13 SEPTEMBER 2017. - Ministerieel besluit met betrekking tot het kennisgevingsformulier inzake de keuze van de auteur van de studie voor de milieueffectbeoordeling van een project

De Minister van Leefmilieu, Gelet op Boek I van het Milieuwetboek, artikel R.72, § 2, Besluit :

Artikel 1.Het verplichte formulier, bedoeld in artikel R. 72, § 2, tweede lid, van Boek I van het Milieuwetboek, om de kennisgeving bedoeld in het eerste lid van hetzelfde paragraaf te verrichten, wordt bij dit besluit gevoegd.

Art. 2.Dit besluit treedt in werking de dag waarop het ondertekend wordt.

Namen, 13 september 2017 C. DI ANTONIO

BIJLAGE Kennisgevingsformulier inzake de keuze van de auteur van de studie voor de milieueffectbeoordeling van een project Adres waaraan dit formulier gericht moet worden :

« Service public de Wallonie (SPW) » (Waalse Overheidsdienst) Direction générale opérationnelle Agriculture, Ressources naturelles et Environnement Direction de la Prévention des Pollutions Avenue Prince de Liège 15 5100 JAMBES België

1. Identificatie van de aanvrager Indien natuurlijke persoon :

Naam en voornaam

Adres

Straat, laan, plaats... (nader te bepalen)

Nummer

Bus

Postcode

Gemeente

Land

Telefoonnr. kantoor

+

Faxnr.

+

E-mail

Indien rechtspersoon :

Benaming van het bedrijf

Handelsnaam

Adres van de maatschappelijke zetel

Straat, laan, plaats... (nader te bepalen)

Nummer

Bus

Postcode

Gemeente

Land

Adres van de maatschappelijke zetel

Straat, laan, plaats... (nader te bepalen)

Nummer

Bus

Postcode

Gemeente

Lannd

Telefoonnr.:

+

Faxnr.

+

E-mail

2. Gegevens van de vestingingsplaats van het project

Adres van de maatschappelijke zetel

Straat, laan, plaats... (nader te bepalen)

Nummer

Bus

Postcode

Gemeente

Algemene Lambert-coördinaten (indien gekend)

X =meter;

Y =meter

3. Bevoegde autoriteit 4.Lijst van de bij het project betrokken kadastrale percelen

Lijst van de bij de aanvraag betrokken kadastrale percelen

Gemeente

Afdeling

Sectie

Nr.

P1

P2

P3

P4

P5

5. Korte beschrijving van het project

6.Nummers van de bij het project betrokken rubrieken van het milieuvergunning

7. Naam van het erkende studiebureau gekozen voor de tenuitvoerlegging van het milieueffectonderzoek

8.Verklaring op erewoord De aanvrager voegt bij dit kennisgevingsformulier een attest op erewoord ondertekend door de gekozen auteur van onderzoeken, waarin bedoelde auteur verklaart dat hij niet deel heeft genomen aan de uitwerking, het opstellen of de motivering van de aanvraag en dat hij geen bevoorrechte betrekking onderhoudt met de aanvrager. 9. Handtekening Ik verklaar op erewoord dat de gegevens opgenomen bij dit kennisgevingsformulier juist zijn. Datum:

Handtekening :

Gezien om te worden gevoegd bij het ministerieel besluit van 13 september 2017 met betrekking tot het kennisgevingsformulier inzake de keuze van de auteur van de studie voor de milieueffectbeoordeling van een project.

Namen, 13 september 2017 De Minister van Leefmilieu, C. DI ANTONIO