-directeurs
Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist
Naam van de verplegingsinrichting : ................................. Naam van de verplegingsinrichting : .................................
. . . . . .................................... . . . . . ....................................
Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _
Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : .................. . . Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : .................. . .
. . . .............................. . . . ..............................
RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : RIZIV nr. van de geneesheer-specialist :
................................................ . . . . . ................................................ . . . . .
............... ...............
Email-adres : ................................................... . . Email-adres : ................................................... . .
. . . ................................................ . . . ................................................
Telefoon (secretariaat dienst) : ............... . . . . . Telefoon (secretariaat dienst) : ............... . . . . .
............................................................ ............................................................
Identificatie van de rechthebbende Identificatie van de rechthebbende
Naam : Naam :
........................................................................... ...........................................................................
. . . . . .............................. . . . . . ..............................
Voornaam : Voornaam :
................................................................................. .................................................................................
. . . . . .................. . . . . . ..................
Identificatienummer van het Rijksregister : ... . . . . . Identificatienummer van het Rijksregister : ... . . . . .
......................................................... .........................................................
Geboortedatum : Geboortedatum :
......................................................... . . . . . ......................................................... . . . . .
................................... ...................................
Geslacht : Geslacht :
.......................................................................................... ..........................................................................................
. . . . . ........... . . . . . ...........
Verzekeringsinstelling : Verzekeringsinstelling :
.................................................................. . . .................................................................. . .
. . . ................. . . . .................
Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@pacemakers Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@pacemakers
Algemene informatie - Type implantatie : Algemene informatie - Type implantatie :
Datum van implantatie : Datum van implantatie :
Type implantatie : Type implantatie :
? Voortijdige vervanging (single/dual/triple/CRT-P) ? Voortijdige vervanging (single/dual/triple/CRT-P)
Indicaties (symptoom, ECG, etiologie) Indicaties (symptoom, ECG, etiologie)
Eerste verantwoordelijke specialist Eerste verantwoordelijke specialist
Tweede verantwoordelijke specialist Tweede verantwoordelijke specialist
Gegevens over de implantatie : Gegevens over de implantatie :
Indicatie : Indicatie :
? Symptomatisch totaal atrioventriculair blok ? Symptomatisch totaal atrioventriculair blok
? Sinusknoopziekte en/of voorkamerfibrillatie met arresten langer dan ? Sinusknoopziekte en/of voorkamerfibrillatie met arresten langer dan
4 seconden gepaard gaand met syncopes en/of bradycardie lager dan 30 4 seconden gepaard gaand met syncopes en/of bradycardie lager dan 30
slagen per minuut slagen per minuut
? Bindend advies aan E-centrum : ? Bindend advies aan E-centrum :
?Gegeven door : ?Gegeven door :
Gegevens enkel in geval van CRT-P : Gegevens enkel in geval van CRT-P :
? Cardiopathie (ischemisch/niet-ischemisch) ? Cardiopathie (ischemisch/niet-ischemisch)
? NYHA-klasse ? NYHA-klasse
? QRS-duur ? QRS-duur
? LVEF % ? LVEF %
? Linkerkamer einddiastolische diameter ? Linkerkamer einddiastolische diameter
? Type geleidingsstoornis ? Type geleidingsstoornis
? Asynchronie bewezen d.m.v. echocardiografie ? Asynchronie bewezen d.m.v. echocardiografie
Gegevens over toestel en elektrode(s) : Gegevens over toestel en elektrode(s) :
Informatie over de vorige implantatie(s) Informatie over de vorige implantatie(s)
Gegevens over het toestel Gegevens over het toestel
? Toestel (bedrijf, model, identificatiecode, serienummer, ? Toestel (bedrijf, model, identificatiecode, serienummer,
stimulatiemodus) stimulatiemodus)
Gegevens over elektrode(s) Gegevens over elektrode(s)
? Bedrijf, model, serienummer ? Bedrijf, model, serienummer
? transveneuze/ epicardiale ? transveneuze/ epicardiale
? rechter atriaal / linker atriaal / rechter ventriculair / linker ? rechter atriaal / linker atriaal / rechter ventriculair / linker
ventriculair ventriculair
? aantal/type elektrode ? aantal/type elektrode
Informatie over vorige implantatie(s) : Informatie over vorige implantatie(s) :
? Datum vorige implantatie ? Datum vorige implantatie
Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 7 september 2015 Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 7 september 2015
De Leidend Ambtenaar, De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, De Voorzitter,
G. PERL G. PERL
^