16 MEI 2006. - Koninklijk besluit tot uitvoering van artikel 37, § 3, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, met betrekking tot de vaststelling van het aan de ziekenhuizen toegekend forfait voor vergoedbare farmaceutische specialiteiten

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, inzonderheid op artikel 37, § 3, gewijzigd bij de wetten van 22 december 2003 en 27 december 2005, en bij het koninklijk besluit van 21 februari 1997;

Gelet op de wet van 27 december 2005 houdende diverse bepalingen, inzonderheid op artikel 96;

Gelet op het advies van het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging, gegeven op 20 februari 2006;

Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 2 maart 2006;

Gelet op de akkoordbevinding van Onze Minister van begroting van 29 maart 2006;

Gelet op het advies nr. 40.150/1 van de Raad van State, gegeven op 20 april 2006 met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 1°, van de gecoördineerde wetten op de Raad van State;

Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1.Voor de toepassing van dit besluit wordt verstaan onder : 1° « Instituut », het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering;2° « de Technische cel », de technische cel voor de verwerking van de gegevens met betrekking tot de ziekenhuizen, opgericht bij het Instituut en de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, bij artikel 155 van de wet van 29 april 1996 houdende sociale bepalingen;3° « MKG-AZV-gegevens », minimum klinische gegevens en anonieme ziekenhuisverblijven, zoals die door de Technische cel aan elkaar zijn gekoppeld;4° « APR-DRG-classificatie »: classificatie van de patiënten in diagnosegroepen, zoals die zijn bepaald in het handboek « All Patient Refined Diagnosis Related Groups, Definition manual »;de versie van het handboek die gebruikt wordt voor de berekening van de forfaits, is dezelfde versie als die welke gebruikt werd tijdens het referentiejaar; 5° « graad van ernst » : onderverdeling van de APR-DRG's in vier klassen afhankelijk van de ernst van de aandoening, zoals beschreven in het voormelde handboek;6° « casemix van een ziekenhuis », het aantal verblijven per APR-DRG en per graad van ernst die in de loop van het referentiejaar zijn gerealiseerd;7° « het betrokken dienstjaar », jaar waarin de berekende forfaits per opname aan de ziekenhuizen worden betaald en dat loopt van 1 juli van een jaar tot 30 juni van het volgende jaar;8° « vergoedbare farmaceutische specialiteiten », de vergoedbare farmaceutische specialiteiten bedoeld in artikel 95, § 3, a), van het koninklijk besluit van 21 december 2001 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten.

Art. 2.Uiterlijk 6 maanden voor het begin van het betrokken dienstjaar bezorgt de Technische cel de recentste beschikbare MKG-AZV-gegevens aan het Instituut. Het jaar waarop die gegevens betrekking hebben, wordt in het kader van het onderhavige besluit het « referentiejaar » genoemd. Alleen de MKG-AZV-gegevens die betrekking hebben op de acute algemene ziekenhuizen, dat wil zeggen de ziekenhuizen die over een dienst C, D of E beschikken, zoals gedefinieerd in artikel 2 van het koninklijk besluit van 23 oktober 1964 tot vaststelling van de normen die door de ziekenhuizen en hun diensten moeten worden nageleefd, alsook op de verblijven van rechthebbenden die minstens één nacht in het ziekenhuis hebben verbleven, worden in aanmerking genomen.

Het Instituut berekent op basis van die gegevens de nationale gemiddelden per APR-DRG en graad van ernst. Die berekening wordt in verscheidene fasen uitgevoerd : 1° schrapping van de rest- APR-DRG's (950, 951, 952, 955 en 956) en de gegevens betreffende de vergoedbare farmaceutische specialiteiten waarvan de ATC-code voorkomt op de lijst die is opgenomen in bijlage IV bij het koninklijk besluit van 21 december 2001 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten;2° schrapping, op nationaal niveau, van de verblijven die als « outliers » worden beschouwd, per APR-DRG en per graad van ernst; worden als « outliers » beschouwd de verblijven die langer duren dan Q3 + 2 * (Q3-Q1), waar Q1 en Q3 de respectieve waarden zijn van het eerste en het derde kwartiel van de verdeling van de verblijfsduren; 3° hergroepering van de volgende elementen : a) alle graden van ernst als het totale aantal verblijven van een APR-DRG - alle graden van ernst door elkaar - lager is dan 80 verblijven;b) de graden van ernst 1 en 2 als het totale aantal verblijven met een graad van ernst 1 en 2 van een APR-DRG lager is dan 40 verblijven of het aantal verblijven van een van die twee graden van ernst lager is dan 10 verblijven;c) de graden van ernst 3 en 4 als het totale aantal verblijven met een graad van ernst 3 en 4 van een APR-DRG lager is dan 40 verblijven of als het aantal verblijven van een van die graden van ernst lager is dan 10 verblijven;4° berekening van de nationale gemiddelden per APR-DRG en graad van ernst.

Art. 3.Het Instituut berekent op basis van de nationale gemiddelden per APR-DRG en graad van ernst, vastgesteld overeenkomstig artikel 2, de individuele enveloppe van het ziekenhuis. De berekening van die individuele enveloppe wordt in verscheidene fasen uitgevoerd : Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld

Art. 4.Het bedrag van de individuele enveloppe die voortvloeit uit artikel 3, 3°, wordt betaald in de vorm van een forfait per opname.

Tijdens elke opname is het door de verzekering verschuldigde bedrag bijgevolg gelijk aan : Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld Uiterlijk één maand voor het begin van het betrokken dienstjaar deelt de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Instituut aan elk van de verzekeringsinstellingen en de ziekenhuizen de volgende gegevens mee : 1° het bedrag van het forfait per opname;2° het nationale gemiddelde van de APR-DRG's en de graad van ernst;3° het aantal AZV verblijven die in aanmerking genomen zijn;4° de in de aanmerking genomen casemix;5° de in aanmerking genomen correctiefactor. De betwistingen betreffende het aantal AZV verblijven die in aanmerking genomen zijn, betreffende de samenstelling van de casemix die in aanmerking genomen is of betreffende het bedrag van het forfait per opname, kunnen door de ziekenhuizen met een aangetekende brief worden ingediend bij het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging binnen een termijn van dertig dagen vanaf de datum van mededeling van het bedrag van het forfait per opname.

Het Verzekeringscomité doet een uitspraak over de betwisting binnen een termijn van drie maanden vanaf de datum van ontvangst van de aangetekende brief. Tot op de datum van deze beslissing, is het het bedrag van het meegedeelde forfait dat verschuldigd is.

De eventuele wijziging van het forfait per opname dat aan een ziekenhuis is verschuldigd, stelt het bedrag van de forfaits per opname die aan de andere ziekenhuizen zijn verschuldigd, niet opnieuw in vraag.

Art. 5.Artikel 95 van de wet houdende diverse bepalingen en dit besluit treden in werking op de dag van de bekendmaking van dit besluit.

Voor de forfaits per opname die vanaf 1 juli 2006 tot 30 juni 2007 aan de ziekenhuizen worden betaald, is de termijn die in artikel 3, eerste lid, is vastgesteld, niet van toepassing. De Technische cel bezorgt de recentste beschikbare MKG-AZV-gegevens binnen een termijn van 5 werkdagen na de bekendmaking van dit besluit aan het Instituut.

Art. 6.Onze Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Brussel, 16 mei 2006.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, R. DEMOTTE